PARANTERAL SIVI TEDAVİSİ YRD. DOÇ DR. AHMET AK Ç AY Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları ABD Denizli.

... konulu sunumlar: "PARANTERAL SIVI TEDAVİSİ YRD. DOÇ DR. AHMET AK Ç AY Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları ABD Denizli."— Sunum transkripti:

1 PARANTERAL SIVI TEDAVİSİ YRD. DOÇ DR. AHMET AK Ç AY Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları ABD Denizli

2 Vücut yüzeyi (m2) ağırlıkxboy 3600 4x + 7 90 + X

3 İNDİKASYONLAR Şok Bilinç değişikliği Karında distansiyon Bağırsak seslerinin alınamaması Oral tedaviye rağmen aşırı kusma veya ağır ishal Aspirasyon riskinin artması Damaryolu açılma indikasyonları Preoperatif ve postoperatif

4 Adelosanlar 12-18 saat açlığı tolere edebilir 6 aylık bir çocuk 8 saati tolere edemez İdame sıvılarındaki glikoz hastaların normal kalorik ihtiyacının %20’sini sağlar İdame sıvılar kalori, protein, yağ ve mineral, Ca, P, Mg ve bikarbonat gibi elektrolit ihtiyacını karşılayamaz Her gün %0.5-1 tartı kaybı olacağı için birkaç günden fazla eneteral beslenemeyecek çocuklarda total parenteral nutrisyonla beslenmelidir İdame sıvısı

5 DEHİDRATASYON 1. basamak dehidratasyon derecesi saptanmalıdır

6 Hafif dehidratasyon 1 yaş altı: %5 1 yaş üstü: %3 tartı kaybı Normal veya nabız artışı İdrar atılımı azalmış Susuzluk Klinik normal

7 Orta dehidratasyon 1 yaş altında: %5-10 1 yaş üstünde: %3-6 Taşikardi İdrar azalmış veya yok Letarjik Çökmüş göz ve fontonel Gözyaşı azalmış Kuru mukozalar Cilt turgoru azalmış Kapiller doluş zamanı gecikmiş (>1.5 saniye) Soğuk, solgun

8 Ciddi dehidratasyon 1 yaş altında: > % 10 1 yaş üstünde: > %6 Periferik nabızlar hızlı ve zayıf Tansiyon düşük İdrar yok Çökük göz ve fontonel Gözyaşı yok Mukozalar kuru Cilt turgoru azalmış Kapiller doluş zamanı çok gecikmiş (>3 sn) Şuur deprese

9 Hipernatremik dehidratasyonda klinik baskılanırken hiponatremik dehidratasyon beklenenden daha ağırdır

10 Yenidoğanlarda genellikle hipernatremik dehidratasyon görülür  Yetersiz su alımı  Zayıf oral alımı  Hipotonik sıvı kaybı

11 Laboratuvar Dehidratasyon derece ve niteliğini değerlendirmede kullanılabilir Dehidratasyon derece ve niteliğini değerlendirmede kullanılabilir Tedaviye klavuz olabilir Tedaviye klavuz olabilir Hastanın yatakta dikkatli gözlenmenin yerini alamaz Hastanın yatakta dikkatli gözlenmenin yerini alamaz Ciddi dehidratasyonda tedavi daima laboratuar sonuçlarını beklemeden başlanır Ciddi dehidratasyonda tedavi daima laboratuar sonuçlarını beklemeden başlanır

12 Hemokonsantrasyon Hemokonsantrasyon doğrulanması Hb, Htc, artmasıyla gösterilir Hemokonsantrasyon doğrulanması Hb, Htc, artmasıyla gösterilir Hb ve Htc ciddi dehidratasyonda normal olmasına rağmen doktor hemokonsantrasyon mevcudiyetinden şüphelenir Hb ve Htc ciddi dehidratasyonda normal olmasına rağmen doktor hemokonsantrasyon mevcudiyetinden şüphelenir Altta yatan anemi Fe eksikliği anemisi olabilir Altta yatan anemi Fe eksikliği anemisi olabilir Serum veya plasma elektrolit değerleri sıklıkla yardımcıdır Serum veya plasma elektrolit değerleri sıklıkla yardımcıdır Serum Na değeri dehidratasyonun tipini tanımlar Serum Na değeri dehidratasyonun tipini tanımlar

