Çocuklarda Ürtiker ve Anjioödem Dr. Funda Erol Çipe Kanuni Sultan Süleyman Eğitim-Araştırma Hastanesi Pediatrik İmmünoloji-Allerji Bölümü 02.03.2016

Tanımlar Ürtiker Ani başlayan, deriden kabarık, pembe kırmızı renkte, sınırları belirgin, çeşitli şekil ve büyüklükte olabilen kaşıntılı deri lezyonları Halk arasında “kurdeşen”, “dabaz” Döküntüler basmakla solar, <24 saatte bir yerden kaybolur , başka yerde tekrarlar Genellikle 1-2 hafta içinde düzelir Genellikle akut ürtikerde etyolojik ajan saptanamaz.

Tanımlar Anjioödem: Ürtikerle beraber veya izole olarak dudakta, dilde, göz etrafında, ayak üstü ve el üstü gibi yerlerde görülen şişmeler. Ödem gode bırakmaz, eritemsiz, keskin sınırlı değildir. Anjioödemde yanma, basınç ya da ağrı hissi vardır.  Anjioödem diğer ödemli lezyonlardan dudak, dil, göz çevresi, el-ayak ve genital bölgeleri tutmasıyla ayırt edilir Düzelmesi 72 saati bulur

Patogenez Primer hücre mast hücresi ve bazofil Mast hücreleri tüm vücutta özellikle subkütan dokuda bulunmaktadır. Mast hücre aktivasyonundan sonra 10 dakikadan daha az sürede; histamin, triptaz Daha sonra; LT-C4, PG-D2 salınır. Vazodilatasyon, plazmanın postkapiller venüllerden subkütan ve intradermal alana sızmasına ve kaşıntıya neden olur. TNF-α , IL-4, IL-5 gibi sitokinlerin salınımı daha geç (4-8 saat) olur. Lezyonların daha uzun sürmesine neden olurlar.

Patogenez İmmünolojik mekanizmada; 1- IgE’ye bağlı aşırı duyarlılık reaksiyonu görülür, 2- Ayrıca anafilotoksin veya histamin ve benzeri mediatörlerin salınımına neden olacak klasik kompleman sistemi aktivasyonu 3- Nadiren de geç aşırı duyarlılık reaksiyonu sorumlu. Non immünolojik mekanizmalar ise; 1-    Direkt (Polimiksin,opium alkoloidleri, tubocurarine, radiokontrast maddeler, sıcak, soğuk, egzersiz, UV, yüksek ateş gibi fiziksel faktörlerin direkt etkisi ile) 2-   İndirekt (Nonsteroid antienflamatuarlar, aspirin, tartarazine)

Anjioödem sıvının cilt yüzeyiyle sınırlı kalmayıp dermal ve subdermal bölgelere de ekstravazasyonu ile oluşur.

Ürtiker Tipleri Akut ürtiker 6 haftadan daha kısa süren ürtiker Episodik ürtiker tekrarlayan akut ürtiker atakları Kronik ürtiker ise 6 haftadan daha uzun süren ürtiker (Haftada en az 2 gün, >15 dk süren)

Ürtiker Tipleri Fiziksel ürtiker Soğuk temas ürtikeri Geç basınç ürtikeri Sıcak temas ürtikeri Güneşe bağlı (Solar) ürtiker Titreşime bağlı ürtiker Dermografik ürtiker Fiziksel denilmesinin sebebi dışdan uygulanan fiziksel olaylar sonucu olmasıdır. Deriye buz, vibrasyon, ısı, basınç, UV ışın, su uygulanır ve deriye sert bir darbeyle zarar verilir.

