ÖKSÜRÜK Ahmet Arısoy

Öksürük nedir? Öksürük, Akciğerleri aspirasyondan koruyan Fazla bronşiyal sekreyonların atılmasını sağlayan İstemli veya istemsiz refleks yoldan oluşan Ani patlayıcı ekspirasyon manevrasıdır

Öksürük hangi durumlarda görülür? Solunum sisteminin bir savunma mekanizması olan öksürük, sağlıklı kişilerde nadiren görülür. Basit nedenlerle ortaya çıkan kısa süreli geçici öksürükler olabileceği gibi ciddi bir hastalığın belirtisi de olabilir. Öksürük, nadiren bir alışkanlık veya psikojenik faktörlerle ilgili de olabilir.

Öksürüğün safhaları Derin ve hızlı bir inspirasyonla başlar, glottis kapanır, torasik ve abdominal ekspiratuar kaslar kasılarak akciğerlerde yüksek basınç oluşturur, glottis aniden açılır ve yüksek intratorasik basınçla hava yollarından hava patlayıcı bir şekilde atılır.

Öksürük istemli veya istemsiz olarak oluşabilir. İstemli kontrol beyin korteksi tarafından, istemsiz refleks kontrol ise medulla oblangatada bulunan öksürük merkezi tarafından idare edilir.

Öksürük refleksinin reseptörleri birçok organda bulunur. En duyarlı bölgeler larenks ve trakeobronşiyal ağacın özellikle karina ve bronş dallanma yerleridir. Bunların dışında, burun, paranazal sinüsler, farenks, kulak, plevra, perikard, diafragma ve midede de reseptörler bulunmaktadır.

Öksürüğün fizyopatolojisinde değişik nörolojik mekanizmalar katkıda bulunsa da başlıca iki farklı duyusal reseptör rol oynamaktadır: 1-Hızlı adapte olan reseptörler 2-Nervus vagusun miyelinsiz C tipi sinir liflerindeki reseptörler

Öksürük refleksinin afferent yolunu vagus sinirin dalları oluşturur. Trigeminal, glossofarengeal ve frenik sinirler de uyarıların refleks merkezine iletilmesinde rol oynarlar.

Bir savunma mekanizması olan öksürüğün iki temel fonksiyonu vardır; Alt solunum yollarına yabancı maddelerin girişini engellemek Alt solunum yollarından yabancı madde ve aşırı sekresyonları temizlemek.

Öksürük yetersiz kaldığında atelektazi, gaz değişiminde bozukluklar, pnömoni ve bronşektazi gelişimine neden olabilir.

Birçok durumda öksürüğün etkinliği azalabilir ve bunlar, Multipl kosta kırıkları, Akut batın, toraks ve üst batın operasyonlarından sonra ağrı nedeniyle inspiratuar ve ekspiratuar eforda kısıtlanma, Solunum kaslarının paralizi veya zayıflığına neden olan spinal kord yaralanmaları, Guillan-Barre sendromu, amyotrofik lateral skleroz, musküler distrofi, polimyelit, Myastenia Gravis ve diğer nöromusküler hastalıklar, Yaşlılık, bilinç kaybı, Anestezi, narkotik ve sedatifler gibi santral sinir sistemi depresanları ve alkol kullanımı olarak sıralanabilir.

Öksürüğün komplikasyonları Güçlü ekspiratuar kas aktivitesinin sonucu olarak intratorasik basınçlar 300mmHg’a, ekspiratuar akım hızları ise 28.000cm/sn veya 500mil/saat’e kadar çıkabilir ve bu durumda bazı komplikasyonlar gelişebilir

Öksürük komplikasyonları Kardiyovasküler Hipotansiyon Bradi/taşiaritmiler Bilinç kaybı Subkonjoktival, nazal ve anal ven rüptürü İ.V.kateter yer değiştirmesi Nörolojik Senkop Baş ağrısı, baş dönmesi BOS rinoresi Serebral hava embolisi

Öksürük komplikasyonları Gastrointestinal sistem Özefagus perforasyonu Dalak rüptürü İnguinal herni Kusma Periton diyalizinde hidrotoraks Pnömoperitoneum Kas-iskelet sistemi Kosta fraktürü Göğüs ağrısı Abdominal kas rüptürü Vertebral kompresyon kırığı

Öksürük komplikasyonları Solunum sistemi Pnömotoraks, cilt altı amfizemi Pnömomediastinum Larengeal travma Trakeobronşiyal rüptür Diğer İdrar inkontinansı Peteşi, purpura Yaşam kalitesinde azalma Uyku sorunları Yorgunluk, halsizlik

Etyoloji Öksürük çok sayıda nedene bağlı olarak gelişen önemli bir klinik sorundur. Öksürük ciddi bir hastalık belirtisi olabilir. Öksürük şikayeti ile başvuran hastada öncelikle öksürüğün süresi, balgamın eşlik edip etmediği, balgamın niteliği, öksürüğün karakteri, günün saatleri ile ilişkisi, öksürüğe etki eden faktörler, ek hastalıkları, kullandığı ilaçlar ve sigara öyküsü sorgulanmalıdır.