13 Serum K değeri Genelde artmış veya normaldir Genelde artmış veya normaldir Hiperkalemi asidozla veya renal fonksiyon azalmasıyla ilişkilidir Hiperkalemi asidozla veya renal fonksiyon azalmasıyla ilişkilidir Hiperkalemi varlığında paranteral K uygulaması kontraendikedir. Hiperkalemi varlığında paranteral K uygulaması kontraendikedir.

14 Anyon gap Anyon gap Katyon (Na ve K) ve anyon (Klor ve bikarbonat) ölçümlerinin toplam farkları normalde 12 +_ 4 mEq/L ve anyon gap denir Anyon gap artar  Renal fonksiyonu azalan vakalarda  Sülfat, fosfat, ve diğer ölçülemeyen anyonların retansiyonu ve ketosis vakalarında  Laktik asidoz (Kas perfüzyonu azalmasıyla doku harabiyeti sonucu)

15 Kan üre nitrojeni ve serum kreatinin BUN ve kreatinin dehidratasyon değerlendirilmesinde kullanılabilir BUN ve kreatinin dehidratasyon değerlendirilmesinde kullanılabilir Renal parankim hasarı olmadan volüm kaybı olduğunda BUN artar ve kreatinin hafif artar veya artmaz. Renal parankim hasarı olmadan volüm kaybı olduğunda BUN artar ve kreatinin hafif artar veya artmaz. Ürenin proksimak tubuluslarda pasif emilimi artar Ürenin proksimak tubuluslarda pasif emilimi artar Yetersiz protein alımında orta ve ciddi hipertansiyonda BUN yükselmeyebilir Yetersiz protein alımında orta ve ciddi hipertansiyonda BUN yükselmeyebilir Üre protein yıkımından ortaya çıkar Üre protein yıkımından ortaya çıkar

16 Katabolizmanın arttığı glikokortikoid kullanımında ve GIS kanamasında üre oluşumu artar Katabolizmanın arttığı glikokortikoid kullanımında ve GIS kanamasında üre oluşumu artar Kreatinin hafif artar ama yüksek artmışsa renal yetmezlik geliştiğini gösterir Kreatinin hafif artar ama yüksek artmışsa renal yetmezlik geliştiğini gösterir Volüm kaybına bağlı akut tubuler nekroz gelişir Volüm kaybına bağlı akut tubuler nekroz gelişir GFR azalmasından dolayı ciddi dehidratasyonda artar. GFR azalmasından dolayı ciddi dehidratasyonda artar. Oligurik çocukta idrar akımı azalması nedeniyle proksimal tubulustan ürenin tekrar geri emilimi ile azotemi oluşurken serum kreatinin düzeyi normal olabilir Oligurik çocukta idrar akımı azalması nedeniyle proksimal tubulustan ürenin tekrar geri emilimi ile azotemi oluşurken serum kreatinin düzeyi normal olabilir Bazen kronik renal yetmezlik olabilir Bazen kronik renal yetmezlik olabilir

17 Renal ven trombozu infantlarda ciddi dehidratasyonun komplikasyonu olarak karşımıza çıkabilir (Trombositopeni ve hematuri görülebilir) Yaşla bazal kreatinin seviyesi artar

18 İdrar analizi İdrar özgül ağırlığı İdrar özgül ağırlığı Özgül ağırlık dehidrate olmayanlarda 1020’den düşüktür Özgül ağırlık dehidrate olmayanlarda 1020’den düşüktür

