ŞOK BULGULARI OLAN ÇOCUĞA YAKLAŞIM Prof. Dr. Dinçer Yıldızdaş Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı.

... konulu sunumlar: "ŞOK BULGULARI OLAN ÇOCUĞA YAKLAŞIM Prof. Dr. Dinçer Yıldızdaş Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı."— Sunum transkripti:

1 ŞOK BULGULARI OLAN ÇOCUĞA YAKLAŞIM Prof. Dr. Dinçer Yıldızdaş Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı

2 A Lİ ’NİN ŞOK BULGULARINI KİM TEDAVİ EDEBİLECEK?

3 Olgu Ali Dönmez 14 aylık erkek hasta Üç gün önce başlayan kusma ve iki gündür günde 10-15 kez olan ishali olması nedeniyle çocuk acil polikliniğine getirildi

4 Olgu Ateş: 36.5 °C Nabız: 186/dk SS: 52/dk SaO 2 : % 96 TA: 45/22 mmHg Genel durumu kötü, ağrılı uyaranlara yanıt vermiyor Ekstremite soğuk, KDZ:7 sn ve alacalı görüntüsü mevcut Takipneik, taşikardik Hem santral hem de periferal nabazanlar alınmıyor Kan gazı;% 60 oksijen alırken pH: 7.12 pCO 2 : 22 pO 2 : 145 HCO 3 : 10.4 BE: - 22

5 Soru Şok’un tanımını yapabilirmisiniz?

6 Dokuların gereksinimi olan maddelerin ve oksijenin sonucu ortaya çıkan ve doku perfüzyon bozukluğu ile seyreden akut bir durumdur Dokuların gereksinimi olan maddelerin ve oksijenin karşılanamaması sonucu ortaya çıkan ve doku perfüzyon bozukluğu ile seyreden akut bir durumdur Beklenen Yanıt

7 Soru Şok tablosu acil bir müdahale gerektiren bir durum mudur?

8 Beklenen Yanıt EVET

9 Hayati organların metabolik gereksinimlerinin karşılanması için yeterli perfüzyon olmaması Yeterli oksijen ulaşmaması Anerobik metabolizma ve laktik asidoz Kardiovasküler kolaps veya multiorgan yetmezliği ile ölüm Beklenen Yanıt

10 Soru Kaç tip şok vardır?

11 Hipovolemik Hipovolemik Distribütif (septik, nörojenik, anaflaktik vb) Distribütif (septik, nörojenik, anaflaktik vb) Kardiyojenik Kardiyojenik Obstruktif Obstruktif Beklenen Yanıt

12 Hipovolemik şok ÖnyükKontraktilite Ard yük Azalmış Normal, artmış Artmış Tüm dünyada en sık şok nedeni – Gastroenterit – Kanama – Kusma – Yetersiz sıvı alımı – Osmotik diürez (Diabetik ketoasidoz) – Yanık – Üçüncü boşluklara sıvı kaybı

13 Kardiyojenik şok Myokard disfonksiyonu – Konj. kalp hast. – Myokardit – Kardiyomyopati – Aritmi – Sepsis – Ritim bzk. – Entoksikasyon – Travma ÖnyükKontraktilite Ard yük DeğişkenAzalmışArtmış Atım volümü SVR A’A’ C’C’ BA C CO= (MAP-CVP)/SVR MAP∞ SVR x CO

14 Obstrüktif Şok Kardiyak tamponad Tansiyon pnömotoraks Masif pulmoner arter trombozu Duktus bağımlı konj. kalp hast. Kalp debisi belirgin azalmış, sistemik vasküler direnç artmıştır ÖnyükKontraktilite Ard yük AzalmışAzalmışArtmış

15 Distribütif Şok Uygunsuz kan volümü dağılımı (vasodilatasyon, kapiller geçirgenlikte artış, rölatif hipovolemi) Septik şok Anaflaktik şok Nörojenik şok – Kalp debisi değişkendir – Sıcak şok (hiperdinamik): Kardiyak debi↑, SVR↓ – Soğuk şok (hipodinamik): Kardiyak debi ↓, SVR ↑ ÖnyükKontraktilite Ard yük Azalmış, N Normal, azalmış Değişken