Ürtiker Tipleri Diğer ürtikerler: Vücut ısısı artmasına bağlı ürtiker (Kolinerjik) Suya bağlı ürtiker (Akuajenik) Temas ürtikeri Egzersize bağlı ürtiker/anaflaksi

Ürtikerle birlikte olan diğer hastalıklar Ürtikerya pigmentosa (Mastositoz) Ürtikeryal vaskulit Familyal soğuk ürtikeri (FCAS-vaskülit) Non-histaminerjik anjioödem (HAÖ) Ürtikerle birlikte olabilecek Sendromlar Muckle-Wells syndrome(Ürtiker-Sağırlık-Anjioödem-Ateş, Artrit) Schnitzler Sendromu(Tekr. ateş, Artrit, Monoklonal gamopati) Gleich’s Syndromu(Epizodik Anjioödem ve Eozinofili) Well’s Sendromu (Eosinofilik sellülit)

Ürtiker Şiddetinin Sınıflandırılması 0 Hiç Hiç 1 Hafif (<20 plak/24 saat) Hafif (Rahatsız edici değil) 2 Orta (20-50 plak/24 saat) Rahatsız edici ancak günlük akt. ve uykuyu etkilemez 3 Ağır(>50 plak, birleşmiş) Yoğun, ciddi kaşıntı, normal akt. ve uyku çok etkilenir

Anamnez Öncelikle çok detaylı bir bilgi alınması gerekir. Daha önce böyle bir döküntünün olup olmadığı, kaşıntının olup olmadığı, O sırada enfeksiyon bulgusu olup olmadığı Kullandığı ilaçlar, Uygulanan tedaviler, vücuda sürülen ilaçlar, Geziye veya pikniğe gidip gidilmediği, Katkı maddesi olan gıdaların tüketimi, Makatta kaşıntı olup olmadığı, Döküntünün süresi gibi ayrıntılı bilgiler alınmalıdır. Böbrek hastalığı, karaciğer hastalığı, romatizmal hastalık ve tiroid hastalığı olup olmadığı sorgulanmalıdır.

Akut Ürtiker Her beş çocuğun birinde ömrü boyunca mutlaka ürtiker gelişmektedir. Astım, alerjik nezle, egzema gibi alerjik hastalığı olan iki çocuğun birinde ürtiker gelişmektedir. Çocuklarda akut ürtikerin en sık nedeni enfeksiyonlardır. Enfeksiyonlardan daha çok virüsler Adenovirus, enterovirüs, hepatit A, B,C, influenza A, B ve parvovirus B19 E. Coli’ye bağlı idrar yolu enfeksiyonları, B grubu streptokokların neden olduğu tonsillit Mycoplasma enfeksiyonları

Akut Ürtiker En sık yumurta ve süt alerjileri ürtiker nedeni olmaktadır. Süt ve yumurta alerjisi genellikle 1 yaşın altında ürtiker yapmaktadır. Bir yaş altında gıda alerjisi olmayanlarda bir yaşından sonra alerji gelişme olasılığı düşüktür.   Domates, çilek, peynir, ıspanak ve kabuklu deniz havyalarına alerji olmadan da ürtikere neden olabilmektedir.

Akut Ürtiker Ürtikere neden olan ilaçlar Penisilin, sülfonamid, kas gevşeticiler, diüretikler ve ateş düşürücü olarak kullanılan nonsteroid anti inflamatuar ilaçlardır. İlaçların içindeki katkı maddeleri de ürtikere, kurdeşene neden olabilmektedir.

Akut Ürtiker Alerjik bünyeye sahip olan çocukların katkı maddesi içeren gıdalarla alerji oluşma riski, alerjik bünyeye sahip olmayan çocuklara oranla 10 kat daha fazladır. Bu katkı maddeleri gıdanın içinde bulunan boya maddesi olarak kullanılan tartrazin, suni tatlandırıcılar, sodyum sülfit ve koruyuculardır.  

Papüler Ürtiker Havaların ısınmasıyla ortaya çıkan ürtikerde akla böcek ısırmalarına bağlı oluşan ürtiker gelmelidir. Böcek ısırmalarına bağlı ürtiker özellikle vücudun açık bölgelerinde yani boyun, kol ve bacaklarda görülmektedir.

Fiziksel Ürtikerler 1. Soğuk ürtikeri Soğukla temastan sonra kaşıntı, papüler ürtiker ve soğukla temas eden alanlarda ödem gelişimi ile karakterize Buz küpü testi ile ortaya konabilir. Antihistaminikler içinde özellikle siproheptadin önerilmektedir.

