ÇOCUKLUK ÇAĞI LENFOMALARI

... konulu sunumlar: "ÇOCUKLUK ÇAĞI LENFOMALARI"— Sunum transkripti:

1 ÇOCUKLUK ÇAĞI LENFOMALARI
Doç. Dr. Murat Çakır

2 LENFOMALAR Lenfositlerin gelişim evrelerinin belli noktalarında olgunlaşma duraklaması ve malign transformasyonu sonucu oluşan lenfoid kökenli neoplazilerdir ve tipik olarak lenfadenopatiler oluştururlar İnsidans: / Tüm çocukluk çağı kanserlerin %10-25’i oluşturur Hodgkin Lenfomalar (1/3) Hodgkin Dışı Lenfomalar (2/3)

3 LENFOMALARIN İNSİDANSI (ASR-milyonda)
Leukemia NHL HD CNS Egypt 20.0 15.5 9.5 18.6 Uganda 10.6 46.8 2.2 2.3 Nigeria 8.3 3.3 11.1 Cuba 37.7 8.7 6.3 18.5 Brasil 29.0 7.6 8.1 12.9 India 25.4 3.8 4.6 11.2 Bulgaria 33.2 8.0 16.0 Thailand 29.8 1.1 10.1 Germany 46.6 9.9 6.4 24.3 USA 46.9 6.2 31.8 Japan 38.5 5.0 0.6 21.1

4 LENFOMA SINIFLAMASI (2001 WHO)
B-hücreli neoplaziler Prekürsörr B-hücreli neoplaziler (2 ) Matür B-hücreli neoplaziler (19) Malign potansiyeli kesin olmayan B-hücre proliferasyonu (2) T-hücreli ve NK-hücreli neoplaziler Prekürsör T-hücreli neoplaziler (3) Matür T-hücreli and NK-hücreli neoplaziler (14) Malign potansiyeli kesin olmayan T-hücre proliferasyonu (1) Hodgkin lenfoma Klasik Hodgkin lenfoma (4) Nodular lenfosit hakim Hodgkin lenfoma (1)

5 HODGKİN LENFOMA Etyoloji ve Epidemiyoloji
İki farklı insidans piki vardır Vakaların %15’i çocukluk çağında tanı alır. <5yaş %5 5-10 yaş % (Türkiyede) 10-15 yaş % 25 >15yaş %10 Patogenezde EBV rol oynar İmmun yetmezliklerle birlikte ve otoimmun hastalıklarda daha sık görülür. 2 2

6 HODGKİN LENFOMADA YAŞ DAĞILIMI

7 HODGKİN LENFOMA Patoloji
Tümöral hücre Reed-Sternberg (RS) hücresi ve varyant formları: CD30 (+), CD15 (+), CD45(-) Mikroskobik inceleme: RS hücresi, benign özellikte lenfosit, granülosit, histiosit, plazma hücresi ve fibroblastlar İğne aspirasyonu tanıda yetersiz Mikroskobik incelemede lenf nodunun tümünün incelenmesi değerli 3 3

8 HODGKİN LENFOMADA PATOLOJİ
Histopatoloji Tümöral hücre Reed-Sternberg hücresi (B lenfosit kökenli- Gm) Benign özellikte lenfosit, granülosit, histiosit, plazma hücresi ve fibroblastlar Sınıflama Lenfositten zengin noduler tip %1-5 CD45 ve CD20 (+); CD15 ve CD30 (-) Klasik tip %99-95 CD45 ve CD20 (-); CD15 ve CD 30(+) Lenfositten zengin (%7.5) Nodüler sklerozan (%17.5) Karışık hücreli (%67.5) Lenfositten fakir (%7.5

9 HODGKİN LENFOMADA PATOLOJİK SUBTİPLERİN DAĞILIMI

10 HODGKİN LENFOMADA KLİNİK
Lenfadenopati (Servikal, supraklaviküler, mediastinal, aksiller, inguinal, intraabdominal) %80 servikal lenfadenopati ile başvurur. Bunların %60’ında mediastinal lenfadenopati eşlik eder Komşu lenfatik bölgeleri tutarak yayılım Periferik Nodal (Aksilla- İnguinal) %3 Splenomegali %50, Dalak tutulumu %25 Hepatomegali %30, Karaciğer tutulumu %3-5 Ekstranodal tutulum %15 (Akciğer, karaciğer, kemik, cilt, ki) Paraneoplastik sendromlar: Hemolitik anemi, D.Coombs pozitifliği, eozinofili, nötrofili, trombositopenik purpura

