Marmara Üniversitesi Hastanesi Hipertansiyon ve Ateroskleroz Ünitesi

... konulu sunumlar: "Marmara Üniversitesi Hastanesi Hipertansiyon ve Ateroskleroz Ünitesi"— Sunum transkripti:

1 Marmara Üniversitesi Hastanesi Hipertansiyon ve Ateroskleroz Ünitesi
YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE KALP YETMEZLİĞİ TEDAVİSİ; Türk Toraks Derneği 13. Yılık Kongresi İstanbul Prof. Dr. Ali Serdar Fak Marmara Üniversitesi Hastanesi Hipertansiyon ve Ateroskleroz Ünitesi Mayıs 2010

2 Kalp yetmezliği; Tanım
Tipik semptomlar: Nefes darlığı Yorulma Ayakta şişlik Kalp yetmezlği fizik bulguları: Taşikardi, Takipne, Pulmoner raller Plevral efüzyon, Periferik ödem, Artmış jugüler venöz basınç Hepatomegali İşlevsel veya yapısal kardiyak bozukluk Kardiyomegali 3. kalp sesi Kalte üfürümler Anormal EKO bulguları Yüksek BNP

3 KOAH / KY / BNP

4 Kalp yetersizliği; sınıflama
Yeni gelişmiş İlk atak Hızlı veya yavaş seyir Geçici Tekrarlayıcı / episodik Kronik Stabil, kötüleşen, dekompanse

5 Kalp yetersizliği: zemin / klinik tablo

6 Nedenler / tetikleyiciler
Miyokard perikard kapak Periferik direnç Aritmi-disritmi Hipertansiyon Hipertansif atak Dolaşım yetmezliği Sepsis Tirotoksikoz Anemi Pulmoner emboli Tamponad Kronik hastalık / dekompansasyonu Uyum sorunu Volüm fazlalığı AC hastalıkları İnfeksiyonlar Cerrahi müdahale İlaç toksisitei / etkisi Alkol toksisitesi İskemik kalp hastalığı Valvular kalp hastalığı Miyopatiler Akut aritmi

7 KY; hemodinamik / klinik tablo
Kötüleşen / dekompanse KY: Eski öykü, sistemik / pulmoner konjesyon Düşük KB; kötü prognoz Pulmoner ödem: Ani /ağır solunum distresi, takipne, ortopne, hipoksi Hipertansif KY: Yüksek KB, artmış sempatik tonus, korunmuş LV sistolik fonksiyon, övolemik, sistemik konjesyon yok.

8 KY; hemodinamik / klinik tablo
Kardiyojenik şok: Volüm açığı / disritmi yokken; doku perfüzyonu varlığında KB < 90 mmHg veya ortalama KB > 30 mmHg den fazla düşüş olması, organ perfüzyon bozukluğu bulguları İzole sağ kalp yetersizliği: Pulmoner konjesyon yokluğunda artmış jugüler venöz basınç, düşük LV doluş basınçları Akut koroner sendrom ve KY: AKS da sıklık % 15, aritmiler mevcuttur.

9 Kalp yetmezliği Sistolik disfonksiyon zemininde KY ve hastaneye yatış:
İlk 6 ayda % 50 tekrar yatış 12 ayda; % 25 – 35 mortalite Sık dekompansasyon nedenleri : İlaç / diyet uyumsuzluğu Akut miyokard iskemisi Kontrolsüz KB AF ve diğer aritmiler (-) inotropik ilaç kullanımı İnfeksiyonlar Pulmoner emboli NSAİD kullanımı Alkol, madde bağımlılığı Endokrin bozukluk

10 KY: Tanı / yaklaşım

11 KY; Sistolik / “Diyastolik”
Düşük ejeksiyon fraksiyonlu KY Sistolik kalp yetmezliği Korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği

12 Akut tedavinin ana hatları
Çoğu tedavi önerisi ampirik !

13 “Loop” diüretikleri Endikasyon Dikkat: Hiponatremi, Hipokalemi
Konjesyon ve volüm fazlalığı varsa, klas I 20 – 40 mg IV furosemid İlk 6 saatte < 100 mg İlk 24 saatte < 240 mg Dikkat: Hipotansiyon, Ağır hiponatremi asidoz Hiponatremi, Hipokalemi volüm kaybı Pre-renal azotemi ACE inh + ARB aleyhine Vazodilatör tedaviye öncelik Sağ kalp yetmezliği Akut Pulmoner ödem

