Asthma asthma ufuk özgül ufuk özgül. Kronik hava yolu inflamasyonu Kronik hava yolu inflamasyonu Diffüz reversibl hava yolu obstrüksiyonu Diffüz reversibl.

... konulu sunumlar: "Asthma asthma ufuk özgül ufuk özgül. Kronik hava yolu inflamasyonu Kronik hava yolu inflamasyonu Diffüz reversibl hava yolu obstrüksiyonu Diffüz reversibl."— Sunum transkripti:

1 asthma asthma ufuk özgül ufuk özgül

2

3 Kronik hava yolu inflamasyonu Kronik hava yolu inflamasyonu Diffüz reversibl hava yolu obstrüksiyonu Diffüz reversibl hava yolu obstrüksiyonu Bronş aşırı duyarlılığı Bronş aşırı duyarlılığı Tekrarlaıyıcı ökşürük ve Wheezing Tekrarlaıyıcı ökşürük ve Wheezing Değişik derecelerde hava akımında azalma Değişik derecelerde hava akımında azalma

4 Kronik hava yolu inflamasyonu Mast hücreleri,eozinofiller ve Thücreler baş rolde Mast hücreleri,eozinofiller ve Thücreler baş rolde Diffüz reversibl hava yolu obstrüksiyonu Bronşların düz kaslarında ve mukus bezlerinde hipertrofi,mukoza ödemi Bronşların düz kaslarında ve mukus bezlerinde hipertrofi,mukoza ödemi Nefes darlığı,Göğüste sıkışma hissi,Geceleri kötüleşen öksürük,Hışıltılı solunum Nefes darlığı,Göğüste sıkışma hissi,Geceleri kötüleşen öksürük,Hışıltılı solunum Bunlar özellikle gece sabaha karşı görülür. Bunlar özellikle gece sabaha karşı görülür. Bronş aşırı duyarlılığı

5 Kalıtsal nedenler önemlidir Kalıtsal nedenler önemlidir Ailede atopi ve astım olasılığı Ailede atopi ve astım olasılığı Ebeveyinlerin birinde astım veya atopi:çocukta risk %30-50 Ebeveyinlerin birinde astım veya atopi:çocukta risk %30-50 ikisinde astım veya atopi:çocukta risk % 50-70 ikisinde astım veya atopi:çocukta risk % 50-70 5,6,11,12,14.kromozomlar 5,6,11,12,14.kromozomlar HLA B8 ve HLA DW3 tiplerinin çocuklarda allerji olaslığını artıran nedenlerden biri HLA B8 ve HLA DW3 tiplerinin çocuklarda allerji olaslığını artıran nedenlerden biri Atopik bünye Atopik bünye Çoğu çalışma hayatın ilk dekatında astımın erkek çocuklarda daha yaygın olduğunu Çoğu çalışma hayatın ilk dekatında astımın erkek çocuklarda daha yaygın olduğunu

6 Allerjik (Ekstrensek) Astım Allerjik Olmayan (İntrensek) Astım Mesleksel Astım

7 Allerjik astım tip 1 aşırı uyarlılık tip 1 aşırı uyarlılık Ig E tip antikorlar Ig E tip antikorlar 2-50yaş gurubu 2-50yaş gurubu Mevsimsel polenler ve mantar sporları Mevsimsel polenler ve mantar sporları semptomlar semptomlar Pozitif deri tesleri Pozitif deri tesleri

8 Non allerjik astım Ig E lerin rolü belirgin değildir. Ig E lerin rolü belirgin değildir. 50 yaş aralığı 50 yaş aralığı Polenler,diğer irritanlar ile deri tesleri negatif Polenler,diğer irritanlar ile deri tesleri negatif Bakteri ve virusların allerjik mekanizması ya da nonipesifik iltihabi reaksiyon sonucu Bakteri ve virusların allerjik mekanizması ya da nonipesifik iltihabi reaksiyon sonucu Sütçocuklarında:parainfluenza,RSV Sütçocuklarında:parainfluenza,RSV Daha büyük çocuklarda:rinovirüs Daha büyük çocuklarda:rinovirüs Afferent vagal sitümülasyon? Afferent vagal sitümülasyon?