11 HODGKİN LENFOMADA KLİNİK
Sistemik Bulgular: B semptomları Ateş >38.5o C (Pel-Epstein tipi), Gece terlemesi Son 6-ayda %10’dan fazla kilo kaybı Genel olarak %30 (+) Evre I’de %5 EvreII’de %28 Evre III’de %64 Evre IV’de %81

12 Servikal Lenfadenopati

13 Mediastinal Tutulum

14 HODGKİN LENFOMA SİTOKİNLER
IL Lenfoproliferasyon, ateþ, gece terlemesi, IL Immün yetmezlik IL Eozinofilk infiltrasyon IL-6 TNFalfa Kilo kaybı TNF beta IFN gama G-CSF Lökosit/eozinofil infiltrasyonu, M-CSF Miyeloproliferasyon GM-CSF TGF beta Fibrozis 5 5

15 HODGKİN LENFOMADA IMMÜN SİSTEM
Aktif hastalıkta Hastalıksız yaşayanlarda -Ag uyarımı, Ab yapımı N Geçici olarak baskılanmış -Nötrofil kemotaksisi Azalmış Azalmış -Geç deri testleri Tanınan Ag ile Anerjik Reaktif Yeni Ag ile Anerjik Anerjik -E.rozet formasyonu Azalmış Azalmış -Mitojenlerle T hücre proliferasyonu Azalmış Azalmış -Mikst lenfosit cevabı Otolog Azalmış Azalmış Allojenik Hafif azalmış Azalmış -Ts hücrelerinde duyarlılık Artmış Artmış -CD4 / CD8 oranı Hafif azalmış Azalmış 6 6

16 HODGKİN HASTALIĞI Ayırıcı tanı Tbc Hodgkin dışı lenfoma
Metastatik karsinom ve sarkomlar Sinüs histiositozis 8 8

17 HODGKİN HASTALIĞI Evreleme için yapılan rutinler Tam kan sayımı
D.Coombs testi, retikülosit sayımı Sedimentasyon KCFT, BFT İki yönlü akciğer grafisi Abdominopelvik USG, BT Galyum sintigrafisi İleri evrelerde (Evre III-IV) Ki biyopsisi 9 9

18 HODGKİN HASTALIĞI Ann Arbor evrelemesi
-Evre I : Tek bir lenfatik bölgede, tek lenfoid yapıda veya tek ekstralenfatik organda sınırlı hastalık -Evre II : Diyaframın aynı tarafında iki veya daha çok lenfatik bölgenin veya lenfatik ve ekstralenfatik organýn tutulumu -Evre III: Diyafragmanın her iki tarafında lenfatik tutulum. Dalakta hastalık olması EIIIs -Evre IV: Bir veya daha fazla bölgede diffüz ekstralenfatik tutulum +/- lenfatik tutulum 10 10

19 HODGKİN HASTALIĞI Tedavi Kombine KT ve RT
Kemoterapi: MOPP veya ABVD deriveleri Radyoterapi: Tutulmuş alan düşük doz 11 11

20 HODGKİN DIŞI LENFOMALAR
Etyoloji ve Epidemiyoloji Coğrafi bölge dağılımında farklılık Her yaşta görülür, Çocuklarda 5-7 yaşta pik yapar Erkek çocuk hakimiyeti (K/E:2.5-3) EBV Bazı kalıtsal hastalık ve immün yetmezliklerle birliktelik 14 14

21 HODKİN-DIŞI LENFOMA RİSK FAKTÖRLERİ
Wiskot Aldrich Sendromu Ciddi Kombine Immun Yetmezlik Genel Değişici İmmun Yetmezlik X’e Bağlı Lenfoproliferatif Sendrom Ataxia Telenjiektazi Fanconi Sendromu Bloom Sendromu Kseroderma Pigmentozum