19 Dehidratasyonda idrar sedimenti Hyalen ve granüler silendir Hyalen ve granüler silendir Birkaç eritrosit ve lökosit Birkaç eritrosit ve lökosit 30-100 mg/dl proteinüri 30-100 mg/dl proteinüri

20 Dehidratasyona rağmen idrar akımı normal olması  Dİ  Tuz kaybettirici nefropati

21 Dehidratasyon olmasına rağmen idrar dansitesi düşük olan durumlar Dehidratasyon olmasına rağmen idrar dansitesi düşük olan durumlar  Kr. Renal hastalığı olanlarda,  Primer veya sekonder Dİ gibi idrar konsantre edebilme defekti olanlarda dehidratasyona rağmen idrar dansitesi 1020 altında olabilir.

22 Metabalik asidoz Metabalik asidoz  Klinik olarak Kussmaul solunum derin ve sık solunum metabolik asidozun önemli belirtisidir.  Barsaklardan bikarbonattan zengin sıvı atılması  Hipovolemiye bağlı doku perfüzyon bozulmasıyla periferik dokuda fazla organik asit yapılması  idrar yapılımı azlığı ile de organik asitlerin yeterince idrarda atılamaması Metabolik alkaloz  Kusma  NGS ile kayıp

23 Laboratuar Azotemi (üre, kreatinin yüksek) Hematokrit, eritrosit sayısı (yüksek ise değerli) Total protein değeri yüksek Serum osmaliritesi (normal, düşük veya yüksek) Serum sodyum düzeyi (normal, düşük veya yüksek) Serum potasyum düzeyi (normal, düşük veya yüksek) Kan pH’sı düşük, yüksek Serum HCO3 düzeyi (düşük, yüksek) Serum klorür düzeyi (normal, düşük veya yüksek)

24 SIVI TEDAVİSİ Başlangıç tedavisi (Bolus, restorasyon, şok tedavisi) Defisit İdame Devam eden kayıplar (Replasman tedavisi)

25 Sıvı tedavisi İv İO İntraperitoneal

26 Başlangıç tedavisi (Bolus, restorasyon, şok tedavisi) ESS volumünü özellikle plasma völümünü hızlı bir şekilde şokun önlenmesi veya tedavisi için genişletmektir

27 20 cc/kg /20 dak Ciddi dehidratasyonda multipli dozlar mümkün olan en hızlı bir şekilde verilir Dolaşımın düzelmesi için gerektiği kadar (İhtiyaç olduğu kadar tekrarlanır)  SF  Ringer laktat (Na: 130 mEq/L, Cl: 109 mEq/l) (Hiprnatremikte verilmez) Metabolik alkolozda veya sadece kusması olan ve metabolik alkoloz tahmin edilen durumlarda laktat alkolozu daha da kötüleştirebileceğinden RL verilmez

28 Hızlı volüm replasmanı 220 cc/kg SF veya Ringer laktat/ 2 saatte

29 DEFİSİT TEDAVİSİ Dehidratasyon derecesine göre defisit miktarı hesaplanır Dehidratasyon çocuklarda sıklıkla gastroenterit nedeniyledir Hastaların çoğu oral rehidratasyon ile tedavi edilir Hafif-orta derecede hiponatremik veya hipernatremik dehidratasyon oral rehidratasyonla tedavi edilebilir

30 Hiponatremik ve izonatremik dehidratasyonda 24 saate düzeltilir Hipernatremik dehiratasyonda daha yavaş verilir

31 İDAME Amaç?