9 Mesleki astım İş ortamında solunan toz, gaz ve kokular İş ortamında solunan toz, gaz ve kokular hastada proksimal ve periyodik astım semptomlarının Mesleksel astım tanısını kesinleştirmek için iş ve ev Mesleksel astım tanısını kesinleştirmek için iş ve ev ortamında PEF ölçümleri yapılmalıdır gıda sanayi, kümes hayvancılığı, çiftçiler, ipek işçileri, fırıncılar, gıda sanayi, kümes hayvancılığı, çiftçiler, ipek işçileri, fırıncılar, nakliye işçileri, pamuk tekstil işçileri,rafine işçileri,kaplamacılık,elmas işlemeciliği, kuaförler, hastane çalışanları, anestezistler, plastik sanayi oto boyama gibi sayılabilir nakliye işçileri, pamuk tekstil işçileri,rafine işçileri,kaplamacılık,elmas işlemeciliği, kuaförler, hastane çalışanları, anestezistler, plastik sanayi oto boyama gibi sayılabilir

10 Aspirine bağlı astım Aspirine bağlı astım Noktürnal astım Noktürnal astım Astım ve gastroözofageal reflü Astım ve gastroözofageal reflü Premenstruel astım Premenstruel astım ‘Brittle’ astım ‘Brittle’ astım Yaşlı astımı Yaşlı astımı Öksürükle seyreden astım Öksürükle seyreden astım Psikojenik astım Psikojenik astım Egzersize bağlı astım Egzersize bağlı astım

11

12 RİSK FAKTÖRLERİ Kişisel Faktörler: Genetik Atopi Bronş hiperreaktivitesi Cinsiyet Etnik köken Çevresel Etkenler: Allerjenler Solunum sistemi enfeksiyonları Sigara Hava kirliliği Meslek Sosyoekonomik düzey Aile büyüklüğü Diyet Obezite ASTIM Tetikleyiciler: Allerjenler, Solunum yolu inf., Egzersiz, Hava kirliliği, Besinsel katkı mad., İlaçlar

13

14 Th2 Lenfosit Kronik Eozinofilik İnflamasyon Subepitelyal fibrozis Düz kas hipertrofisi Goblet hücre hiperplazisi Revaskülarizasyon Epitel yıkımı ECP MBP NO IL-3, IL-5 GM-CSF Eozinofil Mast hücresi IL-4 IL-5 IL-3 SCF IL-4 IL-13 IgE B Lenfosit Akut İnflamatuar Ataklar Bronkospazm Vazodilatasyon Permeabilite artışı Ödem Mukus sekresyonu Histamin LTC 4 PGD 2

15 Anemnez Anemnez Semptomlar Semptomlar Risk faktörlerinin değerlendirlmesi Risk faktörlerinin değerlendirlmesi Fizik muayene Fizik muayene Solunum fonkiyon testleri Solunum fonkiyon testleri Akciger grafi Akciger grafi Labaratuar sonuçları Labaratuar sonuçları

16 Anemnez …semptomlar Soluk darlığı Soluk darlığı Hışıltılı ve hırıltılı solunum(wheezing) Hışıltılı ve hırıltılı solunum(wheezing) Göğüste sıkışma hissi Göğüste sıkışma hissi Öksürük Öksürük Daha çok gece ve/veya sabaha karşı Daha çok gece ve/veya sabaha karşı Nazal semptomlar (burun akıntısı, kaşıntı, Nazal semptomlar (burun akıntısı, kaşıntı, hapşurma, tıkanma) Yakınmaların olmadığı dönemler vardır, mevsimsel Yakınmaların olmadığı dönemler vardır, mevsimsel değişkenlik gösterebilir Tekrarlayıcı karakterde;nöbetler halinde Tekrarlayıcı karakterde;nöbetler halinde

17 Fizik muayene İntermittan ve hafif olgularda hiçbir fizik muayene bulgusu olmayabilir İntermittan ve hafif olgularda hiçbir fizik muayene bulgusu olmayabilir Olgular ağırlaşıp kronikleştikçe bulguları ortaya çıkar veya kriz dönemlerinde rastlanabilir Olgular ağırlaşıp kronikleştikçe bulguları ortaya çıkar veya kriz dönemlerinde rastlanabilir Solunum yolu obstrüksiyonunun temel bulgusu wheezingdir Solunum yolu obstrüksiyonunun temel bulgusu wheezingdir Solunum eforundaki artışla Hoover bulgusu ve ventilasyon perfüzyon dengesizliği ile siyanoz görülebilir Solunum eforundaki artışla Hoover bulgusu ve ventilasyon perfüzyon dengesizliği ile siyanoz görülebilir Konuşma güçleşmiş, ekspirasyon süresi uzamıştır Konuşma güçleşmiş, ekspirasyon süresi uzamıştır Subkostal ve interkostal çekilmeler Subkostal ve interkostal çekilmeler Ekspirium uzaması Ekspirium uzaması Burun kanadı solunum Burun kanadı solunum Kalp ve solunum ritmi artmıştır Kalp ve solunum ritmi artmıştır Perküsyonda aşırı sonarite Perküsyonda aşırı sonarite