2. Geç basınç ürtikeri Uzun süreli basınç altında kalan alanlarda derin ödemle karakterize Kemer bölgesi, ayakkabı bağlarının altı, çorapların sıktığı alanlar da basınca maruz kalındıktan birkaç saat sonra lezyonlar ortaya çıkar. Ödemli olan lezyonlar kaşıntıdan çok ağrılı olma eğiliminde Antihistaminikler genellikle etkisiz olup sistemik kortikosteroidler ile daha iyi sonuç alınmaktadır. Dermografometre ile 500, 1000, 1500 gr/cm 2 basıncın 10 dk uygulanması ve yarım, 3, 6 ve 24.saatte değerlendirme (erken veya geç ayrımı)

3. Temas Ürtikeri Antijenik maddelerin deri yüzeyine teması da ürtikere neden olabilir. Kimyasal maddeler, lateks gibi alerjik bir madde teması ile oluşmaktadır. Daha çok alerjenin temas ettiği bölgelerde ürtiker plakların olması bize temas ürtikeri olabileceğini düşündürmektedir

Temas Ürtikeri Etiyoloji Tanımlanmış Kimyasallar Hayvanlar Kozmetik Ürünler Bitkiler Tekstil Ürünleri Yiyecekler Amonyum persülfat Antropod ısırıkları Tırnak cilaları Isırgan otu Yün Deniz ürünleri Basitrasin Deniz Anaları Saç spreyleri Kaktüs İpek Fındık Peru balsamı Hayvan serumları Parfümler Kauçuk Tavuk, yumurta Benzoik asit Salyalar Flor Kloramfenikol İçecekler Formaldehit Lanolin Paraben Penisilin Salisilik Asit

4. Solar ürtiker: Güneşle temas eden alanlarda birkaç dakika içinde ortaya çıkan ürtikeryal lezyonlarla karakterizedir. Nadir rastlanılan bir tablodur.

5. Aquajenik Ürtiker: Isısı ne olursa olsun, su ile temas eden alanlarda görülen bir ürtiker formudur. Kaşıntılı ödemli papüller su ile temastan sonra birkaç dakikada gelişirler ve yaklaşık 30-60 dakika içerisinde de kaybolurlar. Ter ve gözyaşı bile reaksiyonu ortaya çıkarabilir. Son derece nadir görülen bir tablodur.

6. Dermografizm Mekanik sürtünmeye karşı abartılı bir eritemli, ödemli reaksiyondur. Herhangi bir nedene bağlı ürtiker olgusunda da dermografizm müsbet olabilir. Genellikle sürtünmeden 5-10 dakika sonra kaşıntı ile beraber lineer bir eritem ve ödem görülür. Reaksiyon 30 dakika kadar devam eder ve solarak kaybolur.

6. Dermografizm Erken form: 5-10 dakikada pozitiflik –Ara form: 30 dk-2 saatte pozitiflik –Geç form: 4-6 saatte pozitiflik Nadiren herediter olup yaşam boyu sürebilir. Sık karşılaşılan edinsel formlar kronik ürtiker şeklinde seyrederler ve birkaç yıl devam edebilirler. Bu olguların büyük çoğunluğu psikolojiktir.

Mastositoz Çeşitli doku ve/veya organlarda mast hücresinin idiyopatik proliferasyonu sonucu gelişen nadir bir hastalık grubu Deri, en sık tutulan organdır Çocuklarda sistemik tutulum eşlik etmez ve sıklıkla kendiliğinden iyileşir

Kutanöz mastositoz Ürtikerya pigmentoza, daha sık görülen tipidir; makülopapüler ve/veya nodüler lezyonlarla seyreder, İzole mastositom, soliter veya birkaç tane ve genellikle ürtikerya pigmentozada görülenlere göre daha büyük boyutlu lezyonlar şeklinde olabilir. Diffüz kutanöz mastositoz, diffüz hamurumsu deri kalınlaşması ile karakterizedir

Ürtikeryal vaskülit Hastalarda 24 saatten uzun süren lezyonlar vardır, morluk ya da pigmente bir alan bırakarak kaybolmaktadır. Tanı için yeni oluşmuş bir lezyondan alınan cilt biyopsisi gereklidir. Hepatit B ve C, sistemik lupus eritematozis, paraproteinemi ve inflamatuar barsak hastalıkları gibi altta yatan bir nedeni dışlamak için tetkiklerin yapılması gerekmektedir. Ürtikeryal vaskülit genellikle antihistaminiklere yanıtsızdır ve kontrol altına almak için kortikosteroidlere ihtiyaç duyulur.

