OLGU SUNUMU Dr.FATİH YILDIZ 18 şubat 2016

Doktor hasta ilişkisi Görüşme hastanede sakin bir ortamda geçti. Konular karşılıklı aktarıldı. Hasta gayet ilgili olarak soruları sordu ve cevapları verildi. Hastalıkla ilgili endişeleri hakkında konuşuldu ve bilgi verildi.

E.B. 73 yaşında Kadın Eşi 17 yıl önce ölmüş. ilkokul mezunu Ev hanımı Sosyal güvence: emekli sandığı Kızıyla birlikte yaşıyor.

GELİŞ NEDENİ hasta dm hastalığı nedeniyle dış merkezde takip olurken, kardeşi( DM hastası)’nin önerisiyle kontrole gelmiş.

BAŞLICA KAYGI VE İSTEĞİ Asıl geliş amacı diyabet için kontrol olmak, tahlil yaptırmak, Ayrıca ellerinde titreme, bazen geceleri uyuyamama,

Neler düşünürsünüz ?

Hipertiroidi Diyabet Hipoglisemi atakları Polinöropati Parkinson Serebrovasküler hastalıklar Wilson hastalığı Hepatik koma Anksiyete Ensefalit Aşırı alkol tüketimi Depresyon

HASTANIN HASTALIK DENEYİMLERİ Hasta yaklaşık 20 yıldır dm hastası, ilk başta tablet alıyormuş, son 7-8 yıldır insülin de kullanmaya başlamış. 2011 yılında dış merkezde kolon ca tanısı konup opere olmuş. Operasyon sonrası kemoterapi almış. O zaman bulantı, iştahsızlık çok oluyormuş.

Şimdiki hastalığın öyküsü Diyabetle ilgili kontrolde olduğunu düşünüyor. Sadece tahlil yaparak durumunu öğrenmek için başvurmuş. Ellerinde titreme 5-6 aydır oluyormuş fakat önemsememiş. Bu durumdan son zamanlarda rahatsız olmuş. Geceleri bazen uykusu kaçıyormuş. Bu da kendinde yorgunluk yapıyormuş.

GEÇMİŞ TIBBİ ÖYKÜSÜ 5 yıl önce total kolektomi 1 kez ac bx 1 kez sol kot rezeksiyonu+ rekonstruksiyonu

Sistemlerin gözden geçirilmesi

Deri – saçlı deri: Cilt rengi doğal Kaşıntı (-) Döküntü (-) Peteşi(-) Purpura (-) Ekimoz(-) Kuruluk (-) Baş boyun: Baş ağrısı (-) Baş dönmesi (-) Boyunda hareket kısıtlılığı (-) Boğaz ağrısı (-)

Kulaklar: Oral kavite: Ağızda yara (-) Yutma güçlüğü (-) Protez (+) Akıntı (-) İşitme kaybı (-) Vertigo (-) Çınlama (-) Oral kavite: Ağızda yara (-) Yutma güçlüğü (-) Protez (+) Diş çürüğü (+) Halitozis (-) Diş eti kanaması (-) Dudaklarda çatlama (-)

Burun: Göz: Deformite (-) Görmede azalma(+) Gözlük(+) Akıntı (-) Tıkanıklık (-) Kaşıntı (-) Koku almada azalma(-) Göz: Görmede azalma(+) Gözlük(+) Kaşıntı (-) Sulanma (-) Kızarıklık (-) Ağrı (-) Sararma (-)

Solunum: Öksürük(-) Balgam çıkarma(-) Hemoptizi(-) Dispne(-) Siyanoz(-) Kalp: Çarpıntı (+) Ortopne (-) PND (-) Ödem (-) Göğüs ağrısı (-) Senkop (-)

Gastrointestinal sistem: Bulantı (+) Kusma (+) Hematemez (-) Melana (-) Hematokezya (-) İshal (+) Konstipasyon (-) Karın ağrısı (-) Pirozis (-) Dışkılama alışkanlığı :Günde 2-3 kere normal kıvam ve renkte (bazen çok cıvık 4-5 kez) Vasküler: Kladikasyo (-) Flebit (-) Ülser (-) Varis (-)

Metabolizma ve Endokrin: İştah :az Kilo değişikliği (-) Polidipsi (-) Ateş (-) Terleme (+) Soğuk intoleransı (-) Sıcak intoleransı (-) Kas iskelet: Travma (-) Ağrı (+) Sertlik (-) Güç kaybı (-) Hareket kısıtlılığı (-) Eklem şişliği (-) Sabah sertliği (-) Bel ağrısı (-) Kramp (-)

