Dr.Neslihan GÜLÇİN.  Hastalıkların önceden saptanması,  Bazı durumlarda fetal tedavi şansını sağlaması,  Doğum yeri, şekli ve zamanının belirlenmesi.

... konulu sunumlar: "Dr.Neslihan GÜLÇİN.  Hastalıkların önceden saptanması,  Bazı durumlarda fetal tedavi şansını sağlaması,  Doğum yeri, şekli ve zamanının belirlenmesi."— Sunum transkripti:

1 Dr.Neslihan GÜLÇİN

2  Hastalıkların önceden saptanması,  Bazı durumlarda fetal tedavi şansını sağlaması,  Doğum yeri, şekli ve zamanının belirlenmesi açısından,  Ailenin bu konu hakkında yeterli ve doğru bir şekilde ilgili branş hekimleri tarafından bilgilendirilmesi ÖNEMLİ..

3  Prenatal tanılı yenidoğanlarda patolojinin önceden bilinmesi nedeniyle gereken önlemlerin erkenden alınarak,  Preoperatif hazırlıkların kısa sürede tamamlanmasıyla,  Postnatal dönemde yenidoğan yoğun bakım şartlarının sağlanması ile  Postnatal morbidite ve mortalite oranlarının azalacağı bir gerçektir.

4  Polihidramnios:  Amnion sıvısı gebeliğin 12.haftasında ortalama 50 ml,  Gebelik ortasında 400 ml,  36-38.haftada ortalama 1000 ml’dir. GİS TIKANIKLIKLARI….  Oligohidramnios:  Amnion sıvısının gebeliğin sonunda 200 ml’ den az olması  GÜS SORUNLARI….

5  Özofagus atrezisinde fetus amnios sıvısını yutamaz ve polihidramnios gelişebilir. Polihidramnios özellikle distal trakeoözofageal fistülü olmayan olgularda belirgindir.  Prenatal dönemde tanı sıklıkla polihidramnios saptanan bebeklerde eşlik eden diğer anomalilerin de ultrasonografide görülmesi ve özofagus atrezisinden şüphe edilmesi ile konur.  Mide cebinin görülmemesi!!!  Antenatal tespit edilme yüzdeleri %39 ila %56 arasında değişmektedir.

6

7

8  Polihidramnios önemli bir bulgudur. Geç intrauterin dönemde yapılan ultrasonografide genişlemiş mide şüpheyi artırır.  Duodenal atrezi, her 100.000 doğumda 2,5–10 oranında görülen konjenital bir malformasyon olup fetüste saptanabilen ince barsak obstrüksiyonunun en sık nedenidir.

9  Duodenal atrezinin prenatal tanısında ultrasonografi (US), karyotip analizi ve fetal ekokardiyografi yer almaktadır.  Ultrasonografide fetal abdomen transvers planda çalışılarak mide ile beraber dilate olan duodenumun ilk bölümünün içi sıvı dolu, birbiri ile ilişkili iki ayrı kistik yapı olarak görülmesi (double-bubble bulgusu) tanıda kullanılmaktadır.

10  Literatürde en erken prenatal tanı 14.gebelik haftasında…  Genellikle 24 hafta civarı tanı alır.

11

12

13  Olguların yaklaşık 1/4’ünde polihidramnios görülür.

14

15  İnsidansı 1/2200 canlı doğumda bir,  % 25-75 oranında konjenital yapısal anomalilerle birliktelik gösterir.  Bunlar arasında kardiak anomaliler (% 20), renal anomaliler (% 6), santral sinir sistemi anomalileri (% 7) ve gastrointestinal anomaliler (% 9) sayılabilir.  Genellikle gestasyonun 24. haftasından sonra ultrason incelemesinin KDH’yi yakalama oranı %59’dur.