22 NON-HODGKİN LENFOMADA PATOLOJİK SUBTİPLER

23 HODGKİN DIŞI LENFOMALAR
Genetik t (8;14) t (2;8) t (8;22) 16 16

24 HODGKİN DIŞI LENFOMALAR
Histopatoloji: **Çocukluk çağında Hodgkin-dışı lenfomalar diffuz- yüksek derecelidir(grade)** Nodal, fokal, düşük ve orta malinite derecesinde (grade) lenfomalar çocuklarda oldukça nadirdir. 17 17

25 HODGKİN DIŞI LENFOMADA PATOLOJİ
SIIFLAMADA KLİNİK-MORFOLOJİ-İMMÜNFENOTİP- GENOTİP ESAS PREKÜRSÖRR ( İMMATÜR) B-HÜCRELİ NEOPLAZM (2) Lenfoblastik lenfoma TdT, HLADr, CD10,19, 20,22(+) PERİFERAL (MATÜR) B-HÜCRELİ LENFOMA (19) Diffuz Büyük B hücreli Lenfoma CD19, 20, 22(+), Burkitt/Burkitt-benzeri (non burkitt) CD10,19,20, 22,38,77 CD79a(+) TdT(-), PREKÜRSÖR ( İMMATÜR) T- HÜCRELİ NEOPLAZM (3) Lenfoblastik lenfoma TdT, CD1, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8 (+) PERİFERAL(MATÜR) T HÜCRELİ ve NK HÜCRELİ NEOPLAZM (14) Perifik T hücreli lenfoma CD2, 3 5 (+) Anaplastik büyük hücreli lenfoma CD30 (+)

26 HODGKİN DIŞI LENFOMALAR PATOLOJİ
Lenfoblastik lenfomalar Prekürsor B hücreli (%10) Prekürsör T Hücreli (%90) Burkitt/burkitt benzeri lenfomalar (matür B hücreli) t(8:14), t(8:22), t (2:8) Burkitt Klinik variantları: a. Endemik: Afrikada; 7 yaş; çene,orbita, paraspinal, abdomen, over, EBV %97 (+) b. Sporadik: Tüm dünyada;11 yaş; abdomen, nazofarenks, over, ilik, EBV %15 (+) c. İmmun yetmezlik ilişkili Büyük hücreli lenfomalar Büyük matür B hücreli Lenfomalar Büyük matür T hücreli(anaplastik) lenfomlar

27 Burkitt/burkitt benzeri lenfomalar (matür B hücreli
Tüm Lenfomaların %40-50’si Olguların %90’ı abdominal yerleşimli (ileoçekal bölge, apendix, çıkan kolon, abdominal lenf nodları) 6 yaş altında ilk başvuru invajinasyon kliniğinde olabilir B- lenfosit orjinli: Cd19, CD20, HLA-DR ve SIGM (+) Sitogenetik: t(8:14), t(8:22), t(2:8) Burkit/Non-Burkitt Burkit lenfoma Endemik (Afrika): 7 yaş, %97 EBV (+), IgM (-), Çene, orbita, over Sporadik (Amerikan): 11 yaş, %30 EBV (+), IgM(+), Abdomen

28 Lenfoblastik NHL Tüm lenfomaların %30-40’ı
Olguların %70’i Mediastinal yerleşimli Superior vena kava sendromu bulguları %90 T lenfosit orjinli: CD7, CD2, CD3, CD4, CD8, TdT (+) %10 pre-B hücresi kökenli Sitogenetik: t (1:14), t(10:14), t (1:7) Kİ tutulumu, lösemik transformasyon sık

29 Büyük Hücreli Lenfomalar
Tüm lenfomaların %15-20’si Abdominal veya mediastinal yerleşimli olabili Matur B veya Matur T veya Null hücreli olabilir Nadiren histiositik orjinlidir Anaplastik büyük hücreli lenfoma: T hücreli CD30 (+): Ki-1 ag Ekstranodal yerleşim sık t(2:5), t(1:5)

30 HODGKİN DIŞI LENFOMALAR KLİNİK
Abdominal hastalık %35 Ağrı, bulantı, kusma, konstipasyon, distansiyon, kitle, asit, invajinasyon, intestinal obstruksiyon, GIS kanama Mediastinal hastalık %25 Öksürük, göğüs ağrısı, plevral efüzyon, solunum sıkıntısı, superior vena kava sendromu Baş- Boyun %15 Lenfadenopati, mandibuler-maksiller kitle, orbital kitle Periferik Nodal %10-15 Ekstranodal %11 (cild, kemik, troid, gonadlar, böbrek, epidural) **Sistemik semptomlar: Ateş, kilo kaybı, halsizlik, ***Kemik iliği tutulumu bulguları (kemik ağrısı, bi-pansitopeni bulguları) ***CNS tutulumu bulguları ***Tümör lizizs sendromu bulguları