18 İnfantlarda(<2 yaş); Burun solunumu, öksürük sonrası kusma Burun solunumu, öksürük sonrası kusma Çekilmeler Çekilmeler Beslenme zorluğu Beslenme zorluğu Solunum oranlarındaki değişiklikler Solunum oranlarındaki değişiklikler Çocuklarda(>2 yaş); Nefes darlığı Nefes darlığı Aşırı yorgunluk, bitkinlik Aşırı yorgunluk, bitkinlik ‘Kendini iyi hissetmeme’ şikayetleri ‘Kendini iyi hissetmeme’ şikayetleri Kötü okul performansı Kötü okul performansı Fiziksel aktivite kısıtlılığı Fiziksel aktivite kısıtlılığı Spesifik tetikleyiciler (spor, egzersiz/aktivite) Spesifik tetikleyiciler (spor, egzersiz/aktivite) Adölesanlar sigara içimi konusunda sorgulanmalı. Adölesanlar sigara içimi konusunda sorgulanmalı.

19 Akciğer grafi Aşırı havalanma bulguları diyaframlarda düzleşme diyaframlarda düzleşme kalp altına havalı akciğer dokusunun girmesi, sternum arkasındaki havalı doku volümünün artması, kalp altına havalı akciğer dokusunun girmesi, sternum arkasındaki havalı doku volümünün artması, sterno-diyafragmatik açının genişlemesi görülebilir sterno-diyafragmatik açının genişlemesi görülebilir Bu bulguların yanısıra mukus tıkaçları ve mikro atelektaziler gözlenebilir mukus tıkaçları ve mikro atelektaziler gözlenebilir Bu durumların dışında normaldir. Ancak başka hastalıkların ayırıcı tanısını yapmak için çekilebilir

20

21 Periferik kan (eozinofili): astım için spesifik değildir. astım için spesifik değildir. normal erişkinlerde 0-200/mm3 normal erişkinlerde 0-200/mm3 Eosinofili birçok pulmoner hastalıkta artsada sıklıkla Eosinofili birçok pulmoner hastalıkta artsada sıklıkla bronşial astımda, parazitozlarda, allerjik bronkopulmoner asperjillozis bronşial astımda, parazitozlarda, allerjik bronkopulmoner asperjillozisBalgam güçlükle elde edilen beyaz yapışkan inci tanesi gibi bir balgam güçlükle elde edilen beyaz yapışkan inci tanesi gibi bir balgam Tedaviden sonra bol köpüklü hale gelir Tedaviden sonra bol köpüklü hale gelir Bazen bronşiollerin şeklini almış sert kıvamda parçalar (Dittrich tıkaçları) görülür Bazen bronşiollerin şeklini almış sert kıvamda parçalar (Dittrich tıkaçları) görülür Boyanmamış preparatın mikroskopik muayenesinde helezon tarzında kendi üzerine kıvrılmış, bronş sekresyonunun katılaşmış şekli olan Curschman spiralleri Boyanmamış preparatın mikroskopik muayenesinde helezon tarzında kendi üzerine kıvrılmış, bronş sekresyonunun katılaşmış şekli olan Curschman spiralleri Bekletilmiş balgamda charcot Leyden kristalleri Bekletilmiş balgamda charcot Leyden kristalleri eosinofilidir eosinofilidir

22 PPD PPD Serum IgE seviyesi Serum IgE seviyesi IgG, IgA, IgM IgG, IgA, IgM

23 ANAMNEZ Solunum Fonksiyon Testleri Gerekirse; - PA akciğer grafisi - Allerji deri testleri -sinüs waters Obstrüksiyon varNormal Reverzibilite Testi (Erken ve Geç) PEF takibi Bronş Provokasyon Testi PEF takibi