16 Anafilaktik şok Veno-vazodilatasyon, kapiler geçirgenlikte artış, pulmoner vazokonstriksiyon Klinik: – Ajitasyon, anksiyete – Bulantı, kusma – Ürtiker – Anjioödem – Stridor veya hışıltı – Hipotansiyon – Taşikardi

17 Nörojenik şok Kalp ve damarlarda sempatik innervasyon kaybı, anormal vazodilatasyon Sıklıkla servikal travma (>T6) Geniş nabız basıncı ile hipotansiyon Normal kalp hızı veya bradikardi – Kompansatuvar taşikardi yoktur

18 Soru Kan basıncını etkileyen kardiyovasküler değişkenler nelerdir?

19 Kan Basıncı Kalp debisi Sistemik vasküler direnç Atım hacmi Kalp hızı Ön yük Miyokardın kasılması Ard yük Beklenen Yanıt

20 Soru Şok=Hipotansiyon mudur?

21 Beklenen Yanıt Şoka Hemodinamik Cevap Vasküler direnç Kan basıncı Kalp debisi Kompanse şok Dekompanse şok 140 100 60 20 Kontrolün yüzdesi

22 Soru Şoktaki hastada hangi bulguları değerlendirirsiniz?

23 Beklenen Yanıt Fizik Muayene: Dolaşım Kardiyovasküler fonksiyon Kardiyovasküler fonksiyon — Kalp hızı — Nabız, kapiller geri dolum zamanı — Kan basıncı Organ Etkilenimi/Perfüzyon Organ Etkilenimi/Perfüzyon — Beyin — Deri — Böbrekler

24 Soru Bilinç durumunu hangi nörolojik skala ile takip edersiniz?

25 Beklenen Yanıt Bilinç Durumunu Değerlendir U — Uyanıklık U — Uyanıklık S — Sese yanıt verme S — Sese yanıt verme A — Ağrıya yanıt verme A — Ağrıya yanıt verme Y — Yanıtsızlık Y — Yanıtsızlık

26 Soru Şoktaki bir hastada en erken beklenen yanıt hangisidir?

27 Çocuklardaki Kalp Hızları 85 220 300 Normal SVT Normal 60 180 200 SVT Çocuk Bebeklerde Sinüs Taşikardisi

28 Soru Şoktaki hastada hangi deri perfüzyon bulgularını değerlendirirsiniz?

29 Beklenen Yanıt Deri Perfüzyonun Değerlendirilmesi Ekstremitelerin ısısı Ekstremitelerin ısısı Kapiller geri dolum zamanı Kapiller geri dolum zamanı Renk Renk — Pembe — Soluk — Mor — Alacalı

30 Soru Hastamızın kapiller geri-dolum zamanı kaç idi?

31 Beklenen Yanıt

32 7 sn

33 Soru Santral ve periferal nabazanlarımız nelerdir?

34 Beklenen Yanıt

35 Soru Hastanın böbrek fonksiyonunu değerlendirirken mesanedeki ilk ölçülen idrar miktarı anlamlı mıdır?

36 Beklenen Yanıt Böbrekler İdrar Çıkışı İdrar Çıkışı — Normal: 1-3 ml/kg/saat (bebeklerde) 0.5- 3 ml/kg/saat (daha büyük çocuk) 0.5- 3 ml/kg/saat (daha büyük çocuk) — Mesanede bulunan ilk idrar miktarının ölçümü anlamlı değildir Organ Etkilenimi

37 Soru Çocuklarda yaşa göre en düşük sistolik kan basınç değerleri nelerdir?

38 Beklenen Yanıt Yaş En düşük sistolik kan basıncı (%5) 0-1 ay60 mm Hg >1 ay ile 1 yaş70 mm Hg 1 ile 10 yaş70 mm Hg +  2  yaş (yıl)] >10 yaş 90 mm Hg En Düşük Sistolik Kan Basınçları

39 Soru Şoku bulgularını genel olarak kaç tipe ayırıyoruz?

40 Beklenen Yanıt KOMPANSE ŞOK KOMPANSE ŞOK DEKOMPANSE ŞOK DEKOMPANSE ŞOK

41 Soru Kompanse şokun bulguları nelerdir?

42 Kompanse Şok Taşikardi Taşikardi Soğuk deri veya sıcak deri Soğuk deri veya sıcak deri Kapiller geri dolum zamanının uzaması Kapiller geri dolum zamanının uzaması Santral nabazanlarla karşilaştırıldığında zayıf Santral nabazanlarla karşilaştırıldığında zayıf periferal nabazanlar periferal nabazanlar