32 Glikoz İdame sıvıları genellikle %5 dekstroz içerir ve 1 gr glikoz 3.4 kalori sağlar Keton oluşumunu engeller Protein yıkımını en aza indirir

33 İdame İdrar 40-70 cc/kg İnsensibile (görünmeyen) -Akciğer (1/3) 15 cc/kg -Deri (2/3) 30 cc/kg Feçes 5 cc/kg Endojen su üretimi 10-15 cc/kg %60 %35 %5 İdame sıvısının 1/3’ü insensibil kayıplardır

34 İdame ve elektrolit sıvısı düzenlenmesinde çeşitli faktörler göz önünde bulundurulmalıdır Ciltten kayıp fototerapi ve radyan ısıtıcı altında özellikle prematür yenidoğanlarda görülür Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde 100-200 cc/kg/24 saat kadar kayıp olabilir Yanıklarda ciddi kayıplar görülebilir 1 C ateş yükselmesi %10-15 kayıp oluşturur

35 İdame sıvısı 3-10 kg: 100 cc/kg 10-20 kg: 50 cc/kg > 20: 20 cc/kg 1500cc/m2 Max idame: 2400 cc (Çok nadir durumlar hariç) ve 100 cc/saat hızında

36 Karışım hazırlamak hem pahalı hem zaman alır Spesifik karışıklar ticari olarak vardır

37 İnsensibile su kaybı artışı Artmış aktiviteyle ( >%30) A teşle (her 1 derece için %12) Hiperventilasyon Fototerapi

38 İdrarla su kaybı ADH salınım bozukluğu Akut ve kronik böbrek yetmezliği Genitoüriner trakt obstriksiyonu

39 Sodyum rejimi Kistik fibroz Tuz kaybettirici nefrit Diüretik tedavi

40 İdame sıvı seçimi 1 yaş üstünde (10 kg üstünde) %5 dekstroz ½ NaCl + 20 mEq/L KCL 1 yaş altında ( 10 kg altındaki) %5 dekstroz %02 NaCl + 20 mEq/L KCL (bu yaşta sıvı ihtiyacı daha fazladır)

41 Sıvı türü seçildikten sonra volüm ve elekrolit bileşimi kontrol edilmelidir Altta yatan böbrek fonksiyonunu etkileyen bozukluk varsa K yüksek olabilir veya K atılımı yetersiz olabilir, 20 mEq/kg K tolere edemez Tüm çocuklarda ağırlık, idrar miktarı, elektrolit bozukluğu, hidrasyon durumu, hiponatremi ve diğer elektrolit anormalliklerine göre içerik ve sıvı miktarı ayarlanır

42 ADH üreten hastalar su tutabilir, su intoksikasyonuna bağlı hiponatremi gelişir Volüm azalması veya diğer mekanizmalarla (ADH fazla olan hastalar yüksek Na içeren sıvı, sıvı hızını azaltılması veya iki staratejinin birleştirilmesi şeklinde stratejiler uygulanabilir)

43 Altta yatan hastalıklar nedeniyle persistan ADH salınımı olan hastalarda idame sıvısı kısıtlanır  Uygunsuz ADH  KKY  Nefrotik sendrom  KC hastalığı

44 Tedavi kişiselleştirilir Dikkatli izlem gerekir Spesifik önlemler düşük-normal Na konsantrasyonu veya hiponatremisi bilinen hastalarda gerekir İV sıvı komplikasyonu olarak hiponatremi cerrahi operasyonlardan sonra özellikle volüm kaybı olan hastalarla ilgilidir

45 Cerrahi hastalar cerrahi sırasında postop cerrahi sonrası alınan odada 6-8 saatlik sürede izotonik sıvılar verilir (SF, RL) (idame serum ihtiyacının 2/3 ü olacak şekilde verilir 8 saat sonundaki idame sıvılar küçük hastalarda bile %02 NaCL verilme zorunluluğu olan hastalar dışında ½ NaCl verilmelidir İV sıvı verilenlerde elektrolitler en azından günlük bakılmalıdır

46 ADH üretiminin diğer potansiyel nedenleri olan hastalarda elektrolit, sıvı alımı ve idrar miktarına göre düzenlenir Volüm kaybı muhtemel olan hastalarda izotonik sıvı (SF, RL) 20 cc/kg olacak şekilde idame sıvıya geçmeden önce verilebilir Hasta %5 dekstroz ½ NaCL + 20 mEq/l KCL sıvısı verilir

