Post Spinal Başağrısı Dr. Serbülent Gökhan BEYAZ

Dural delinme Spinal anestezi sağlamak BOS örneği almak BOS basıncı ölçmek İntrakranial Hipertansiyonun tedavisi için BOS drenajı sağlamak İntratekal kemoterapi vermek Myelografi sırasında Epidural anestezi sırasında 2

Fizyopatoloji Ağrıya hassas intrakranial yapıların aşağıya doğru çekilmesi, Monro-Kellie doktrini Substans P’ ye hipersensitivite 3

Fizyopatoloji BOS hipovolemisi BOS hacminin yaklaşık %10’ u kaybedildiğinde Meninksler, damarlar ve sinirlerde basınç artışı Yerçekimi Konfüzyon, koma 4

Fizyopatoloji Kaybedilen BOS’ a karşılık intrakranial kanın kompansasyonudur Arteryel ve venöz vazodilatasyon Adenozin reseptörleri Transkranial venöz doppler ultrasound 5

Fizyopatoloji Nörokinin-1 reseptörlerinin upregülasyonu ile ilişkilidir Substans-P hipersensitivitesi 6

Risk faktörleri Uygulayıcıya ait faktörler Hastaya ait faktörler 1- Spinal iğne çapı 2- İğne şekli 3- İğnenin giriş açısı 4- Stilenin yerleştirilmesi 5- Uygulayıcının spinal anestezi tecrübesi 1- Yaş 2- Kadın 3- Düşük vücut kütle indeksi 4- PSBA hikayesi 5- Kronik başağrısı hikayesi 7

Yaş 60 yaş üstü en az 20-30 yaş arası en yüksek 20-30 (%16) 40-50 (%8) 50-60 (%4) Çocuklarda %2-15 8

Dural delinme sonrası başağrısı insidansı Spinal iğneler 22G Quinke %40 25G Quinke %25 22G Whitaker %4 27G Whitaker %0 (tek çalışma) 24G Sprotte %0-9.6

Dural delinme sonrası başağrısı insidansı İğne design 1900 Quinke 1951 Whitaker iğne= diamond shaped tip 1987 Sprotte = pencil point: conical tip, side hole Yavaş BOS akışı, artmış parestezi insidansı gibi problemler

Dural delinme sonrası başağrısı insidansı Epidural 16 G ile dural delinme sonrası başağrısı= %70’ e kadar çıkabilir Geniş çaplı iğne= başağrısı insidansında artma

Ön sonuçlar 493 sezaryen olgusu İğne tipi Quincke 72 hasta 25 G Toplam başağrısı olan hasta sayısı 57 (%11.6) PSBA olan hasta sayısı 42 (%8.5) 2 hasta kan yaması 12

PDPH’ nı diğer başağrılarından nasıl ayırt edersiniz?

PDPH’ nı diğer başağrılarından nasıl ayırt edersiniz? Şiddetli Zonklama Frontal Oksiputa doğru yayılım Pozisyonel: Ayağa kalkmakla kötüleşiyor, supin pozisyonda rahatlıyor Öksürme ve gerilme ile kötüleşiyor

PSBA- Tanımlama Headache Classification Committee of the International Headache Society, "Lumbar puncture sonrası 7 gün içerisinde bilateral başağrısı gelişmesi ve 14 gün içerisinde de kaybolması. Başağrısı dik pozisyondayken kötüleşiyor, yatar pozisyondayken azalıyor veya kayboluyor".

Diğer semptomlar? Bulantı-kusma Fotofobi Boyun tutukluğu Çınlama Başdönmesi Diplopi

Tinnitus/ vertigo: vestibulocochlear disfonksiyon Konvülsiyon Kranial sinir palsi Diplopi ve diğer görsel rahatsızlıklar: abducens, occulomotor Tinnitus/ vertigo: vestibulocochlear disfonksiyon Konvülsiyon Subdural hematoma dura üzerine aşağıya doğru gerginlikten dolayı ?incidence

Teşhis Klinik, LP hikayesi MRI- durada diffüz kalınlaşma, beyin ve beyin sapının inişi, basiler sisternaların obliterasyonu ve hipofiz bezinin büyümesi.

Ayırıcı tanı Spontan dural sızıntı- Schaltenbrand’s sendromu

Ayırıcı tanı Başağrısının diğer nedenleri? Menenjit Tümör Ateş, boyun tutukluğu, sistemik bulgular, bilinç değişikliği Sinuzit Viral infeksiyon Tümör Artmış ICP başağrısı önceki semptomlar hakkında sorgulama

Ayırıcı tanı Venöz sinus trombozu Migren Subaraknoid kanama Nadir. Başağrısı ve nöbet Migren Subaraknoid kanama İntrakranial hematom Kafein geri çekilmesi

PSBA teşhis ettiğiniz hastayı nasıl tedavi edersiniz?

PSBA’ da tedavi seçenekleri Hiç bir şey yapmamak!!! Konservatif Sıvı Yatak istirahati Analjezik İlaçlar Epidural tedavi Profilaksi Dekstranlar Salin Kan yaması

PSBA’ da tedavi seçenekleri Konservatif tedavi Başağrıların %70’ i 1 haftaya kadar, %85’ ise 2 hafta içerisinde kendiliğinden geçeceğini unutma Yinede çok küçük bir oranın 1 yıla kadar uzayabileceğini akılda tut. Çoğu kısa süreli konservatif tedaviyi savunurken, bazıları ise hemen yapılan kan yamasının daha iyi olduğuna inanılır.