43 Soru Dekompanse şokun bulguları nelerdir?

44 Bilinç durumunda değişme: Huzursuzluk, konfüzyon, stupor, koma Bilinç durumunda değişme: Huzursuzluk, konfüzyon, stupor, koma Taşipne Taşipne Santral nabazanlarda zayıflama Santral nabazanlarda zayıflama Metabolik asidoz Metabolik asidoz Oligoüri Oligoüri Hipotansiyon Hipotansiyon Beklenen Yanıt

45 Soru Bizim hastamız kompanse şok mu yoksa dekompanse şok mu?

46 Olgu Ateş: 36.5 °C Nabız: 186/dk SS: 52/dk SaO 2 : % 96 TA: 45/22 mmHg Genel durumu kötü, ağrılı uyaranlara yanıt vermiyor Ekstremite soğuk, KDZ:7 sn ve alacalı görüntüsü mevcut Takipneik, taşikardik Hem santral hem de periferal nabazanlar alınmıyor Kan gazı;% 60 oksijen alırken pH: 7.12 pCO 2 : 22 pO 2 : 145 HCO 3 : 10.4 BE: - 22

47 Olgu Ateş: 36.5 °C Nabız: 186/dk SS: 52/dk SaO 2 : % 96 TA: 45/22 mmHg Genel durumu kötü, ağrılı uyaranlara yanıt vermiyor Ekstremite soğuk, KDZ:7 sn ve alacalı görüntüsü mevcut Takipneik, taşikardik Hem santral hem de periferal nabazanlar alınmıyor Kan gazı;% 60 oksijen alırken pH: 7.12 pCO 2 : 22 pO 2 : 145 HCO 3 : 10.4 BE: - 22

48 Beklenen Yanıt Dekompanse Şok

49 ŞOKUN TEDAVİSİ

50 Soru Şokun tedavisindeki amaç nedir?

51 Beklenen Yanıt Oksijen dağılımını artırmak ve oksijen tüketimini en aza indirmektir Oksijen dağılımını artırmak ve oksijen tüketimini en aza indirmektir

52 Oksijen Dağılımı Oksijen dağılımı = KD x CaO 2 Kalp debisi (KD) = hız x atım hacmi – Atım hacmini etkileyen ön yük, ard yük ve kontraktilite Arteriyel Oksijen içeriği ( CaO 2 ) = Hb X SaO 2 X 1,34 + (0,003 X PaO 2 )

53 Soru O zaman ilk başlangıç tedavimiz ne olmalı?

54 Havayolu Havayolu Solunum Solunum 100 % oksijen ver 100 % oksijen ver Gerekirse entübe et Gerekirse entübe et Dolaşım Dolaşım Acil damar yolu aç Acil damar yolu aç Monitorize et ve sık TA takibi yap Monitorize et ve sık TA takibi yap Beklenen Yanıt

55 Soru Şoktaki hasta hangi durumlarda entübe edilmelidir?

56 MSS deprese ise MSS deprese ise Havayolu obstrüksiyonu varsa Havayolu obstrüksiyonu varsa Havayolu reflekslerinin kaybı varsa Havayolu reflekslerinin kaybı varsa Kısa zaman içerisinde klinik durumun bozulması bekleniyor ve solunum işi çok artmışsa Kısa zaman içerisinde klinik durumun bozulması bekleniyor ve solunum işi çok artmışsa Mekanik ventilasyon ve/veya PEEP ihtiyacı varsa Mekanik ventilasyon ve/veya PEEP ihtiyacı varsa Beklenen Yanıt