Emosyonel: Uyku düzeni: (kötü) (Uykuya dalamama ve uyandığında da uykusunu alamama) Sinir sistemi: Senkop (-) Nöbet (-) Baş dönmesi (-) Tremor (+) Duyu kaybı (-) Motor kayıp (-) Koordinasyon kaybı(-)

Hematoloji: Genito – üriner : Oligüri (-) Kanama (-) Disüri (-) Ekimoz (-) PICA (-) Kolay morarma (-) Genito – üriner : Disüri (-) Hematüri (-) İdrar renginde koyulaşma (-) İnkontinans (-) Noktüri (-) Taş (-) Pollaküri (-) Oligüri (-)

Alışkanlıklar Uyku düzeni iyi değil Alkol ve Sigara hiç kullanmamış Çay 3-4 bardak/gün Kahve 1-2 fincan/gün tüketiyor 3 ana öğün yiyor, yemekleri az tuzlu yapıyor, bazen hava almak için dışarı çıkıp yürüyüş yapıyormuş. Et ve sebze yemeklerinden dengeli beslendiğini söylüyor.

Kardeşleriyle sürekli görüşüyormuş özellikle evin yakınındaki kız kardeşiyle arası iyiymiş onunla sık görüşüyormuş. İlaç: lantus 1*20 ü, dolorex, starlix 3*1, metpamid, gaviscon

Aile öyküsü

İki katlı müstakil evde oturuyor. Evleri kendilerinin, 2+1 mutfak ve salon güneş görüyor. Odun sobası ve klima ile ısınıyor. Evde kızıyla beraber yaşıyor. Üst katında diğer kızı oturuyor. Evde evcil hayvan beslenmiyorlar. Bahçede sebze yetiştiriyorlar. Alışverişlerini semt pazarı ve marketten yapıyormuş.

Ailenin dönüm noktaları Eşini kaybetmesi Kanser teşhisi konması

Aile dinamikleri E.B nin çocukları ile araları iyiymiş. Ev işlerini daha çok kızı(36) tek yaparmış. Kızı daha önce çalışıyormuş artık çalışmıyor annesin bakıyor evde yalnız bırakmıyormuş. E.B nin sağlık kontrolleriyle daha çok büyük oğlu ilgilenirmiş.E.B.nin akrabalık ilişkileri iyiymiş kardeşleriyle karşılıklı ziyarette bulunurlarmış.

Fizik muayene Boy:165 cm Kilo:61 kg VKİ:22.4 kg/m2 Bel çevresi: 85 cm Vücut sıcaklığı: 36 0C TA: sağ kol:130/75 mm-hg sol kol:130/80 mm-hg Nabız: 105/ dakika Solunum: 20/dk

Fizik muayene Genel durum iyi, şuuru açık, aktif, koopere Saç, saçlı deri doğal saçlar beyazlamış Cilt: Kuruluk (-), döküntü (-) Baş boyun: Tiroid nonpalpabl, trakea orta hatta, boyunda LAP yok, kızarıklık yok, şişlik yok Ağız boğaz: Orofarenks ve tonsiller doğal Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Akciğer sesleri doğal ral yok, ronküs yok, gögüs ön tarafta solda operayon skarı

Fizik muayene Kalp sesleri: Ritmik S1(+) S2(+), ek ses, üfürüm yok Batın serbest, rebound yok, defans yok, organomegali yok, traube açık batında operasyon skarı Kostovertebral açı hassasiyeti (-/-) Ekstremiteler: Ellerde deformasyon yok. Periferik nabazanlar alınıyor. Nörolojik muayene doğal, Duyu: 5/5 motor gücü: 5/5

Laboratuvar glukoz:112 mg/dL, WBC:8.7 103/ µl , Hb: 11.6 g/dL, HCT: 35.6 %, PLT: 208 103/µL, BUN/kre:20/0.67 mg/dL, AST/ALT:24/22 U/L Na/ K:138/4.0 mmol/L

HDL:37.1 mg/dl LDL:90 mg/dL, TG:103 mg/dL TSH:0.01 IU/L, Serbest T3:12.86pg/ml (2.3-4.2) Serbest T4:4.7 ng/dL(0.61-1.12) Antimikrosomal Ab: 1.0 U/mL Antitroglobulin Ab: 0.6 U/mL HbA1C: 6.5 %, TİT :Normal. 24 saatlik idrarda protenüri yok Ekg sinüs ritminde taşikardik