24 Allerji deri testleri Deri prick testi basit ucuz, hızlı sonuç Çocuklarda deri testi için alt yaş sınırı yok.Çocuklarda deri testi için alt yaş sınırı yok. Pozitif sonuç güçlü bir şekilde astım ile ilişkilendirilken negatif sonuç astımın varlığını dışlamaz.Pozitif sonuç güçlü bir şekilde astım ile ilişkilendirilken negatif sonuç astımın varlığını dışlamaz. Negatif teste sahip olan ve semptomları devam eden hırıltılı çocuklarda deri prick testi yıllık tekrarlanabilirNegatif teste sahip olan ve semptomları devam eden hırıltılı çocuklarda deri prick testi yıllık tekrarlanabilir Allerjen spesifik Ig E : Deri testinin yapılamadığı;Deri testinin yapılamadığı; Ağır atopik egzema/dermatit Ağır atopik egzema/dermatit Antihistaminik tedaviye ara verilemediği Antihistaminik tedaviye ara verilemediği Yiyecek ve inhalanlara karşı hayatı tehdit eden reaksiyon gösterenlerde Yiyecek ve inhalanlara karşı hayatı tehdit eden reaksiyon gösterenlerde Deri testinden daha kesin sonuçlar vermez.Deri testinden daha kesin sonuçlar vermez. Hastanın kliniği ile ilişkili değerlendirilmeli ve deri testi ile aynı endikasyonlarda uygulanmalı.Hastanın kliniği ile ilişkili değerlendirilmeli ve deri testi ile aynı endikasyonlarda uygulanmalı.

25 En sık kullanılan parametreler zorlu vital kapasite (FVC), zorlu vital kapasite (FVC), birinci saniyedeki zorlu ekspiratuvar volüm (FEV1), birinci saniyedeki zorlu ekspiratuvar volüm (FEV1), zorlu ekspiratuvar volümün % 25-75’indeki akım hızı (FEF25-75), zorlu ekspiratuvar volümün % 25-75’indeki akım hızı (FEF25-75), zorlu ekspiratuar akım% 50 ve% 25’i (FEF25, FEF50) zorlu ekspiratuar akım% 50 ve% 25’i (FEF25, FEF50) tepe ekspiratuvar akımı:zirve akım hızı:’peak flow’(PEF)’ında saptanan düşmelerdir. tepe ekspiratuvar akımı:zirve akım hızı:’peak flow’(PEF)’ında saptanan düşmelerdir.

26 Solunum Fonksiyon Testlerinin Yorumlanması Hava yollarının herhangi bir bölümünde hava akımı kısıtlanması olduğunda görülür. KOAH, bronşiyal astım, kistik fibrozis, küçük hava yolu hastalıkları ve yukarı hava yolları obstrüksiyonu bu paterne neden olur. Küçük hava yollarında sınırlı hastalıklar dışında obstrüktif paternin en iyi göstergesi FEV1/FVC değerindeki azalmadır. FEV1 değeri de azalmıştır. Genellikle VC normaldir. FVC ise düşük bulunabilir. FVC değerindeki azalma hava hapsinin bulgusudur. Akciğer volümleri ise artmış olarak bulunur. RV, FRC ve TLC artmıştır. OBSTRÜKTİF PATERN Obstrüktif Bozukluğun Derecelendirilmesi FEV 1 / FVC (% beklenen) Normal ≥ % 80 Hafif Derecede Obstrüksiyon %60-79 Orta Derecede Obstrüksiyon %40-59 Ağır Derecede Obstrüksiyon < % 40

27 FVC normal restriksiyon YOK FVC obstruksiyon restriksiyon I. Basamak: Akım-volum eğrisini değerlendir. Normal FVC: >%80 www.ahmetakcay.com

28 II. Basamak = FEV1’i değerlendir. FEV1 = Normal obstrüksiyon yok FEV1’de %15-20’den fazla düşüş varsa; OBSTRÜKSİYON Normal FEV1: >%80 www.ahmetakcay.com

29 III. Basamak = FEV1/FVC’yi değerlendir. FEV1/FVC Obstrüksiyon FEV1/FVC = N Normal (Obstrüksiyon) Normal FEV1/FVC oranı: 0.75-0.90 www.ahmetakcay.com

30 Erken Reverzibilite: Bazal FEV1, FVC veya PEF ölçümlerinden sonra hastaya kısa etkili bir ß2 agonist (200µg : 2 puf salbutamol) veya 500µg: 2 puf terbutalin) inhale ettirilip Bazal FEV1, FVC veya PEF ölçümlerinden sonra hastaya kısa etkili bir ß2 agonist (200µg : 2 puf salbutamol) veya 500µg: 2 puf terbutalin) inhale ettirilip 15-20 dakika sonra aynı ölçümler yinelenir 15-20 dakika sonra aynı ölçümler yinelenir FEV1 ve / veya FVC’de %12’lik veya 200ml’lik artış PEF’de ise %15’lik artış pozitif kabul edilir FEV1 ve / veya FVC’de %12’lik veya 200ml’lik artış PEF’de ise %15’lik artış pozitif kabul edilir