31 NON- HODGKİN LENFOMA KEMİKİLİĞİ
Lenfoblast-L3(Burkitt Lenfoma) Lenfoblast –L1

32 Maksillo-Mandibular Burkitt Lenfoma

33 ABDOMİNAL NON-HODGKİN LENFOMA

34 MEDİASTİNAL LENFOMA Üst mediasten:
tiroid, özefagus,trakea, aortik arkus Ön mediasten: lenf nodları, timus, çıkan aorta, internal mamerial arter ve ven Ön mediasten kitleleri(%30): Timoma Teratom Tiroid (ektopik) Lenfoma Orta mediasten: Özefagus, trakea, lenf Nodları, kalp Orta mediasten kitleleri (%30): Adenopati (bakteriyal, granülomatöz, lösemi, lenfoma, metastaz) Bronkopulmoner malformasyonlar (özefagus duplikasyon kisti, bronkojenik kist) Morgagni hernisi

35 MEDİASTİNAL LENFOMA

36 MEDİASTİNAL LENFOMA

37 HODGKİN DIŞI LENFOMALAR
Tanı Doku, Ki, malign efüzyondaki hücreler Akım sitometri (Flow cytometry) 18 18

38 HODGKİN DIŞI LENFOMALAR
Tanısal yaklaşım Fizik inceleme Tam kan sayımı KCFT, BFT, LDH İki yönlü akciğer grafisi Ki aspirasyonu BOS incelemesi Asit ve plevral efüzyon varsa sitolojik tetkikler Abdominopelvik USG, BT Klinik bulgu varsa; skrotum ve tiroid USG, MSS için BT, MRG, kemik grafileri ve sintigrafileri 19 19

39 HODGKİN DIŞI LENFOMALAR
Evrelendirme Evre I : Tek anatomik bölgede nodal veya ekstranodal hastalık (abdomen ve torakal yerleþim hariç) Evre II: Torakal yerleþim hariç olmak üzere: a.Ekstranodal tek tümör ve bölgesel lenf nodu tutulumu b.Diyafragmanýn ayný tarafýndan iki veya daha çok nodal tutulum c.Diyafragmanın aynı tarafında iki ekstranodal tümör (bölgesel lenf nodu tutulumu olabilir) d.Primer rezeke edilen GIS tümörleri (mezenterik lenf nodları pozitif olabilir) 20 20

40 HODGKİN DIŞI LENFOMALAR
Evrelendirme Evre III a.Diyafragmanın her iki tarafında İki ekstranodal tümör İki veya daha çok nodal tutulum b.Bütün primer mediastinal, timik, plevral HDL’lar c.Tam rezeke edilemeyen bütün yaygın abdominal tümörler d.Diðer tümörler yerine bakılmaksızın bütün paravertebral veya epidural lenfomalar Evre IV Yukarıda sayılanlardan herhangi biri ile beraber MSS ve/veya Ki tutulumu 21 21

41 HODGKİN DIŞI LENFOMALAR
İyi Prognostik faktörler -Evre I-II tümörler -Non-paramenengial baþ-boyun tümörleri -Periferik nodal hastalýk -Abdominal hastalýk 23 23

42 HODGKİN DIŞI LENFOMALAR
Kötü Prognostik faktörler -Evre III veya IV hastalık -MSS tutulumu olan Evre IV hastalık -Tüm ekstranodal hastalık -Evre III BL’da plevral efüzyon varlığı -Başlangıçta saðlanan tam remisyon halinin aydan daha kısa sürmesi -Soluble IL-2 reseptör düzeyi >1000 U/ml -LDH seviyesi >1000 U/L -Ürik asit seviyesi >7.1 miligram/dl 24 24

43 HODGKİN DIŞI LENFOMALAR
Tedavi Kombine sistemik kemoterapi (LSA2-L2, COMP, BFM, LMB, LMT) 22 22

44 DİKKATİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER