DR. AHMET AKÇAY PAMUKKALE TIP FAKÜLTESİ

... konulu sunumlar: "DR. AHMET AKÇAY PAMUKKALE TIP FAKÜLTESİ"— Sunum transkripti:

1 DR. AHMET AKÇAY PAMUKKALE TIP FAKÜLTESİ
TUBULOPATİLER DR. AHMET AKÇAY PAMUKKALE TIP FAKÜLTESİ

2 Glomerullerden süzülerek proksimal tubuluslara gelen ultrafiltrat protein dışında plasmaya benzer
Proksimak tubuluslardan su ve tuzla birlikte birçok madde reabsorbe olarak hemostaz sağlanır

3 Böbrekler Nasıl Çalışır
Glikoz Aminoasit Fosfat Laktat Sülfat Na H NH3 Organik asit Bazlar Na, Cl, K K, H, NH3 Na Cl H2O NaCl ADH Na, Ca, K Cl H2O Üre

4 Na Proksimal tubulus: %60 (AA ve glikoz) Henlenin çıkan kolu: %25
Distal tubulus ve toplayıcı kanal: %15 (Tiazide duyarlı NaCl kanalı) geri emilir

5 İdrarla Na atılımı: 1-6 mEq/kg/24 saat

6 K Fitre olan K’un hepsi proksimal tubulustan emilir
İdrardaki K tubuluslardan sekresyona uğrayan (toplayıcı kanallardan) K’dır

7 P Proksimal tubuluslardan aktif emilir

8 Mg Fitre olan Mg’un %25’i proksimal tubulustan emilir
Henlenin inen kısmından sekresyon olur

9 Renal Tubuler Asidoz Normal anyon gap ve HCO3 emilim ve H sekresyon bozukluğu sonucu gelişen hastalıktır

10 RTA Tip I: Distal renal tubuler asidoz (Daha önce tip III denen form Tip I varyantıdır) Tip III (Tip I ve Tip II kombinasyonu) Tip II: Proksimal renal tubuler asidoz Tip IV: Mineralokortikoid eksikliği

11 Proksimal RTA (Tip II RTA)
Proksimal tubüluslardan HCO3 geri emilimi bozuktur Normalde bikarbonatın %85’i proksimal geri kalan %15’i distal tubulustan emilir Bikarbonat emilimi PRTA’da emilim %60 a düşer İdrarda büyük miktarda bikarbonat kaybedilir İdrar ph asidik (5.5 altında): Çünkü distal tubulusta asidifikasyon normaldir Serum HCO3: 22 altında

12 Bikarbonat kaybı Ekstrasülüler volümde azalma Aldesteron salgısında artma CL geri emilim artmasına Hipopotasemik hiperkloremik asidoz

13 Distal tubulus emilimi normal
Distal tubulus işlevlerinde bozulma yok

14 Etyoloji Sporadik (Geçici ya da kalıcı) Kalıtsal
OD OR (Göz anomalileri vardır) İlaca bağlı (Karbonik anhidraz inh, sulfanamid)

15 Multipli Proksimal Tubuler Disfonksiyon İle Birlikte
Kalıtsal (Fankoni sendromu) Primer (OR, OD) Sekonder Sistinozis Lowe sendromu Galaktazomi Fruktoz intolaransı Tirozinemi Wilson hastalığı Medüller kistik hastalık Edinsel İlaca bağlı (Karbonik anhidraz inh, ağır metaller)

16 Metabolik Bozukluklar ile Birlikte
Vit D eksikliği ve bağımlılığı Primer veya sekonder hiperparatiroidi Leigh sendromu

17 Klinik Kusma Büyüme gelişmede gerilik Poliüri Dehidratasyon Anoreksi
Hipotoni

18 Tedavi Vücuttan eksilen bikarbonat ve K yerine konmalıdır Oral verilir
Alkali replasmanı için sodyum bikarbonat ve sodyum sitrat kullanılır Na kısıtlaması Hidroklorotiazid (1.5-2 mg(kg(gün) İndometazin PRTA yapan nedenin tedavisi