31 Geç Reverzibilite: Geç Reverzibilite: Ağır veya kronik obtrüksiyonda erken reverzibilite pozitif olmayabilir. Bu Ağır veya kronik obtrüksiyonda erken reverzibilite pozitif olmayabilir. Bu olgular ağırlık derecesine göre uygun dozda inhale steroidle 6 hafta veya sistemik kortikosteroid ile 2 hafta süre ile tedaviye alınır ölçülen FEV1 ve FVC değerleri tedavi öncesine göre % 15, ölçülen FEV1 ve FVC değerleri tedavi öncesine göre % 15, PEF değeri %20 düzelme gösteriyorsa PEF değeri %20 düzelme gösteriyorsa geç reversibilite pozitif geç reversibilite pozitif

32 PEF Değişkenliği : PEF Değişkenliği : Sağlıklı erişkinlerde sabah, ve akşam PEF ölçümleri ile günlük değişkenlikler izlendiğinde %20’nin altında bulunmuştur. Bronşial astımlılarda ise bu değişiklikler günlük %20 ve üstünde bulunmuştur.Sabahları genellikle en düşük seviyede olup, akşamları yükselmiştir.Aşağıdaki formül kullanılarak PEF değişkenliği saptanabilir. Sağlıklı erişkinlerde sabah, ve akşam PEF ölçümleri ile günlük değişkenlikler izlendiğinde %20’nin altında bulunmuştur. Bronşial astımlılarda ise bu değişiklikler günlük %20 ve üstünde bulunmuştur.Sabahları genellikle en düşük seviyede olup, akşamları yükselmiştir.Aşağıdaki formül kullanılarak PEF değişkenliği saptanabilir. PEF değişkenliği: PEF akşam-PEF sabah ½(PEF akşam-PEF sabah) * 100

33 Akım volüm değerleri ve PEF takipleri sonuç vermiyorsa ve anamnez şüpheli histamin veya metakolinle yapılabilir. Astımlı hastaların %95’inde histamin veya metakolinle yapılabilir. Astımlı hastaların %95’inde provokatif doz 8mg/ml altında provokatif doz 8mg/ml altında sigara içenlerde,mitral darlığında, KOAH’da, konjestif kalp yetmezliğinde de pozitif çıkabileceği unutulmamalıdır

34 Ayrıcı tanı Çocuklarda : Allerjik rinosinüzit Çocuklarda : Allerjik rinosinüzit Kistik fibrozis Kistik fibrozis Lenf nodlarının büyümesi Lenf nodlarının büyümesi Yabancı cisim Yabancı cisim Kalp hastalığı Kalp hastalığı Tümör Tümör Viral bronşiolit Viral bronşiolit Vokal kord disfonksiyonu Vokal kord disfonksiyonu Erişkinlerde : KOAH Erişkinlerde : KOAH Konjestif kalp yetmezliği Konjestif kalp yetmezliği ACE inhibitörü kullanımına bağlı öksürük ACE inhibitörü kullanımına bağlı öksürük Havayollarının mekanik obstrüksiyonu Havayollarının mekanik obstrüksiyonu Pulmoner emboli Pulmoner emboli Vokal kord disfonksiyonu Vokal kord disfonksiyonu

35 TEDAVİ PROGRAMI TEDAVİ PROGRAMI Hasta eğitimi Hasta eğitimi Tetikleyici etkenlerin uzaklaştırılması Tetikleyici etkenlerin uzaklaştırılması Hastalığın ağırlığının ve kontrol durumunun belirlenmesi Hastalığın ağırlığının ve kontrol durumunun belirlenmesi Uzun süreli tedavi için plan yapılması Uzun süreli tedavi için plan yapılması Atak için tedavi planı yapılması Atak için tedavi planı yapılması Hastanın düzenli takibi Hastanın düzenli takibi

36 HASTANIN EĞİTİMİ HASTANIN EĞİTİMİ Astım hastalığı hakkında açıklama Astım hastalığı hakkında açıklama İlaçların türleri ve etkileri İlaçların türleri ve etkileri İnhalasyon tekniği İnhalasyon tekniği Çevrede alınacak önlemler Çevrede alınacak önlemler Semptomlar artarsa ne yapılması gerektiği Semptomlar artarsa ne yapılması gerektiği