57 Soru Şoktaki hastada şimdi ne yapalım?

58 Damar yolunu aç ve hacim genişletici ver Kristalloid (SF veya RL) Kristalloid (SF veya RL) Kolloidler Kolloidler Miyokardiyal yetersizlik yoksa 10- 20cc/kg 5-20 dakika içerisinde Miyokardiyal yetersizlik yoksa 10- 20cc/kg 5-20 dakika içerisinde Miyokardiyal yetersizlik varsa 5- 10cc/kg 20 dakika içerisinde Miyokardiyal yetersizlik varsa 5- 10cc/kg 20 dakika içerisinde Her sıvı öncesi hasta mutlaka değerlendirilir Her sıvı öncesi hasta mutlaka değerlendirilir Gerekirse sıvı yüklemesi tekrarlanabilir Gerekirse sıvı yüklemesi tekrarlanabilir Mümkünse CVP takibi Mümkünse CVP takibi Beklenen Yanıt

59 Soru Ne zaman intraoessosos girişim düşünmeliyiz ve bu uygulamayı en sık nereden yapmalıyız?

60 Beklenen Yanıt

61

62

63 Soru IO yol komplikasyonları var mıdır? var ise oranı ne kadardır?

64 IO yol komplikasyonları IO yol komplikasyonları Genel komplikasyon oranı < % 1 Genel komplikasyon oranı < % 1 Tibial fraktür Tibial fraktür Kompartman sendromu Kompartman sendromu İlaç ekstravazasyonu İlaç ekstravazasyonu Osteomiyelit Osteomiyelit Klinik yağ embolisi hiç bildirilmemiştir Klinik yağ embolisi hiç bildirilmemiştir Beklenen Yanıt

65 Damar yolunu aç ve hacim genişletici ver Kristalloid (SF veya RL) Kristalloid (SF veya RL) Kolloidler (albumin gibi) Kolloidler (albumin gibi) Miyokardiyal yetersizlik yoksa 10- 20cc/kg 5-20 dakika içerisinde Miyokardiyal yetersizlik yoksa 10- 20cc/kg 5-20 dakika içerisinde Miyokardiyal yetersizlik varsa 5- 10cc/kg 20 dakika içerisinde Miyokardiyal yetersizlik varsa 5- 10cc/kg 20 dakika içerisinde Her sıvı öncesi hasta mutlaka değerlendirilir Her sıvı öncesi hasta mutlaka değerlendirilir Gerekirse sıvı yüklemesi tekrarlanabilir Gerekirse sıvı yüklemesi tekrarlanabilir Mümkünse CVP takibi Mümkünse CVP takibi

66 Soru Şokta hastada bolus sıvı mı yoksa 24 saatlik infüzyon sıvısı mı önemlidir?

67 Pediatrik Septik Şok Mortalitesi 1963-2005 Crit Care Med 2006; 34(9 Suppl): S183-90 Beklenen Yanıt

68 Sıvı tedavisi ile azalan mortalite Beklenen Yanıt

69 Soru Sıvı verirken hastada akciğer ödemine gidişi nasıl anlarız?

70 Beklenen Yanıt Akciğer dinleme bulguları Hepatomegali Jugüler venöz dolgunluk Taşikardisi azalmış iken tekrar taşikardisi gelişmeye başlamış ise Akciğer dinleme bulguları Hepatomegali Jugüler venöz dolgunluk Taşikardisi azalmış iken tekrar taşikardisi gelişmeye başlamış ise

71 Soru Sıvı olarak kristalloid mi yoksa kolloid mi tercih edelim?

72  İzotonik kristalloid solüsyonlar; hem ucuz, hem de kolay ulaşılabilir olmaları ve diğerlerine göre etkinlik farkı olmamasından dolayı daha avantajlıdır. Carcillo JA, et al. Crit Care Clin; 2003. Beklenen Yanıt

73 Soru Sıvıya yanıt vermeyen şokta ne yapalım?

74 Soru Soğuk şok ile sıcak şokun farkı nedir?

75 Mental durum değişikliği Mental durum değişikliği Azalmış idrar çıkışı < 1 ml/kg/saat Azalmış idrar çıkışı < 1 ml/kg/saat Hipotansiyon doğrular ancak şart değil Hipotansiyon doğrular ancak şart değil Kapiller dolum zamanı > 2-3 sn Kapiller dolum zamanı > 2-3 sn Kapiller dolum zamanı < 1 sn Kapiller dolum zamanı < 1 sn Azalmış nabızlar Azalmış nabızlar Sıçrayıcı nabızlar Sıçrayıcı nabızlar Soğuk Ekstremiteler Soğuk Ekstremiteler Sıcak ekstremiteler Sıcak ekstremiteler SOĞUK ŞOK SICAK ŞOK Beklenen Yanıt