19 Sistinozis Sistin metabolizması bozukluğudur
Lizozomal sistin transport bozukluğu Sistin kristalleri böbrek, KC ve beyinde birikir 3 klinik patern vardır Ciddi form İlk 2 yaşta Tubuler disfonksiyon Büyüme yetersizliği Tedavi edilmezse son evre böbrek yetmezliği gelişir

20 Ateş Dehidratasyon Ter atılımı azalması Büyüme yetersizliği Retinopati HSM Seksüel disfonksiyon

21 Tanı Korneada sistin kristalleri vardır
Riskli ailelerde pernatal tanısı vardır

22 Tedavi- Sistamin Gözdeki sistine etkisi olmadığı için göz damlaları kullanılmalıdır Büyümeye faydası olmaz bu nedenle büyüme hormonu da kullanılır Ranal transplantasyon yapılabilir

23 Lowe sendromu (Okuloserobrorenal sendrom)
X bağlı Konj katarakt Mental retardasyon Hipotoni Fankoni sendromu Golgi aparatında transport yapan gende mutasyon sonucu Körlük ve böbrek yetmezliği gelişir Spesifik tedavisi yok

24 Hafif form Yetişkin form Adelosanlarda Yavaş ilerler Selim
Renal patoloji gelişmez

25 Distal RTA (Tip 1 RTA) Distal tubuluslarda ve kollektör kanallarda hidrojen iyonu salgılanmasındaki bozukluğa bağlı olarak karbonik asit ve karbondioksit yapılamaması ve idrarda bikarbonat kaybı sonucu gelişir Bikarbonat, sodyum ve K kaybı Ekstraselüler volüm azalır ve Renin-angiotensin sistemi aktive olur ve K kaybı artar

26 Hipokloremi, hipokalemi PRTA kadar ağır değildir
Ağır metabolik asidoza rağmen idrar asitleştirilemez ve idrar pH 5.5 altına düşmez Hiperkalsiüri Hipositraturi vardır Vakaların çoğunda nefrokalsinoz ve böbrek taşları oluşur

27 İzole dRTA sporadik olarak görülebilir
OD, OR geçen formları var Distal tubulus ve kollektör kanalları etkileyen birçok hastalıklarda ve zehirlenmelerde de sekonder olarak gelişir

28

29

30

31 Klinik Kusma Büyüme gelişme geriliği Ağır asidoz Böbrek taşları
Nefrokalsinoz Raşitizm

32 Bikarbonat ve elektrolit replasmanı
Hiperkalsiüri önlemleri alınır Erken tedavi ile nefrokalsinoz önlenir

33 Medüller sünger böbrek
Toplayııcı kanallarda kistik dilatasyon Nefrokalsinozis Beckwith-Wiedemann sendromu ve hemihipertrofide rapor edilmiştir

34 Tip IV RTA (Mineralokortikoid eksikliği)
Aldesteron yapımında azalma sonucu gelişir Tubuluslerin aldesteron yanıtsızlığı da neden olabilir (Nadir) Na reabsorbsiyonu azalmıştır Hiperkalemi Hiperkalemi nedeniyle amonyak yapımı baskılanır İdrarda asit atılımı azalır Hiperkalemik, hiperkloremik asidoz gelişir

35 Ağır sistemik asidoz durumunda idrar pH’ı 5.5 altına inebilir
Addison Konj adrenal hiperplazi Primer hipoaldesteronizmde görülen RTA’da böbrek fonksiyonları normaldir İdrarla aşırı Na kaybı vardır Plasma renin düzeyi yüksektir

36 Hiporeninemik hipoaldesteronizmde jukstraglomeruler aparatusta hasara yol açan interstisyel böbrek hastalıklarında görülür Hipervolemi ve prostaglandin inhibisyonu ile de bu tip hipoaldesteronism gelişebilir

37 Klinik Diğer RTA da görülen klinik bulgular görülür

38 Tedavi Diüretik ve prostaglandin tutucu reçineler (Polistren sulfanat reçinesi) verilir Nedene göre glikokortikoid ve minerokortikoidler kullanılabilir