Tiroid sintigrafisi: artmış aktivite tutulumu mevcut Evde KŞ takipleri geceleri ortalama 200 mg/dL, öğün sonraları ortalama 160 mg/dL

Problemlerin listelenmesi

Hipertioidi Ellerde titreme Uyku düzensizliği-yorgunluk Diş çürüğü Kş yüksekliği Görmede azalma Çarpıntı Bulantı-kusma İshal İştahsızlık Terleme Sırt ağrısı Kolon ca Dm Operasyon öyküsü

YÖNETİM PLANI Hastaya 3*1 propycil ve 2*1 dideral başlandı. 1 ay sonra kontrole gelmesi önerildi. hipertiroidinin ve semptomları konusunda bilgilendirildi. Lantus 1*22 ü ye çıkarıldı. Kan şekeri takibi ve dm için kontrolün önemi anlatıldı. Dm komplikasyonları konusunda bilgi verildi. Göz polk kontrolü önerildi. Diş çürüğü için diş hekimine yönlendirildi Egzersiz yapması önerildi. İyotsuz tuz kullanması gerektiği anlatıldı. İlaçları konusunda yan etkileri anlatılarak gerektiğinde hemen kontrole gelmesi önerildi. Mevsimsel grip aşısı önerildi. Kardeşlerine kolon ca (kolonoskopi/sigmoidoskopi ve ggk) taraması önerildi.

Titreme (tremor) nedir? Titreme (tremor) kasların kısa süreli kasılması ile ortaya çıkan bir hareket bozukluğudur. Sıklıkla ellerde ortaya çıkmasına karşın, kollarda, bacaklarda, başta veya seste titreme şeklinde rahatsızlıklara neden olabilir. Çoğu zaman hastanın günlük işlevlerini etkilemese de bazı durumlarda hayat kalitesini ciddi düzeyde  etkileyebilecek seviyeye kadar ağır olabilmektedir. Titremesi olan kişilerde yakınmaların şiddeti özellikle stres, uykusuzluk ve aşırı kafein tüketimi ile artabilmektedir.

Titreme, hastada başka bir nörolojik belirtinin olmaması durumunda, genellikle esansiyel tremor adı verilen bir hastalık sonucuyla oluşmaktadır. Parkinson hastalığı, multisistem atrofi,  serebrovasküler hastalıklar gibi nörolojik hastalıklar sonucunda da gelişebilmektedir. Titreme nadiren tiroid hormon bozukluklarında da görülebilmektedir

HİPERTİROİDİ Hipertiroidi: Tiroid bezinden tiroid hormon yapımının artmasını ifade eder. Hipertiroidizm tanısı anamnez ve etraflı bir fizik muayene ile düşünülüp tetkik edilir. Yaşlı hastalarda klinik bulgular daha silik olabilir.

Hipertiroidi etyoloji: Graves Toksik multinodüler guatr Otonom toksik nodül Fazla iyot alımı İlaç kullanımı(tiroid hormon,amiodaron, steroid, valproik..) Struma ovari Tiroiditler Koryokarsinom ,diğer ca’lar

Muayenede tiroid bezinin diffüz büyümüş olması Graves hastalığı veya sessiz tiroidit, hassas olması subakut tiroidit, ele nodül gelmesi nodüler guatr, oftalmopati varlığı (canlı bakış ve kapak retraksiyonu dışındaki göz bulguları) Graves lehine alınmalıdır

Semptomlar Hareketli olma, huzursuzluk Çarpıntı (hızlı ve düzensiz kalp atımı olması) Yorgunluk Güçsüzlük (ağır eşyaları kaldıramaz, merdiven çıkarken zorlanır) Ellerde titreme Saç dökülmesi Sinirlilik, kolay heyecanlanma ve kolay öfkelenme

Canlı bakış, ekzoftalmus, göz kapağında çekilme Uykusuzluk, dikkat bozukluğu Derinin sıcak, nemli ve ince olması İshal İştah artışı Susama Sıcak intoleransı Taşikardi, atrial fibrilasyon

Ağız kuruluğu Sık idrara çıkma Kilo kaybı (zayıflama) Adetlerde azalma veya kesilme Cinsel istekte azalma, sperm sayısında azalma Erkeklerde meme büyümesi (jinekomasti) Kemik erimesi Kaslarda güçsüzlük Çabuk yorulma