37 TETİKLEYİCİLER TETİKLEYİCİLER Alerjenler Alerjenler Egzersiz, hiperventilasyon Egzersiz, hiperventilasyon Sigara Sigara Ev içi ve dışı hava kirliliği, irritanlar Ev içi ve dışı hava kirliliği, irritanlar İnfeksiyonlar İnfeksiyonlar Kronik üst solunum yolu hastalıkları Kronik üst solunum yolu hastalıkları İlaçlar İlaçlar Besinler, katkı maddeleri Besinler, katkı maddeleri Gastroözofagial reflü (GÖR) Gastroözofagial reflü (GÖR) Psikolojik faktörler Psikolojik faktörler

38 Kontrol Edici İlaçlar İnhale ve sistemik steroidler İnhale ve sistemik steroidler Uzun etkili beta-2 agonistler Uzun etkili beta-2 agonistler Lökotrien reseptör antagonistleri Lökotrien reseptör antagonistleri Uzun etkili teofilin Uzun etkili teofilin Kromonlar Kromonlar Semptom Giderici İlaçlar Kısa etkili beta-2 agonistler Kısa etkili beta-2 agonistler Teofilinler (İ.V. Formları) Teofilinler (İ.V. Formları) Antikolinerjikler Antikolinerjikler

39 Steroidler Steroidler İnflamatuvar hücrelerin bronş mukozasında birikimini, bu hücrelerin aktivasyonu ve mediatör salınımını önlemek İnflamatuvar hücrelerin bronş mukozasında birikimini, bu hücrelerin aktivasyonu ve mediatör salınımını önlemek Bronş düz kasında beta 2 reseptör sayısını artırma Bronş düz kasında beta 2 reseptör sayısını artırma Sistemik steroid tedavisi: Atağın ağırlaşmasını ve erken rölapsları önlemek, morbiditeyi ve acil servise başvuru sayısını azaltmak Sistemik steroid tedavisi: Atağın ağırlaşmasını ve erken rölapsları önlemek, morbiditeyi ve acil servise başvuru sayısını azaltmak Yan etkileri: Orofaringeal kandidiazis Orofaringeal kandidiazis Ses kısıklığı Ses kısıklığı İrritasyona bağlı öksürük İrritasyona bağlı öksürük

40 Lökotrien antagonistleri Lökotrien antagonistleri Bronkospazm,kapiller permeabilite artışı,ödem,mukus hipersekresonu ve eosinofilik enflamasyon”u inhibe ederler. Bronkospazm,kapiller permeabilite artışı,ödem,mukus hipersekresonu ve eosinofilik enflamasyon”u inhibe ederler. Lökotrien resptörlerini bloke ederler. Lökotrien resptörlerini bloke ederler. Aspirine duyarlı astım,egzersiz astımı ve premenstrüel astımda iyi sonuç elde edilmiştir. Aspirine duyarlı astım,egzersiz astımı ve premenstrüel astımda iyi sonuç elde edilmiştir. Oral kullanmı nedeniyle hastlar tarfından tercih edilmektedir. Oral kullanmı nedeniyle hastlar tarfından tercih edilmektedir. Monteluksat ve zafirluksat ülkemizde var Monteluksat ve zafirluksat ülkemizde var

41 B-2 agonsitler B-2 agonsitler Adenilat siklazı aktive ederek C AMP düzeylerini artmasına ve K kanallarını açma yoluyla düz kas relaksasyonunu sağlarlar Adenilat siklazı aktive ederek C AMP düzeylerini artmasına ve K kanallarını açma yoluyla düz kas relaksasyonunu sağlarlar Mast hücresinden mediatör salınımını inhibe ederler. Mast hücresinden mediatör salınımını inhibe ederler. Mukosilier klirens artışı Mukosilier klirens artışı Vasküler permeabiliteyi azaltırlar. Vasküler permeabiliteyi azaltırlar. Kısa etkili B agonistler inhlasyon yolu ile verildiklerinde birkaç dakikada etki,4-6 saat ektkili Kısa etkili B agonistler inhlasyon yolu ile verildiklerinde birkaç dakikada etki,4-6 saat ektkili Sadece acil durumlarda Sadece acil durumlarda Terbutalin salbutamol Terbutalin salbutamol Uzun süre ve yüksek dozda kullanıldıklarında taşiflaksi Uzun süre ve yüksek dozda kullanıldıklarında taşiflaksi