47 Volüm kaybının muhtemel olduğu hastalarda spesifik bir indikasyon olmadıkça 1/5 NaCl verilmez. Volüm kaybı riski oluşturmasından dolayı ADH yükselmesi riski olan hastalarda hiponatremiden kaçınmak için idame sıvısından daha az sıvı verilir

48 Potasyum Uygun renal fonksiyon gösterilmesi Hasta idrar yaparsa Tamamen normale düzeltilmesi

49 K Hipokalemi  Kusma  NGS’den kayıp  Metabolik alkoloz  İdrarla K kaybı K ilavesi  Uzamış ishal  Hipokalemik alkaloz (plor stenozu)  Diabetik ketoasidoz Hiperkalemi  Metabolik asidozda hücre içinden dışarı çıkar  Renal yetmezlik

50 24 saatlik sıvı hesaplanır; İdame + defisit (verilen sıvılar çıkarılır)  %5dekstroz1/2 SF + KCL 20 mEq/L Devam eden kayıplar ilave edilir K klinik duruma göre daha az ihtiyaç olabilir Hasta idrar yapmadan sıvılara K konulmaz

51 kalNaKMgClLaAsCa %09 naCl % 5 dekstroz %10dekstroz %20 dekstroz %5 dekstz %0.2 naCL %5 dekstz %0.9 NaCL %5 dekstz %0.45 NaCl İsolayt İsolayt-M İsolayt-P Ringer Laktatlı Ringer %5 dekstz Ringer laktat - 200 400 800 200 - 200 - 154 - 34 154 77 140 40 25 147 130 - 10 35 20 4 -------3-3----------3-3--- 154 - 34 154 77 103 22 109 - 23 28 - 47 20 - -------5--333-------5--333 Solusyonlar

52 Normal plasma osm: 285-295 Çocuklarda idame sıvısı için genelde ½ Sf, 0.2 SF kullanılır Hipoosmotik sıvılar hemoliz yapar ancak yüksek osmolariteli sıvılar problem yaratmaz 1/5 SF osmolaritesi 68 dir ve periferik uygulanmaz (%5 dekstroz %02 NaCl ise 346) %5 dekstroz ½ NaCl + 20 mEq/L KCl osmolaritesi 472 dir Hipotonik sıvıların fazla kullanılması hiponatremiye neden olur ve ciddi sekellere neden olabilir Su intoksikasyonundan kaçınmanın diğer bir yolu da infüzyon hızının yavaşlatılmasıdır

53 Plasma (Kougulasyon bozukluğu varsa) Kan (Anemi varsa) %5 albumin (Hipoalbuminemi ağırsa) KOLLOİD SIVILAR

54 Kolloid sıvı verilecekse dikkat Hipertansiyon Renal disfonksiyon Miyokardiyal disfonksiyon

55 Replasman tedavisi (Devam eden kayıplar) GIS yol önemli su kaybı nedenidir K kaybıyla hipokalemiye neden olur Gaitada bikarbonat seviyesi yüksektir ve diareli çocuklarda genellikle metabolik asidoz gelişir Kusma veya NGS den kayıp metabolik alkaloz yapar Tüm GIS kayıplarında elektrolit ve volüm kaybı sıvı tedavisinde göz önünde bulundurulmalıdır Kaybedilecek kayıplar tahmin edilemeyeceği için oluşan kayıplar yerine konur Genellikle kaybın miktarı ve hızına göre değişmekle birlikte 1-6 saatlik kayıplar yerine konur

56 Diare için replasman tedavisi Na: 55 mEq/L K: 25 mEq/L Bikarbonat: 15 mEq/L Devam eden kayıpları yerine konması yaklaşımı (Her 1-6 saat için) 100 cc %5 dekstroz %02 NaCL + 2 mEq Nabikarbonat + 2 mEq KCL= Her 1cc kayıp için bu sıvıdan 1 cc ilave