Tanı laboratuvarla kesinleştirilir Tanı laboratuvarla kesinleştirilir. İlk yapılacak laboratuar testi TSH ve sT4 olmalıdır. sT4 normal bulunduğunda T3 bakılmalıdır. Baskılanmış TSH ile birlikte normal T3 ve sT4 bulunması subklinik hipertiroidiyi, yüksek ST4 ve/veya T3/ST3 (total T3 tercih edilmelidir) bulunması aşikar (klinik) hipertiroidiyi gösterir

Normal TSH ve yüksek sT4 bulunması, TSH adenomu veya tiroid hormon direncini telkin eder. Daha sonra etyolojiye yönelik RAIU(veya Tc uptake) yapılmalıdır. Böylece düşük uptake’li hipertiroidiyi (tirotoksikoz; tiroiditler, eksojen tiroid hormon kullanımı) normal-yüksek uptake’li hipertiroididen (hipertiroidi;Graves hastalığı, MNTG, OTN) ayırmak mümkün olabilir.

Tiroid sintigrafisi, toksik multinodüler guatr (TMNG) ve otonom toksik nodül (OTN) tanısında hiperaktif nodülleri göstermede yararlı olabilir. Gerekirse usg kullanılabilir.

Hipertiroidi tedavisinde antitiroid ilaç (ATi), radyoaktif iyot (RAI-131) ve cerrahi seçenekleri vardır.

Graves’te tedavi Metimazol (MMI) 10- 40 mg/gün, propiltiyourasil (PTU) 100-300 mg/gün ortalama dozlarında kullanılır. Böylelikle hastalar 1-2 yıl ATI altında ötiroid tutularak otoimmun olayın azalması beklenir. başlangıçta 3-6 hafta aralıklarla kontrol edilerek doz azaltılması yapılır, en etkin en ufak doz bulunmaya çalışılır. Daha sonra 1.5-2 aylık aralıklarla takibe devam edilir. Tiroid fonksiyon testlerine göre doz idame ettirilir. Amaç TSH yı normal sınırlarda tutmaktır. Beta bloker ajanlar 3*20-80 mg şekline kulanılabilir.çarpıntı , anksiyete, palpitasyon yakınmalarında rahatlama sağlar.

ATI ile uzun süreli tedavi yapılan hastalarda ortalama ilaç kullanım süresi 1-2 yıldır. Bazı hastalarda (aktif oftalmopatisi olanlar, genç hastalar(<20 yaş),yaşlı hastalar, cerrahi tedaviyi kabul etmeyenler gibi) bu süre uzatılabilir. ATI kesildikten sonra ilk 3 ay 4-6 haftada, daha sonra 3-6 ayda tiroid hormonları (sT4 ve TSH, hipertiroidinin nüksü kuflkusu olanlarda T3) takip edilmelidir

ATI ile tedavinin en önemli dezavantajı, nüks olasılığının yüksek (%30-70) oluşudur. Yeterli süre ve dozda ATI kullanımı sonrası nüks geliştiğinde veya ciddi yan etki çıktığında beklemeden RAI-131 veya cerrahi gibi daha kesin bir tedavi yöntemi tavsiye edilmelidir.

Graves Hastalığında TEMD’in tedavi Önerisi İlk başvuruda her üç tedavi için gerekli olan endikasyonlar (gebelikte ATI kullanımı, büyük veya nodüllü guatrda cerrahi seçimi gibi) dışında ATI, RAI-131 ve cerrahi tercih sırası tavsiye edilir. ATI tedavisi sırasında takip başlangıçta 3-6 haftalık aralıklar ile, sonrasında 2 ayda bir TSH ve sT4, sT3 ile yapılmalıdır. Tedavi öncesinde tam kan sayımı, AST/ALT bakılmalıdır. Hasta iyotsuz tuz kullanmalı, kabuklu deniz ürünleri, iyot içeren vitaminler tercih edilmemeli

Hastalığını ti’ye alan Erdoğan, “Gül gibi tiroid nodülüme ‘şüpheli’ dediler, aldılar. Kendisi benden çıktı. Hükümsüzdür”dedi. Erdoğan, “Patoloji sonucu bir hafta sonra. Ama bir şey çıkmayacağına eminim” açıklaması yaptı.