42 Salmeterol ve fprmeterol tek bir inhalasyonla en az 12 saat etkili yüksek selektif ilaçlar. Salmeterol ve fprmeterol tek bir inhalasyonla en az 12 saat etkili yüksek selektif ilaçlar. Salmeterol parsiyel agonist,30 dakki da başlar,12 saat sürer. Salmeterol parsiyel agonist,30 dakki da başlar,12 saat sürer. Formoterol full agonist etki dakiklar içinde başlar Formoterol full agonist etki dakiklar içinde başlar

43

44 Teofilin Teofilin Fosfodiesteraz inhibisyonu ve adenozin antagonizması ile bronş dilatasyonu Fosfodiesteraz inhibisyonu ve adenozin antagonizması ile bronş dilatasyonu Diafragma kontraktilitesinin ve mukosilier klirensin artması Diafragma kontraktilitesinin ve mukosilier klirensin artması Solunum merkezinin uyarılması Solunum merkezinin uyarılması Antiinflamatuvar ve immünomodülatör etki Antiinflamatuvar ve immünomodülatör etki Yan etki Yan etki Taşikardi, taşiaritmi Taşikardi, taşiaritmi Bulantı, kusma Bulantı, kusma Santral sinir sistemi uyarılması ile uykusuzluk, baş ağrısı, nöbetler Santral sinir sistemi uyarılması ile uykusuzluk, baş ağrısı, nöbetler Ülser ve reflünün alevlenmesi Ülser ve reflünün alevlenmesi Çeşitli ilaçlarla etkileşir Çeşitli ilaçlarla etkileşir

45 antikolinerjikler antikolinerjikler Muskarinik reseptörleri bloke edip, bronş düz kasının vagal tonusunu azaltarak bronkodilatatör Muskarinik reseptörleri bloke edip, bronş düz kasının vagal tonusunu azaltarak bronkodilatatör Ciddi bronkospazmda ve ağır astımda B2 agonistlere ek olarak verilmktedir. Ciddi bronkospazmda ve ağır astımda B2 agonistlere ek olarak verilmktedir. Mukus sekresyonunu azaltır Mukus sekresyonunu azaltır İrritan maddelerin neden olduğu veya gastroözofagial reflü sonucu oluşan bronkokonstriksiyonu önler İrritan maddelerin neden olduğu veya gastroözofagial reflü sonucu oluşan bronkokonstriksiyonu önler Beta-2 agonistlere göre etkileri daha zayıftır, daha geç ortaya çıkar. Beta-2 agonistlere göre etkileri daha zayıftır, daha geç ortaya çıkar. Taşikardi ağız kuruluğu ve artimi yan etkileri. Taşikardi ağız kuruluğu ve artimi yan etkileri. Kısa etkili olarak ipratropium bromür uzun etkili olarak tiotropium ülkemize bulunmaktadır. Kısa etkili olarak ipratropium bromür uzun etkili olarak tiotropium ülkemize bulunmaktadır.

46 Tedavide amaç tam kontrol Tedavide amaç tam kontrol Hastanın semptomlarına göre uygun tedavi ile başlanması Tam kontrol sağlandıktan 1-3 ay sonra tedavide basamak inme Hastanın semptomlarına göre uygun tedavi ile başlanması Tam kontrol sağlandıktan 1-3 ay sonra tedavide basamak inme Hastalık kontrolden çıktığında kısa süreli (5-10 gün) steroid kürü Hastalık kontrolden çıktığında kısa süreli (5-10 gün) steroid kürü

47 TEDAVİ ÖNCESİ KLİNİK ÖZELLİKLER Semptomlar Noktürnal Semptomlar Noktürnal Semptomlar FEV 1 or PEF Ağır persistan Orta persistan Hafif persistan Hafif intermitan Sürekli Egzersizde kısıtlanma Sürekli Egzersizde kısıtlanma Her gün Fiziksel aktivitede etkilenme Her gün Fiziksel aktivitede etkilenme > Haftada 1 Ancak her gün değil < Haftada 1 Ataklar dışında asemptomatik, normal PEF < Haftada 1 Ataklar dışında asemptomatik, normal PEF Sık > Haftada 1 > Ayda 2  Ayda 2 Beklenenin  % 60’ı Değişkenlik > % 30 Beklenenin  % 60’ı Değişkenlik > % 30 Beklenenin % 60 – 80’i Değişkenlik > % 30 Beklenenin % 60 – 80’i Değişkenlik > % 30 Beklenenin  %  80’i Değişkenlik % 20 - 30 Beklenenin  %  80’i Değişkenlik % 20 - 30 Beklenenin  %  80 Değişkenlik < % 20 Beklenenin  %  80 Değişkenlik < % 20