57 Gastrik sıvı kaybı Kusma NGS ile kayıp Gastrik sıvının K seviyesi kısmen düşük olmasına rağmen sıklıkla hipokalemi gelişir Na: 60 mEq/L K: 10 mEq/L Cl: 90 mEq/L 100 cc SF + 1 mEq KCL Her 1 cc kayıpta bu sıvıdan 1 cc

58 İdrar Su kaybının önemli bir nedenidir Böbrek yetmezliği ve Uygunsuz ADH idrar volümü azalmasına neden olur Sıvı ihtiyacı azalabilir İdrarla sıvı kaybı artışı PPostobstruktif diürezis AATN un poliürik fazı DDM DDİ

59 Poliüride elektrolit kaybı değişkendir  Dİ da elektrolit konsantrasyonu düşüktür  Obstruktif üropatide elektrolit yüksektir

60 Sıvı tedavisinin renal atılım değişikliğine göre düzenlenmesi Oliguri  İnsensible sıvı verilir (İdamenin %25-40)  Oluşan idrarın 1cc ne 1cc ½ SF ile yerine konur Poliüri  İnsensible sıvı (%25-40)  İdrar elektrolitleri ölçülür  idrar elektolitlerine göre atılan idrarın 1cc ne 1 cc ilave edilir Tartı ve idrar çıkışına göre sıvı düzenlenir Böbrek yetersizliğinde K atılımı olmadığından düşük miktarda verilir veya verilmez

61 Cerrahi direnler ve toraks tüpüyle ölçülebilir sıvı kaybına neden olabilir Göğüs tüpünden kayıp izotoniktir Genellikle SF veya RL ile replase edilir Toraks tüpü ile fazla protein kaybı olacağı için replasman sıvısına %5 albumin ilave edilebilir

62 Asit ve ödem gibi durumlarda intravasküler alandan interstisyel alana sıvı geçişi olabilir Tartı kaybı olmaz SF veya RL ile replase edilir

63 Dehidratasyon Tipleri Hipertonik (hipernatremik) (serum Na: >145 mEq/L) Hipotonik (hiponatremik) (serum Na: <135 mEq/L) İzotonik (izonatremik) (serum Na: 135-145)

64 Hiponatremik dehidratasyon: <135 (Hasta serumu-Gerçek sodyum)x0.6xkg Fazla Na kaybı olması Elektrolitten fakir sıvı verilmesi Renal tuz kaybı Na’dan zengin ishal (kolera)

65 Hiponatremik dehidratasyon özellikleri Hiponatremiye bağlı nörolojik bulgular görülebilir Sıvı hücre içine kaydığı için dehidratasyon şiddetine göre daha ağır bulgular vardır Hiponatremide SF veya RL verilir Serum Na unun fazla düzeltilmesi (135 mEq/L) santral pontin myelinolysise neden olur. 12 mEq/24 saatten daha fazla Na düzeltilmemeli İdrar yapıncaya kadar K verilmez Böbrek fonksiyonlarına göre K düzenlenir Na düzeylerine göre sıvı düzenlemesi yapılır Hiponatremiye bağlı konvulsiyon olursa %3 NaCl verilir %3 NaCl ile 1cc/dakika hızında maksimıum 12 cc/kg olacak şekilde iv

66 Hipernatremik dehidratasyon: >145 Serebral hemoroji Tromboz (Serebral, renal venler ve diğer organlarda da tromboz Subdural efüzyon Serebrospinal sıvıda artmış protein (serabral hasar?) Konvulziyon

67 Daha hafif klinik bulgular Dokunmaya hassas Hipertonisite ve hiperefleksi vardır

68 Mekanizma Serebral hücre dışına su çıkışı Selüler dehidratasyonu önlemek için nöronlar; Taurine Myo-inositol Glutamine Gliserofosforilkolin yapar