76 Olgu Ali Dönmez 14 aylık erkek hasta Üç gün önce başlayan kusma ve iki gündür günde 10-15 kez olan ishal olması nedeniyle çocuk acil polikliniğine getirildi

77 Olgu Ateş: 36.5 °C Nabız: 186/dk SS: 52/dk SaO 2 : % 99 dk TA: 45/22 mmHg Genel durumu kötü, ağrılı uyaranlara yanıt veriyor Ekstremite soğuk, KDZ:7sn ve alacalı görüntüsü mevcut Takipneik, taşikardik Hem santral hem de periferal nabazanlar alınmıyor Kan gazı;% 60 oksijen alırken pH: 7.12 pCO 2 : 22 pO 2 : 145 HCO 3 : 10.4 BE: - 22

78 Soru Öyküye göre öncelikle hangi şoku düşünürsünüz?

79 Beklenen Yanıt HİPOVOLEMİK ŞOK

80 Soru İlk müdahaleniz ne olur?

81 Beklenen Yanıt ABCDE

82 Entübasyona ve ventilasyona yanıt verdi: Entübasyona ve ventilasyona yanıt verdi: — Kalp hızı: 180/dk — Kan basıncı: 50 mm Hg sistolik, KDZ 7 sn — Gövde ve ekstremite siyanotik ve alacalı görüntü — Hem santral hem periferik nabızlar alınmıyor — Ağrılı uyarana yanıt yok Hastanın tedaviye yanıtı Olgu

83 Soru Hasta şokta mı? Şokta ise kompanse mi yoksa dekompanse mi?

84 Entübasyona ve ventilasyona yanıt verdi: Entübasyona ve ventilasyona yanıt verdi: — Kalp hızı: 180/dk — Kan basıncı: 50 mm Hg sistolik, KDZ 7 sn — Gövde ve ekstremite siyanotik ve alacalı görüntü — Hem santral hem periferik nabızlar alınmıyor — Ağrılı uyarana yanıt yok OLGU Beklenen Yanıt

85 Entübasyona ve ventilasyona yanıt verdi: Entübasyona ve ventilasyona yanıt verdi: — Kalp hızı: 180/dk — Kan basıncı: 50 mm Hg sistolik, KDZ 7 sn — Gövde ve ekstremite siyanotik ve alacalı görüntü — Hem santral hem periferik nabızlar alınmıyor — Ağrılı uyarana yanıt yok OLGU Beklenen Yanıt Dekompanse ŞOK

86 Soru Şimdi ne yapalım?

87 Beklenen Yanıt SIVI VERELİM

88 — Kalp hızı: 170/dk, KDZ: 5 sn — Kan basıncı: 90 mm Hg sistolik — Gövde pembe ve ekstremite uçları siyanotik — Santral nabazanlar alınıyor, periferik nabızlar alınmıyor — Ağrılı uyarana yanıt veriyor OLGU

89 Soru Hasta hala Şokta mı?

90 — Kalp hızı: 170/dk, KDZ: 5 sn — Kan basıncı: 90 mm Hg sistolik — Gövde pembe ve ekstremite uçları siyanotik — Santral nabazanlar alınıyor, periferik nabızlar alınmıyor — Ağrılı uyarana yanıt veriyor OLGU Beklenen Yanıt

91 — Kalp hızı: 170/dk, KDZ: 5 sn — Kan basıncı: 90 mm Hg sistolik — Gövde pembe ve ekstremite uçları siyanotik — Santral nabazanlar alınıyor, periferik nabızlar alınmıyor — Ağrılı uyarana yanıt veriyor OLGU Beklenen Yanıt Kompanse ŞOK

92 Soru Şimdi ne yapalım?

93 Beklenen Yanıt SIVI VERELİM

94 — Kalp hızı: 120/dk, KDZ: 2 sn — Kan basıncı: 100 mm Hg sistolik — Gövde ve ekstremite pembe — Santral ve Periferik nabızlar alınıyor — Ağlamaya başlamış OLGU