39 RTA da tanısal yaklaşım
Normal anion ghaplı metabolik asidoz Elektrolit anormalliği (BUN, Ca, P, kreatinin, pH) Renal fonksiyon değerlendirilmesi İshal gibi bikarbonat kaybına neden olan diğer nedenlerin dışlanması

40 HiperK varsa tip IV, Hipokalemi varsa tip 1 veya II olabilir
Anyon gap: Na- (HCO3 + Cl)= 12 altında ise anyon gap normal 20 üstünde ise yüksek anyon gap vardır; Laktik asidozis YD metabolik hastalıkları

41 Taşipne varsa solunumsal kompennent araştırılmalıdır Öykü
Diare oldu mu Ailede mental retardasyon var mı, böbrek yetmezliği, katarakt olan var mı?, büyüme gelişme geriliği ve ölüm hikayesi var mı?

42 Pozitif İdrar anion gap (İdrar Na+idrar K)-İdrar Cl
Anyon gap normalse ve idrar pH 5.5 altında ise proksimal RTA > idrar pH6: distal RTA Pozitif İdrar anion gap (İdrar Na+idrar K)-İdrar Cl Distal RTA’u doğrulamada hesaplanabilir

43 İdrar analizi Glikozuri, Proteinüri Hematuri
İdrardaca/idrar kreatinin oranıyla hiperkalsiüri değerlendirilir Renal US nefrokalsinozis için yapılır

44 RTA’da tedavi Tüm formlarda HCO3 yerine konulur
Proksimal RTA da HCO3 20 mEq/kg/24 saat /Na sitrat ve NaHCO3 kombinasyonu; (Bicitra veya stohl solusyonu) Fanconi sendromu; P solusyonu Distal RTA: 2-4 mEq/kg HCO3 Hiperkalsiüri kontrolü (Tiazid verilebilir) Tip IV; Kayaksalate

45 Prognoz Altta yatan hastalığa bağlı

46 RTA ile ilişkili Rikets
Tip II; P kaybına bağlı Tip I; Ca kaybı 1.25 D vit yapım yetersizliği

47 Bartter sendromu Hipokalemik metabolik alkaloz Hiperkalsiüri OR

48 Antenatal Bartter sendr
Hiperprostaglandin E sendromu Tipik olarak infantlarda görülür Klasik Bartter’e göre daha ciddi fenotipik özellikler vardır (Polihidramnios, tuz kaybı ve ciddi dehidratyasyon)

49 Klasik Bartter Hafif fenotipik bulgu vardır Büyüme geriliği
Tekrarlayan dehidratasyon epizodu Fenotipik olarak Gitelman sendromuna uyar ve genetik olarak ayrılırlar Antenatal Bartter’in bir varyantı sensorionöral işitme kaybı ve kronik renal yetmezlikle ilişkilidir

50 Patogenez Kronik loop diüretikleri gibi etki eder.
Henle çıkan kolonda Na, Cl ve K alımı bozuktur ve bu elektrolitlerle birlikte su atılımı olur. Renin angiotensin-aldesteron sistemi aktive olur ve aldesteron Na alır ve K atar ve K daha da kaybolur. Hipokalemi de distalden hidrojen atılımına neden olur ve metabolik alkaloz kötüleşir. Hipokalemi PG salınımına neden olur ve bu da renin angitensin aldesteron kaskadını daha da artırır. 3 gen bozukluğu vardır

51 Klinik Polihidramnios öyküsü vardır Dismorfik bulgular Üçgen yüz
Büyük gözler ve strabismus Sarkık ağız vardır. Dehidratasyonun tekrarlayan öyküsü Hipokalemik metabolik alkaloz Büyümede gerilik İdrar Ca, Na ve CL, K artmış

52 Renin Aldesteron, PG E artmış
TA normal ancak ciddi dehidratasyon varsa hipotansiyon görülebilir Renal fonksiyon N Hiperklasiüri nefrokalsinozis yapar

53 Tanı Yenidoğanlarda ciddi hipokalemi yapar Hiperkalsiüri
Bir kısmında hipomagnezemi vardır (Gitelmanda sık) Kronik kusma (Bartter da idrar CL yüksekken kronik kusmada düşüktür. Histolojide böbreklerde jukstaglomerular aparat hiperplazisi vardır Bu hastalık tanısında böbrek biyopsisi nadiren yapılır.