16

17  Sol konjenital diafragmatik hernilerde en tipik sonografik özellikler abdomende normal pozisyonda sıvı dolu midenin olmayışı,  Kalbin mediasten boyunca sağ tarafa yer değiştirmesi,  Sol göğüste barsak ve karaciğer, sol akciğeri belirlemede güçlük ve sıvı dolu midenin kalbe komşu tespit edilmesidir.

18

19  Gastroşizis  Omfalosel omfaloselgastroşizis kesevaryok ek anomalisıknadir defektumbikusumbikusun sağı anne yaşıortagenç doğum şeklic/s ve ya vaj.vajinal cerrahi tedaviacil değilacil prognostik faktek anomalilerbarsakların durumu

20

21

22  Fetal hidronefroz 1/100 gebelik  Klinik olarak obstrüksiyon 1/500 gebelik  Prenatal anomalilerin %50’si hidronefroz  Hidronefrozda E>K  20 haftadan önce AP çap > 6mm  20-30 haftada AP çap > 8mm  30 haftadan sonra AP çap >10 mm

23

24  Fetal ultrasonografinin (USG) rutin kullanımı birçok intrauterin anomalinin erkenden tespit edilmesine olanak sağlamaktadır.  Bu anomaliler içinde en sık görüleni hidronefroz olup, tüm konjenital anomalilerin %50’sini teşkil etmektedir.

25  Binlerce hamile kadının dahil edildiği prospektif çalışmalarda, fetüslerin %0.6 -1.4’ünde antenatal hidronefroz izlendiği tespit edilmiştir.

26  Antenatal hidronefrozların yaklaşık %60’ı geçici ve fizyolojik hidronefrozlardır.  Erkek/dişi oranı 2/1 olup,  Olguların %20-40’ı bilateraldir.  Etkilenen fetüslerde %8’e varan oranlarda pozitif aile öyküsü (renal agenezi, multikistik böbrek, reflü nefropatisi, polikistik böbrek) mevcuttur.

27  Neonatal hidronefroz, çoğu olguda cerrahi gerekmeksizin kendiliğinden kaybolmakta veya iyileşmektedir.  Asıl problem, hangi böbreklerin ameliyat edileceği, hangilerinin takip edilmesinin daha uygun olacağı konusudur.

28 (Toplama göre %)  Geçici hidronefroz 48  Fizyolojik hidronefroz 15  Üreteropelvik darlık 11  Vezikoüreteral reflü 9  Megaüreter (obstrükte veya obstrükte olmayan) 4  Multikistik displastik böbrek 2  Üreterosel 2  Renal kistler 2  Posterior üretral valv 1

29

30

31

32  Prenatal değerlendirme  Antenatal hidronefrozun prenatal dönemde USG ile dikkatli ve doğru bir şekilde değerlendirilmesinin iki faydası vardır:

33  1) Fetüsün renal fonksiyonlarının prognozunun belirlenmesine yardımcıdır.  Antenatal hidronefrozun derecesi arttıkça, postnatal renal anormallik oranı da artmaktadır.  Bir çalışmada, AP çap >20 mm olduğunda, %94 olguda cerrahi ya da uzun süre yakın takip gerektirecek derecede renal fonksiyonlarda anormallik tespit edilmiştir.  Bu oranın AP çapın 10-15 mm arasında olması halinde yarıya indiği; AP çap <10 mm olduğunda ise sadece %3 olduğu bulunmuştur.

34  2) Antenatal hidronefrozun olası etyolojisini tahmin etmede faydalıdır.  Örneğin hafif hidronefrozlarda tanı sıklıkla vezikoüreteral reflüyken, şiddetli hidronefrozun en sık sebebi üreteropelvik darlıktır (özellikle AP çap >15 mm ise).

35 Hidronefroz derecesini tanımlamada renal pelvisin maksimum antero-posterior (AP) çapının ölçümüne dayalı sınıflama AP çap Hidronefroz derecesi 5-8 mm Hafif hidronefroz 9-12 mm Orta şiddette hidronefroz >12 mm Şiddetli hidronefroz Bu sınıflamaya göre AP çapın cut-off değeri 8 mm olarak alınırsa, Klinik anlamlı hidronefrozları yakalayabilmedeki duyarlılık oranı %91,özgüllük oranı %72’dir.