PSBA’ da tedavi seçenekleri Konservatif tedavi Yatak istirahati?- En konforlu olduğu pozisyon Basit analjezikler: sadece semptomatik iyileşme sağlar Oral sıvı alımı (Hayat, sırma, nestle su?) i.v. sıvı alımı (2500-3000 mL)

PSBA’ da tedavi seçenekleri İlaçlar Kafein: Serebral vazokonstriksiyon Doz: 300-500 mg tb, iv (Kahve=50- 100mg) Geçici etki, side-effects: ajitasyon, tremor, insomnia Kafein kullanımı etkisiz ??? CJA 1998 Steroid veya NSAİ

PSBA’ da tedavi seçenekleri İlaçlar Sumatriptan: 5 HT 1D receptor antagonist= serebral vazokonstriktor Faydalı olduğuna dair olgu sunumları yayınlandı Headache 2000 çalışması: etkisi düşük Imigran tb, 6 mg sc

PSBA’ da tedavi seçenekleri İlaçlar Teofilin (100 mL %5 Dx 200 mg) EKG eşliğinde (taşikardi)

Kan yaması Prosedur Kontrendikasyonlar Başarısı

Kan yaması Prosedur Nasıl yapılır? Hastaya neler anlatılır?

Kan yaması Prosedur Nasıl yapılır? Aseptik şartlar altında Floroskopi ? Başka bir kişi steril şartlar altında kan alır Lateral pozisyon tercih edilir Normal epidural. Önceki girişim yerine en yakın yerden uygulanmalıdır

Kan yaması Prosedur Nasıl yapılır? İnjekte edilen kan volumü tartışmalıdır. Kendi tecrübem 20 mL. yeterli olmaktadır. Hasta sırt ve radiküler ağrı konusunda uyarılmalıdır ve ağrı oluştuğunda enjeksiyon durudurulmalıdır. Bazı yazarlar 30 mL kan vermektedir. Girişim sonrası hasta 1-2 saat hareketsiz uzanmalıdır.

Kan yaması Nasıl etkiler? Kan kaudal, sefal, ve intervertebral foramene yayılır Hızlı bir şekilde azalan BOS basıncı enjeksiyonla beraber geçici olarak artar. Kan yayılımı epidural alanda 9 segmente kadar yayılabilir.

Kan yaması Nasıl etkiler? Epidural basınçta artış ile muhtemelen hızlı bir rahatlama= BOS basıncının restorasyonu. Pıhtı (7-13 saat) oluşan deliği tıkar ve BOS artar VD engelleyerek CBF azaltır Normal lenfatik akımı ve araknoid villüslardan BOS’ un venöz sisteme drenajını engeller

Kan yaması Kontrendikasyonlar Koagülopati Ateş ve sistemik enfeksiyon Lokal infeksiyon bulguları Onkolojik hastalarda endişeler: Tümor hücre ekimi ? Hasta reddederse

Kan yaması Komplikasyonlar Semptomların ve radiküler ağrının ekzazerbasyonu Dural puncture (yeni?)

Kan yaması Başarı oranları Son derece değişken ilk 24-48 sonra uygulama daha etkili Çoğunlukla %75 tamamen, %90 parsiyel rahatlama İkinci uygulama > %90 başarı (%15 kadar 2 uygulama gerekebilir) 2 yama sonra başarısızsa : başka bir neden, hasta ve meslektaşlarınla tartış. Bekle ve gör 3. yama?

Profilaktik Kan Yaması Mantık: Yüksek bir başağrısı insidansı varsa neden hemen yapılmıyor? Yeterli kanıt yok tam olarak çözülmüyor: %10-20 hasta grubu herhangi bir yolla başağrısına sahip olabilir ve ikinci bir yamaya ihtiyaç olabilir. Dural delinme olan bütün hastalarda gereksiz PSBA prosedürü gerçekleştirilmeyecektir. Bazı çalışmalar tarafından desteklenmiştir.

Diğer epidural enjeksiyonlar Salin Kan yamasının potansiyel komplikasyon olmaması ile BOS basıncının hemen yükselmesi 1 litre SF 24 saat süresince epidural olarak verilir. (20-30ml/ hr) Bir çok olgu sunumu olmasına rağmen çalışma yok.

Diğer epidural enjeksiyonlar Dextran 40 Yavaş epidural enjeksiyon veya bolus Yüksek vizkozite=yüksek koagulum şansı

İntratekal kateterler İntratekal kateterler düşük insidanslı PSBA ile ilişkili midir? Kateter tarafından oluşturulan inflamatuar reaksiyon ile başağrısı önlenir. Kateter ne kadar uzun süre kalabilir?

Fibrin glue Başağrısı riskini azaltmak için injektabl olarak önerilir: dural kanalın blokajı Aseptik menenjit riski

Oksipital sinir bloğu Oksipital bölgenin ana duysal siniridir C2-C3 dorsal köklerden başlar Gerilim tipi ve servikojenik başağrılarının tedavisinde etkin olduğu bildirilmiştir. Naja ve ark PSBA da etkin bulunmuştur. 43

Cerrahi Dural yırtığın cerrahi olarak kapatılması 44

Sonuç Nörolojik bir komplikasyondur Genç populasyon ve kadın cinsiyette fazla PSBA patofizyolojisi açık değildir Tedavide altın standart kan yamasıdır 45