14 Tedavi ana hatları Oksijen: Morfin ve analogları:
arteriyal O2 < % 95; (KOAH % 90) Morfin ve analogları: Distres, anksiyete, göğüs ağrısı 2,5 – 5 mg IV Bulantı Hipotansiyon Bradikardi, AV blok Non-invazif ventilasyon: (klas IIa) Akut pulmoner ödem + hipertansiyon Kontrendikasyon: Kardiyojenik şokta ve RV yetersizliğinde dikkat ! Bilinç bozukluğu olanlarda Mekanik ventilasyon gereğinde Ağır KOAH

15 “Loop” diüretikleri Dopamin Dobutamin infüzyonu Renal yetmezlik +
Yüksek doz diüretik ? Diüretik direnci Furosemid IV + Hidroklorotiazid 25 mg Spironolakton 25 – 50 mg Metalazon 2, mg Dopamin Dobutamin infüzyonu Renal yetmezlik Hiponatremi Ultrafiltrasyon Hemodiyaliz

16 Vazodilatörler Akut kalp yetersizlikli tüm semptomatik hastalarda
Hipotansiyon yoksa Aort darlığı Renal perfüzyon Nitrogliserin IV Sprey Ağız mukozasına uyg. Taşiflaksi ! Nitroprussid Nesiridit Kalsiyum antagonistleri klas III

17 ACE inhibitörleri Klas Ia EF < % 40 tüm hastalar Anjiyoödem
Bilateral renal arter stenozu Serum K > 5 mEq/L Serum Cr > 2,5 mg/dl Ağır aort darlığı

18 Beta Bloker tedavisi Klas Ia: EF ≤ % 40
Hafif ağır derece semptomatik hastalar (NYHA II-IV) Stabil hemodinamik durum Övolemik ACE inh / ARB ile birlikte Yavaş titrasyon Dekompanse olan hasta; diüretik dozuyla destek

19 ARB EF ≤ % 40 Hafif-ağır derecede semptomatik ACE inh alamayan Veya
ACE inh ile hala semptomatik Klas I, klinik iyileşme / hastaneye yatış vb Klas IIa, kardiyovasküler sağkalım

20 Aldosteron antagonistleri
EF < % 35 ve ileri semptomatik KY, (NYHA III-IV) Klas Ib Hastaneye yatışta azalma Sağkalım oranında artış Renal fonksiyon Hiperkalemi sıklığında artış

21 Vazpressin antagonistleri
V2 reseptör antagonisti Conivaptan V1a/V2 resetör antagonist Tolvaptan V2 antagonist “EVEREST” JAMA Mar 28;297(12):

22 İnotropik tedavi Düşük sistolik basınç Düşük debi Organ hipoperfüzyonu
Konjesyon Dilate kalp Sistolik disfonksiyon Dobutamin IIa Dopamin IIb Akut hemodinamik etki Olası en kısa süre Yüksek dozda periferik direnç artışı Dopamin + Dobutamin Miyokard iskemisi Aritmi Kısa-uzun dönem mortalite artışı

23 Levosimendan Kalsiyum “sensitizörü” REVIVE II SURVIVE Vazodilatasyon
İnotropik etki Kalp debisi Strok völüm Pulmoner wedge basınç Sistemik direnç REVIVE II EF < % 35 Vazodilatör + diüretik İlk 48 saat Plasebo kontrollü SURVIVE EF < % 30 Dobutamin

24 Levosimendan BNP düzeyi

25 Levosimendan Akut kalp yemezliğinde kontrollü, prospektif az sayıdaki çalışmalar arasında AF riskinde artış Hipotansiyon riskinde artış Beta bloker almakta olan hastalar için iyi bir seçenek Klas IIa (ESC, 2008)

26 Kan basıncına göre tedavi yaklaşımı

27 Vazopressörler “İnotropik ajan + sıvı” ya karşın hipotansiyon varlığında, Sepsis + akut KY Noradrenalin / Adrenalin ??? Noradrenalin; Klas IIb Santral yolla verilmeli

28 İlaç dışı tedavi İntraaortik balon pompası LV “assist device”
Ekstrakorporeal dolaşım

29

30 Korunmuş Ejeksiyon Fraksiyonlu KY
Kanıtlanmış kontrollü ajan ? Kan basıncı kontrolü ve hipertansif atakların önlenmesi Kalsiyum antagonistleri ve diğer antihipertansif ilaçlar Diüretik dikkat ! Ancak belirgin konjesyon varsa kullanılabilir.

31 Kaynaklar Teşekkür ederim. 1. Curr Opin Crit Care 2008:14;340–347.
2. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2008;29, 2388–2442. 3. The European Journal of Heart Failure 2006;8: 105 – 11. 4. JAMA. 2007;297(17): 5. ACC / AHA Guidelines, Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. Circulation 2009;119; Teşekkür ederim. Dr. Ali Serdar Fak