36  Fetal mesaneden aspire edilen idrarda, idrar proteinleri (albumin ve beta2-mikroglobulin) ve elektrolitlerin (sodyum, klor,osmolalite) bakılması da prognozu belirlemeye yardımcıdır.  İdrar protein düzeylerinin düşük olması (total protein <20 mg/dL) ve tübüler emilimin olduğuna dair bulgular (fetal idrarda sodyum <100 mmol/L, klor <90 mmol/L, osmolalite <210 mOsm/L) iyi prognozu göstermektedir.

37  Fetal idrar kalsiyum düzeyinin yüksek olması renal displazinin en hassas göstergesidir.  Ayrıca beta2-mikroglobulin düzeyinin 13 mg/dL’den yüksek olması halinde fetal ölüm riski vardır.

38  Klinisyenlerin en sık karşılaştığı tablo, prenatal USG’de başka bir patoloji olmaksızın rastlanılan antenatal hidronefrozdur. Çoğu olguda ciddi oligohidramnioz veya başka ciddi fetal anomali yoktur.  Bu durumda doğuma kadar beklenilmeli ve normal doğuma izin verilmelidir.

39

40

41  Amniotik Sıvı  Renal pelvis ve kaliksler  Tek-çift taraflı tutulum  Mesanenin durumu-Anahtar deliği görünümü  Cinsiyet

42  Prenatal Hidronefroz saptanan bebekler de hidronefroz 34. haftaya kadar gerilemezse bu bebekler kendi içinde 2 grupta incelenebilir.  1. grupta erken dönemde iki taraflı ciddi obstrüksiyona bağlı hidronefroz saptanan bebekler vardır. Bu bebeklerde yakından amnion sıvısı takibi yapılır.  2. grupta ise tek taraflı hidronefrozu olan bebekler dahil edilir, bunlarda yine de amnion sıvısı ve AP çaplarla takip yapılmak kaydıyla doğuma kadar izlenebilir.

43  1- Tek taraflı hidronefrozu olan ve amnion sıvısı ölçümlerinde sorun yaşanmayan olgular, doğuma kadar izlenir ve doğum gerçekleştirilir.  2- Bir veya iki taraflı hidronefrozu olan, amnion sıvısı izlemlerde azalma gösteren, AP çaplarda artış görülen olgularda doğum erkene alınır.

44  3- Perkütan dekompresyon. Uygulanması güç bir işlemdir.  1. grupta yer alan bebeklere uygulanır. Burada doğumu erkene almak özellikle bebeğin akciğer gelişimi yeterli olmadığından uygun değildir. Bebeğin yaşamasını sağlamak amacıyla uygulanır.  Komplikasyon oranı oldukça yüksektir. Amaç hidronefrozu özellikle darlıklara bağlı oluştuysa geçici yöntemlerle gidermektir. (İntrauterin vezikostomi, perkütan nefrostomi, vezikoamniotik şantlar vb).

45  4- Açık fetal cerrahi: Ciddi obstrüksiyonlarda uygulanması düşünülen, ancak henüz mortalite oranı yüksek olduğundan deneysel olarak kalan düzeltici işlemdir.  5- Mevcut patoloji erken saptanmış ve bebeğin doğum sonrası yaşamını mümkün kılmıyorsa gebelik sonlandırılır.

46  Antenatal tanılı hidronefrozların %5-10  Erkek bebeklerde, tek-çift taraflı hidronefroz, kalın mesane duvarı, posterior üretrada genişleme (anahtar deliği görünümü)  PUV DÜŞÜNÜLMELİ…  Hızlı USG ve VCUG ve erken cerrahi girişim  Mesane direnajı  Antibiyotik profilaksisi

47  Yapılacak intrauterin girişimlerden biri perkütan yolla veziko-amniotik kateter yerleştirilmesidir.  Bir diğer teknik de üretral valflerin perkutan in utero ablasyonudur.  Her iki tekniğin böbrek fonksiyonlarını ne kadar düzelttiği tartışmalıdır.