54 Tedavi Dehidratasyon önlenmesi Beslenmenin idamesi
Hipokaleminin düzeltilmesi (K desteği sıklıkla çok yüksek tutulmalı) Na desteği İndometazin PG inh ile etki eder Bu tedavi ile uzun süreli prognoz iyidir Hastaların küçük bir kısmında kronik hipokalemi, nefrokalsinozis ve kronik indometazin tedavisi kronik interstisyel nefrit ve KBY ye neden olur.

55 Gitelman sendr Sıklıkla Bartter sendr varyantı denir OR
Hipokalemik alkaloz Nadir Hipokalsiüri ve hipomagnezemi görülür. Daha geç başlar

56 Klinik Barttere göre daha büyük çocuklarda görülür
Tekrarlayan kas krampları ve spasmları hipomagnazemi ile olur İdrar Ca düşük ve idrar MG yüksektir Renin Ald sistemi normal PG yükselmez Büyüme geriliği az görülür.

57 Tanı Adult ve adelosanlarda hipokalemik met alkaloz, hipomagnezemi ve hipokalsiüri görülür.

58 Tedavi K ve Mg desteği yapılır
İndometazin ve Na desteği genelde gerekmez

59 Nefrotik Diabetes İnsipidus
X’e bağlı resesif Böbrek tubulusları ADH’a yanıt eksikliği vardır V2 resöptör geninde mutasyon Erkekte daha ağır

60 Sekonder Dİ Kistik böbrek hastalığı Obstruktif üropati
İnterstisyel nefrit Akut ve kronik böbrek yetmezliği

61 Klinik Poliüri Polidipsi Hipernatremi
Ağır vakalarda hipernatremik dehidratasyon atakları tipiktir Ataklar zeka geriliğine neden olabilir

62 Tanı Öykü Klinik belirtiler Serum osmolaritesi yüksek
İdrar osmolaritesi düşük Susuzluk testi ADH a yanıt alınamaması ile ADH eksikliğinden ayrılır

63 Tedavi Tuzdan fakir diet Na dan fakir mamalar Sık aralarla sıvı almalı
Klorotiazid tedavisi ile idrar azalır (Hipokalemi açısından izlenmelidir) Klorotiazide yanıt yoksa indometazin verilir Sekonder tiplerde nedene yönelik tedavi

64 Fankoni sendromu Proksimal tubulusu bozukluğu Aminoasiduri
Renal glikozuri Fasfaturi Hipofosfatami Primer ve sekonder gelişebilir Erken yaşta görülenler kalıtsaldır

65 Poliüri, polidipsi, kusma, kabızlık, raşitik bulgular
Hipokalemi, hipofosfatemi, hiperürisemi, Hiperkloremik metabolik asidoz Aminoasiduri Glikozuri Fosfatüri Hafif albuminuri

66 Dehidratasyona rağmen idrar dansitesi 1010-1015
İdrarla Ca, Mg, ürik asit atılımı artmış

67 Tedavi Primer neden gözden geçirilmeli ve replasman tedavisi yapılmalıdır

68 Sistinozis Dokularda sistin birikimi ile belirlenen kalıtsal bir hastalık Normalde hücre içinde parçalanmasıyla serbest sistein açığa çıkar Sistinozisde membran transport sisteminde bozukluk vardır ve sistin lizozom içinde kalır

69 3 tiptir Selim veya erişkin tip sistinozisde kornea ve kemik iliğinde az miktarda sistin birikir Böbrek tutulumu yoktur İnfantil yada nefrotik tipte lökositlerde fibroblastlarda, korneada ve böbreklerde çok miktarda sistin birikir

70 İnfantil sistinozis OR Sorumlu gen 17. kromozomda 1/200.000
Böbrekte sistin birikimi KBY yapabilir Belirtiler ilk 2 yaşta Poliüri, polidipsi, dehidratasyon ateşi Büyüme gelişme geriliği Fanconi sendromu Fotofobi, raşitizm, hipotiroidi Nefrokalsinozis Böbrek taşı Sarı saçlı ve beyaz ten rengi