Kronik Spontan Ürtiker >6 haftadan uzun süren ürtiker Toplumda % 0.1-0.3 sıklığındadır Çocuklarda daha çok adolesan kızlarda görülür. Akut ürtikerde tedavi öncelikli . %75-80’i iyileşirken ,%20-25’i kronikleşebilir . Kronik ürtikerde etyoloji önceliklidir. Tüm araştırmalara rağmen %80’inde neden bulunamaz %50’sine anjioödem de eşlik eder Önemli bir kısmında da fiziksel ürtikerler eşlik eder.

Etiyoloji Besin ve ilaçlar kronik ürtikerin çok nadir nedenidir (Besinler: Hergün tüketilen bitki poleni, meyve ya da tohumu İlaçlar: Aspirin, penisilin, kodein-morfin, oral kontraseptifler, ACE inhibitörleri, NSAİİ (indometazin), antidepresanlar, antiepileptikler, radyokontrast madde) Kollajen doku hastalıkları ve Endokrin nedenler (Lupus eritematosus, romatizmal hastalıklar (poliarteritis), hipertiroidi ve hipoparatiroidi nedenler arasındadır Hematolojik maligniteler (Lösemi ve lenfomalar) Menstruasyonlarla yineleyen ürtiker atakları

Etiyoloji Sinüs enfeksiyonları, dental apse, Helicobacter pylori gastriti, kolesistit, onikomikoz, tinea pedis ürtikerle ilişkili kronik enfeksiyonlardır. Bir çalışmada %75 gıda katkı ve boyar maddelerinin etkili olduğu bildirilmiş. IgE’nin ε reseptörüne karşı gelişen antikorların sorumlu olduğuna dair çalışmalar vardır

Otoimmün etiyolojiler için Otolog serum deri testi (ASST) IgE veya mast hücresi/bazofil üzerindeki IgE’nin FcεR1α’ya karşı IgG tipinde otoantikorlar ölçülür Kronik Ürtikerli çocuklarda %35-50 (+) bulunur Pozitiflik tedavi ve takip algoritmasını değiştirmez Negatif kontrolden >1.5 mm fazla ödem (+)

Prognoz Kronik ürtikerli ve anjiödemli hastaların prognozu çok iyidir. Hastaların % 50’sinde 12 ay içinde spontan iyileşme görülür. Ek olarak 5 yıl içinde %20 hastada daha iyileşme olur. Özellikle fiziksel ve otoimmün ürtikeri olan %10-20 hastada semptomlar 20 yıla kadar uzayabilir.

Ayırıcı Tanı Ürtikeryal vaskülit, Büllöz pemfigoid, Eritema multiforme, Pitriyazis rosea, Gebeliğin pruritik ürtikeryal papül ve plakları (PUPPP), Multipl insekt ısırmaları, Granuloma anulare, Sarkoidoz Deri lenfoması

Tanı Akut ürtikerde tanı kesinse etiyolojiye yönelik ek tetkike gerek yoktur. Kronik Ürtikerde; İlk basamak: Tam kan sayımı, ESR, CRP Biyokimya, Gaita incelemesi, TİT İkinci basamak; Tiroid hormonları, tiroid otoantikorları, ANA, Anti-ds DNA, AGA Hepatit serolojisi Kompleman düzeyleri Allerji düşünülüyorsa sp IgE değeri, cilt testleri Vaskülit şüphesi olanlarda deri biyopsisi Otoimmünite için Otolog serum testi, Bazofil histamin salınım testi

Tedavi İlk yapılması gereken çocuğun kaşıntısını geçirmek ve rahatlatmaktır. Kaşıntı çok ağır ise i.v/i.m antihistaminik ilaçlar uygulanabilir. Bunun dışında antihistaminik ilaçlar ağızdan verilmelidir. Doz ayarlanması ve süresi hekimler tarafında yapılmalıdır. 24 saat içinde yanıt alınmayan durumlarda diğer tedaviler de ilave edilebilir. 3 gün sonunda tekrar değerlendirme yapılmalıdır. Çok ciddi durumlarda sistemik steroid (oral/iv/im) kullanılabilmektedir.