95 Soru Şimdi ne yapalım?

96 Beklenen Yanıt MUTLU SON

97 Travmada Şokun Nedenleri Hipovolemik Hemorajik Olmayan Kan kaybı Dolumun Bozulması Tansiyon pnömotoraks Kalp tamponadı Sıvı Kaybı Pompa problemi Kardiyojenik (myokardial kontüzyon) Periferal vasküler Nörojenik

98 Multipl Travmalı Çocuklarda Sıvı Resüsitasyon Yaklaşımı SF veya RL 20 mL/kg hızlı infüzyon (< 20 dk) Sistemik perfüzyon yetersizliği bulguları devam ediyor ? İkinci SF veya RL 20 mL/kg hızlı infüzyon (< 20 dk) Sistemik perfüzyon yetersizliği bulguları Sistemik perfüzyon yetersizliği bulguları devam ediyor ? Üçüncü SF veya RL 20 mL/kg hızlı infüzyon (< 20 dk) veya Erit. süsp. (10-15 mL/kg) (gerektiğinde 20-30 dk tekrarla) veya Tam kan (20 mL/kg), bolus (gerektiğinde 20-30 dk tekrarla) Evet

99 SIVI % 0.9 NaCl 20 ml/kg ver Hipoglisemi ve hipokalsemiyi düzelt Antibiyotik başla SIVIYA DİRENÇLİ SOĞUK ŞOK Dopamin başla, havayolunu güvenceye al (ENTÜBE ET), Atropin ve ketamin kullanarak santral kateter tak: Arter kan basıncını monitorize et Hemodinami Düzelmedi SIVI : % 0.9 NaCl 20 ml/kg YOĞUNBAKIMYOĞUNBAKIM DEĞERLENDİRME VE ABC Mental durumun ve perfüzyonun kötü olduğunun farkedilmesi, yüksek konsantrasyonda oksijen ver, yüksek akımlı nazal oksijen veya nazofaringeal CPAP (ENTÜBASYONU DÜŞÜN) iv/intraosseoz damar yolun açılması Katekolamin dirençli şok: adrenal yetmezlikte hidrokortizon başla iLK GÖREN HEKiM Sıvıya ve Dopamin/dobutamine dirençli Şok Dopamine dirençli Soğuk şokta adrenalin, sıcak şokta noradrenalin başla, titre et AMAÇ: Normal klinik hedefler ve ScvO 2 > %70 tutulması Soguk Sok Normal kan basıncı ScvO2 < %70 Sıvı desteği ile birlikte vazodilatör veya tip III fosfoesteraz inhibitörü ekle Soguk Sok Düşük kan basıncı 1.Hedef:ScvO2>%70 ve Hb>10g/dl Adrenalini ve sıvıyı titre et 2.hedef: ScvO2<%70 ise +NE,yada dobutamin+levosimendan,yada+mil rinon yada emoksimon Sicak Sok Düşük kan basınci 1.hedef: ScvO2  %70 Sıvı ve noradrenalini titre et, 2.hedef: Vazopresin,terlipresin, anjiotensin, Hala scvo2 düşükse düşük doz adrenalin 0-5 dk 5-15 dk 15 -60 dk ScvO2: santral venöz oksijen basıncı Persistan katekolamine dirençli sok Perikardial efüzyon, pneumotoraks, intraabdominal P>12, ekarte et, varsa tedavi et Kalp debisini ölç: CI > 3.3 < 6 L/dk/m2 değerlerde tutmak için sıvı, inotrop, vazopresör, vazodilatör ve hormon tedavisini ayarla Hala vevap yoksa ECMO ve/veya RRT düşün

100 Anaflaktik şokta tedavi Havayolu, pozisyon, oksijen (%100), krikotirotomi gerekebilir Adrenalin 0.01 mg/kg IM, (max. 0.3-0.5 mg), 3-5 dk tekrar, uyluk ön lateral bölge 20 mL/kg SF yüklemesi, tekrarla – H1 bloker, difenhidramin 1-2 mg/kg (max. 50mg) – H2 bloker, ranitidin 1-2mg/kg (max. 50mg) – Steroid, metilprednisolon 2 mg/kg İV – Bronkospazm varsa salbutamol (2.5 mg) nebülizasyonu Refrakter şokta; Adrenalin infüzyonu (0.1-1  g/kg/dk) Dopamin infüzyonu (5-15  g/kg/dk)

101 TEŞEKKÜRLER