48 0 -2 yaş çocuklarda astım tedavisi: İntermitant β2 agonistler ilk seçenektir İntermitant β2 agonistler ilk seçenektir Viral nedenli hırıltı için günlük kontrol tedavi amacıyla LTRA Viral nedenli hırıltı için günlük kontrol tedavi amacıyla LTRA Persistan astımda günlük kontrol tadavisi için nebülize ya da inhale KS ( özellikle ciddi ve sık oral KS tedavi gerektiren) Persistan astımda günlük kontrol tadavisi için nebülize ya da inhale KS ( özellikle ciddi ve sık oral KS tedavi gerektiren) Akut ve sık tekrarlayan obstruktif ataklar için 3-5 gün oral KS ( 1-2 mg/kg prednizon) Akut ve sık tekrarlayan obstruktif ataklar için 3-5 gün oral KS ( 1-2 mg/kg prednizon)

49 3-5 yaş çocuklarda astım tedavisi: ICS ilk sçenek.Budesonide 100-200 µgx2 ya da fluticasone 50-125 µgx2 ICS ilk sçenek.Budesonide 100-200 µgx2 ya da fluticasone 50-125 µgx2 Kısa etkili β2 agonistler. Salbutamol 0,1 mg/doz ya da terbutalin 0,25 mg/doz 1-2 puff 4 saat aralıklarla Kısa etkili β2 agonistler. Salbutamol 0,1 mg/doz ya da terbutalin 0,25 mg/doz 1-2 puff 4 saat aralıklarla Eğer semptomlar intermitan ya da orta persistan ise LTRA, ICS yerine monoterapi olarak kullanılabilir Eğer semptomlar intermitan ya da orta persistan ise LTRA, ICS yerine monoterapi olarak kullanılabilir Eğer ICS lerle tam kontrol sağlanamıyorsa LTRA ekle. Montelukast 4 mg granül ya da 4 mg çiğneme tableti Eğer ICS lerle tam kontrol sağlanamıyorsa LTRA ekle. Montelukast 4 mg granül ya da 4 mg çiğneme tableti Hala kontrol sağlanamıyorsa; Hala kontrol sağlanamıyorsa; LABA ekle LABA ekle ICS dozunu arttır ICS dozunu arttır Teofilin ekle Teofilin ekle

50 Akut astım atak tedavisi: İnhale kısa etkili β2 agonistler. 2 ya da 4 puff 10-20 dk.da bir 1 saat içinde.Düzelme olmazsa hastaneye başvuru. İnhale kısa etkili β2 agonistler. 2 ya da 4 puff 10-20 dk.da bir 1 saat içinde.Düzelme olmazsa hastaneye başvuru. Nebülize β2 agonistler.2,5-5 mg salbutamol.20-30 dk aralıklarla tekrarlanabilir Nebülize β2 agonistler.2,5-5 mg salbutamol.20-30 dk aralıklarla tekrarlanabilir İpratropium bromid: Nebülize β2 agonist ile karıştırılabilinir. 250 µg/doz 20-30 dk aralıklarla İpratropium bromid: Nebülize β2 agonist ile karıştırılabilinir. 250 µg/doz 20-30 dk aralıklarla Yüksek akım O2 Yüksek akım O2 Oral/i.v steroidler.1-2 mg/kg prednisone ya da prednisolone. 3 günlük tedavi genelde yeterli. Oral/i.v steroidler.1-2 mg/kg prednisone ya da prednisolone. 3 günlük tedavi genelde yeterli. i.v β2 agonistler. i.v salbutamol bolus şeklinde (15 µg/kg) verilmesi ilave etki gösterebilir. Takibinde 0,2 µg/kg/dk infüzyon şeklinde i.v β2 agonistler. i.v salbutamol bolus şeklinde (15 µg/kg) verilmesi ilave etki gösterebilir. Takibinde 0,2 µg/kg/dk infüzyon şeklinde Eğer bu tedavilerle düzelme ve oksijenizasyon sağlanamıyorsa yoğun bakım ünitesi. Eğer bu tedavilerle düzelme ve oksijenizasyon sağlanamıyorsa yoğun bakım ünitesi.

51 İlk vizitten sonra 1-3 ay aralıkla izlenmesi, Daha sonra her üç ayda bir kontrole çağrılması, Ataklardan sonra ise 2 hafta-1 ay arasında görülmesi önerilmektedir ….. En düşük dozda kontrol edici ile semptomsuz 1 yıl sonunda tedavi kesilebilir

52