H1 Antihistaminikler Birinci-kuşak (Sedatifler): Etanolaminler: Dimenhidrinat: Dramamine Difenhidramin: Fenotral, Doksilamin: Unisome Karbinoksamin Etilendiaminler: Pirilamin (mepiramin): Stilex Tripelenamin Antazolin: Allergoftal Alkilaminler: Klorfeniramin: Tylol, Aferin, Systral Feniramin: Avil Piperazinler: Hidroksizin: Atarax Meklizin Siklizin Fenotiyazinler: Prometazin

H1 Antihistaminikler 2) İkinci-kuşak (Non-sedatif): Alkilaminler: Akrivastin: Duact Piperazinler: Setirizin: Zyrtec, Allerset, Cetryn, Hitrizin, Cirrus Levosetirizin: Xyzal Piperidinler: Astemizol: Histazol Levokabastin (topikal): Loratadin: Alarin, Claritine, Histadin Desloratadine: Deloday, Doxafin, Aerius Terfenadin: Terfendin

Tedavi

Tedavi

Tedavi

Tedavi Algoritması Non-sedatif antihistaminikler (nsAH) nsAH dozunu 4 kat arttır Ya da sedatif AH ekle nsAH değiştir ya da LTRA (montelukast) ekle Alevlenme olursa 3-7 gün sistemik steroid Siklosporin A, H2 antihistamin, Dapsone, Anti-IgE Semptomlar devam ederse 2 hafta sonra Semptomlar devam ederse 1-4 hafta sonra

Hospitalizasyon Kaşıntı nedeniyle yaşam kalitesi çok bozulan çocuklar Vücudun büyük bir alanını kaplayan ürtiker, Ürtikerle birlikte nefes darlığı, öksürük, siyanoz olması Bilinç durumunda değişme olması, Şiddetli karın ağrısı ve kusma olan, Aşırı anjioödem gelişen, dilde ve dudakta aşırı şişmeler olan, Ciddi bir enfeksiyonu olan çocukların hastanede yatırılarak izlenmesi gerekir.

Tedavi Ciltteki histamin reseptörlerinin %15-20 kadarı H2 alt tipinde olduğu için ranitidin, famotidin gibi H2 reseptör blokörlerinin kullanımı klinik yarar sağlar.

Tedavi

Tedavi

Herediter Anjioödem C1 inhibitör yokluğu/azlığı veya disfonksiyonu Prevalans 1/50.000 K/E Otozomal dominant geçişli İlk atak %40 <5 yaş öncesi %75 <15 yaş öncesi Atak sıklığı püberte sonrası artar %85 Tip 1(Protein düşük), %15 Tip 2 (Protein normal ancak non-fonksiyonel) Serum C4 düzeyi düşük (atak sırasında çok düşük) Mortalite nedeni Larinks ödemi Anjioödem Tekrarlayıcı >24 saat süren Antihistaminiklere yanıt vermeyen Ürtiker/kaşıntının eşlik etmediği Tekrarlayıcı ve açıklanamayan karın ağrısı Aile öyküsü

Sonuç olarak… İlk defa olan ve çok ciddi ürtikeri olmayan çocuklara genelde bir tetkik yapmaya gerek yoktur. Ciddi vakalarda veya nefes sıkışıklığı yapmış durumlarda ilk ürtiker görüldüğünde de inceleme yapılmalıdır. Birden fazla tekrarlayan ürtikeri olan çocuklar mutlaka incelenmelidir.

Teşekkürler..