69 Tedavi 12 mEq/24 saatten daha yavaş Ağırlık artışı günlük %5 den daha az olmalı Bolus olarak daha hipotonik olmasından RL verilmez SF verilir

70 Hızlı Na düşürülmesi mortalite ve morbidite nedenidir Hızlı düzeltmeyle beyin ödemi, beyin herniasyonu görülebilir Na düşmesi kabaca serbest su oluşumuyla ilişkilidir Küçük çocuklarda daha yüksek miktarda serbest su ihtiyacı yüksek insible sıvı kaybından dolayıdır Başlangıç tedavisi %5 dekstroz ½ NaCL verilir 1yaş altında daha fazla insibıl su kaybı olduğundan %5dekstroz1/5 NaCl tercih edilir

71 Dİ da daha fazla hipotonik sıvılar verilir Ciddi hipernatremide 2 sıvı %5 dekstroz ¼ NaCL ve %5dekstroz NaCL verilebilir Na hızlı düşerse ya hızı azaltılır ya da konsantrasyon artırılabilir K idrar yapıncaya kadar konulmaz Hızlı Na düşmesine bağlı konvulsiyonda %3 NaCl 5 cc/kg düzeltebilir Ciddi hipernatremide oral beslenmez

72 İntravasküler volüm restorasyonu SF: 20cc/kg/20 dak (İV volüm restore oluncaya kadar tekrarlanır)

73 Başlangıç Na değerine göre düzeltme zamanları 145-157: 24 sat 158-170: 48 saat 171-183: 72 saat 184-196: 84 saat

74 Sıvı % 5 dekstroz 1/2 NaCL (Kontraindikasyon olmadıkça idrar yapınca 20 mEq/L KCL) Hız: İdamenin 1.25-1.5 katı

75 Serum Na ve klinik duruma göre ilave sıvı Volüm kaybı bulguları varsa  20 cc/kg SF Serum Na hızlı düşerse  İV sıvı konsantrasyonunu artır  İV sıvı hızını azalt Na yavaş azalırsa  İv sıvının Na konsantrasyonunu azalt veya  İV sıvı hızını artır Devam eden kayıpları yerine koy

76 Tedavi izlemi Vital bulgular  Nabız  TA Alınan ve çıkarılan sıvı  Sıvı alımı  İdrar miktarı ve dansite Fizik Muayene  Kilo  Volüm kaybı veya artışının klinik bulguları Elektrolitler

77 48-72 saat içinde kademeli düzeltilmesi içerikten daha önemli İçerik bikarbonat ve Cl kombinasyonu 25 mEq/L sodyum 40 mEq/L Na, 40 mEq/L K

78 Tedavi sırasında komplikasyonlar Osmalaritenin düşmesiyle beyin hücrelerinin su toplaması Konvulziyon Hipokalsemi

79 Konvulziyon Antikonvulzanlar %3 NaCl 3-5 cc/kg iv veya Mannitol veya Hiperventilasyon

80 Nutrisyonel eksiklik Uzayan sıvı tedavisinde Kalori artırılmalı

81 Cevabın değerlendirilmesi Tartı Klinik (Turgor, KDZ, gözyaşı, ağlama) Gaita idrar miktarı ve dansitesi Serum ve idrar elektroliti? EKG SVB

82 İzlem ve ilave tedaviler Klinik duruma göre sıvı tedavisi modifiye edilebilir Tansiyon düşüklüğü ve kalp hızının artması sıvı bolusundan muhtemel fayda sağlayabilir SVB kritik hastalarda sıvı durumunu göstermede önemli bir göstergedir Hastanın aldığı ve çıkardığı sıvı dehdrate çocukta önemlidir Tedavinin 8 saati sonrasında ishal nedeniyle verilen sıvı yeterli gelmeyebilir