48

49  PUV tespit edilen 14 fetüslük bir seride, intrauterin valf ablasyonu ile %43 fetal mortalite olduğu bildirilmiştir..

50  Radyolojik Yöntemler  Nükleer Tıp Yöntemleri  Basınç-Akım Çalışmaları

51

52  ULTRASONOGRAFİ  İlk basamaktır.  Doğumdan hemen sonra, yenidoğanda geçici oliguri olduğundan tercihen > 72.st  Böbrek uzunluğu  Pelvis renalis dilatasyon derecesi  Parankim kalınlığı  Üreterin dilate olup olmadığı  Mesane

53

54  Antibiyotik profilaksisi verilmeli mi? Amoksisilin Alfasilin Trimetoprim-Sülfometaksazol  Ne zaman VCUG?  Sintigrafiler ne zaman çekilmeli?

55  VCUG (Voiding sistoüretrogram)  Antenatal hidronefrozların %14’ü VUR  VUR diğer üriner sistem anomalileri ile birlikteliği  İnvazif bir işlem  Tedavide değişiklik yapmamıza neden olup olmayacağı sorgulanmalı

56

57  DİÜRETİKLi SİNTİGRAFİ  MAG3, Tc99mDTPA, EC  UPJ darlığı ve rölatif böbrek fonksiyonları  YD’da immatür böbrek fonksiyonu  Sintigrafi zamanı  (VUR varsa 3.ayda DMSA)  (VUR yoksa 3. ay ve ya 6.ayda MAG3)

58

59

60  PROGNOZ  22-24 haftadan önce tanı konulan olgularda renal displazi gelişme riski %30-50  24. haftadan sonra kısmi obstrüksiyon gelişen olgularda minimal böbrek hasarı beklenir prognoz kısmen iyidir.  32. haftadan sonra obstrüksiyon gelişen vakalarda prognoz çok iyidir.

61

62

63  1. Hidronefrozlu olgularda prenatal tedavi amaçlı girişim çok nadiren gereklidir. İyi seçilmiş olgularda bile, yapılacak prenatal girişimin faydası tartışmalıdır.  2. Postnatal hidronefroz obstrüksiyonla eş anlamlı değildir. Obstrüksiyonu ayırt edebilmek için görüntüleme yöntemlerine başvurulmalıdır.

64  3. Postnatal görüntülemede, unilateral hidronefrozlu olguda 7-10. günde renal USG, 1. ayda VCUG yapılmalıdır. Hidronefroz çok belirgin ise MAG-3 sintigrafisi tercih edilmelidir.  4. Prenatal değerlendirmede mesane çıkımında obstrüksiyon düşünülüyorsa, doğumdan sonraki 48 saat içerisinde renal USG ve VCUG yapılmalıdır.  5. Bebek doğduğunda reflü ekarte edilene kadar oral amoksisilin (10 mg/kg/gün) ile antibiyotik profilaksisine başlanmalıdır.

65  6. Cerrahi tedavi endikasyonları;  Azalmış diferansiyel böbrek fonksiyonu (<%40),  Baseline değere göre böbrek fonksiyonunda >%5 azalma,  Hidronefrozda progresif artış,  Şiddetli unilateral hidronefroz (AP çap >5 cm),  Soliter böbrekte şiddetli hidronefroz,  Şiddetli bilateral hidronefroz (AP çap >3 cm),  Ateşli tekrarlayan enfeksiyonlar ve ailenin tedaviye uyumsuzluğudur.

66  7. Şiddetli hidronefrozu olanların (AP çap >3 cm) %25’i cerrahi gerektirmektedir.

67  TEŞEKKÜRLER