83 İdrar miktarı ve idrar dansitesi tedavi başarısını değerlendirmede kullanılabilir İdrar çıkışının normale gelmesi ve dansitenin 1010 altında olması hidrasyonun iyi bir göstergedir Fizik muayenede dehidratasyon bulguları düzelmiş, dansite 1010 altında olmuşsa İV sıvı azaltılmalıdır Dehidratasyon bulguları varsa sıvı tedavisine devam edilir Günlük tartı bakılır

84 İv sıvı tedavisi alan çocuklarda günlük elektrolit bakılır Bu hastalar Na, K ve asid baz bozuklukları için risklidir Elektrolit trendinin izlenmesi önemlidir Na 136 ise normaldir 12 saatten önce Na 146 ise 12-24 saate hipernatremi gelişeceği açıktır İlave sıvı verilerek önlem alınmalıdır

85 Hipokalemi ve hiperkaleminin ikisi de ciddidir Kreatinin yükselmesi ve K: 5 üstünde olan hastalarda K düşünceye kadar sıvıya K konulmaz K: 2.5 mEq/L seviyesinde olan hastalarda ilave K konur

86 Metabolik asidoz dehidrate çocuklarda çok ciddi olabilir Böbrekler normal olsa da renal fonksiyon bozulduğundan dolayı metabolik asidozu düzeltemeyebilir İV NaCl bir kısmı NaHCO3 veya Na asetatla replase edilmelidir Serum K seviyesi hastanın asit-baz durumunu düzenler Asidoz intraselüler K ekstraselüler alana hareket etmesi nedeniyle serum K u artırır Böylece asidoz düzeltilince K konsantrasyonu azalır Bu problemden kaçınmak için serum K seviyesi izlenir

87 ORS İV tedaviye daha ucuz ve komplikasyonu daha azdır Rehidratasyon: Hafif dehidratasyon: 50 cc/kg/4saat Orta dehidratasyon: 100 cc/kg/4saat İlave olarak her dışkılamadan sonra 10 cc/kg ORS verilir Rehidratasyon sonrası anne sütüne devam edilir Çoğu çocuk laktozlu mamaları tolere ederken malobsorbsiyonu olan bazı hastalar tolere edemeyebilir

88 ORS başlamasından sonra 2 saat içinde kusma gelişebilir ORS küçük miktarlarda verilerek rehidratasyon sağlanabilir Ciddi kusma olursa İV tedavi başlanır Rehidratasyon sonrası diare sonlanıncaya kadar 100 cc/kg/24 saat devam edilir İshal devamında 10 cc/kg dışkılama başına verilebilir Hipernatremi durumunda düşük Na içerikli ORS verilir Kolerada yüksek Na içrerikli Na verilir

89 ORS Na mEq/L: 90 Glikoz: 111 mmol/L K: 20 mEq/L CL: 80 Baz: 30 Osm: 311

90 Kronik malnutisyonlu çocukta sıvı tedavisi Protein eksikliğinden dolayı üre yükselemeyebilir Böbreklerin konsantrasyon yeteneğinin kaybı olması nedeniyle TİT yanıltıcı olabilir Gastrik distansiyon yoksa ve oral alım yetersizse 30 kal/kg/gün NGS ile başlanıp 2 gün içinde 80- 100 kal/kg/güne çıkılır ve daha sonra 250-300 kal/kg/güne kadar ulaşılır. Protein desteği de kademeli artırılmalıdır

91 Pylor stenozu K replasmanının hızlı yerine konması (İdrar yapar yapmaz) dışında diğer durumlardaki dehidratasyondan farklı değildir.

92 Operasyon sırasında sıvı tedavisi Küçük çocuklar 3 saate kadar aç kalabilir Defisit varsa yerine konur

93 Cerrahi sırasında Opreasyon sırasında doku travması ve anoksiden dolayı hücre içinden K’un seruma karışmasından dolayı K konulmaz

94 Postoperatif Anestezik maddeler ve narkotiklerden dolayı idrar atılımı azaldığı ve postoperatif ADH salınımı arttığı için idame sıvısının %85’i verilir