Etyoloji Sabah erken saatlerde görülen, balgamın eşlik etmediği kuru öksürükte (nonprodüktif öksürük) astım, Balgamlı yaş öksürükte (prodüktif öksürük) kronik bronşit, pnömoni Yemek sonrası gelişen öksürükte gastroözefagial reflü ve trakeoözefagial fistül Gece artan öksürükte, astım Uyku sırasında kaybolan öksürükte psikojenik öksürük düşünülmelidir

Öksürük Öksürük devam etme süresine göre: 1-Akut öksürük (<3 hafta) 2-Subakut öksürük (3-8 hafta) 3-Kronik öksürük (>8 hafta)

AKUT ÖKSÜRÜK Üst solunum yolu infeksiyonları, özellikle gribal enfeksiyonlar akut öksürüğün en sık sebebidir. Bununla birlikte akut öksürük, pnömoni, sol kalp yetmezliği ve pulmoner emboli gibi yaşamı tehdit eden nedenlere de bağlı olabilir.

AKUT ÖKSÜRÜK ÜSYE, tüm dünyada en sık görülen sağlık problemlerinden biridir. ÜSYE viral bir hastalıktır ve en sık etken rinovirüstür (%60). Hastaların yaklaşık %15’inde etken koronavirüs iken parainfluenza virüs, respiratuar sinsiyal virüs, adenovirüs ve enterovirüs diğer etkenlerdir.

AKUT ÖKSÜRÜK Başlıca semptomlar, öksürük, burun akıntısı, postnazal akıntı, burun tıkanıklığı ve hapşırmadır. Tedavi semptomatiktir ve antihistaminikler ve dekonjestanlar kullanılır.

AKUT ÖKSÜRÜK Akut öksürüğün diğer sık nedenleri influenza ve akut bronşitlerdir. Akut bronşitler sıklıkla viral daha az oran da da bakteriyel nedenli olabilir. Akut bronşite neden olabilen başlıca bakteriler, M pneumoniae, C.pneumoniae ve B.pertussis’dir. M.pneumoniae’ye bağlı öksürük dört-altı hafta sürebilir.

AKUT ÖKSÜRÜK C.pneumoniae’ye bağlı akut bronşit, farenjit ve larenjit ile ilişkili olabilir Boğmacada boğulur tarzda öksürük nöbetleri tipiktir. Genellikle çocuklarda görülmesine rağmen erişkinlerde de görülebililir Akut bronşitlerde tedavi semptomatiktir, ancak bakteriyel nedenlerde antibiyotik kullanılmalıdır

AKUT ÖKSÜRÜK Akut öksürük, pnömoni gibi ciddi bir hastalığın da belirtisi olabilir Özellikle yaşlılarda bazen ateş yanıtı olmadığından yeni ortaya çıkan öksürük, bilinç durumunda değişiklikle birlikte olduğunda pnömoniden şüphelenilmeli ve akciğer grafisi çektirilmelidir

AKUT ÖKSÜRÜK Akut öksürüğe hemoptizi, nefes darlığı, ateş, göğüs ağrısı, ses kısıklığı ve kilo kaybı eşlik ediyorsa, yabancı cisim aspirasyonu şüphesi varsa veya akciğer kanseri şüphesi varsa mutlaka akciğer grafisi çekilmelidir.

AKUT ÖKSÜRÜK Üst ve alt solunum yolu infeksiyonları dışında akut öksürüğün diğer nedenleri, ilaçlar (özellikle anjiotensin konverting enzim inhibitörü), alerjik rinit, yabancı cisim aspirasyonu, kalp yetmezliği, pulmoner emboli, astım atağı ve KOAH atağı olarak sıralanabilir.

SUBAKUT ÖKSÜRÜK Üç-sekiz hafta arasında süren öksürük, subakut öksürük olarak tanımlanır. En sık neden post-infeksiyöz öksürüktür. Astım, sinüzit, devam eden alerjen veya irritan maruziyeti diğer sık nedenlerdir.

SUBAKUT ÖKSÜRÜK Post-infeksiyöz öksürüğün patogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte, epitel bütünlüğün bozulması ve üst ve alt solunum yollarının yaygın inflamasyonuna bağlı olduğu düşünülmektedir ve tabloya geçici bronş aşırı duyarlılığı eşlik edebilir.

Post-infeksiyöz öksürük Bu hastalarda bronkoalveolar lavaj (BAL)’da lenfosit ve nötrofil sayıları artmıştır ve bronş biyopsisinde lenfositik inflamasyon saptanır. Üst solunum yolu infeksiyonlarından sonra %11-25 oranında görülmektedir ancak etken M.pneumoniae veya B.pertussis ise sıklığı artmaktadır. Post-infeksiyöz öksürük tanısı diğer nedenler ekarte edilerek konur

Post-infeksiyöz öksürükte, bakteriyel infeksiyon şüphesi yoksa tedavide antibiyotiklerin yeri yoktur. Tedavide inhale ipratropium bromürün etkili olabildiği bildirilmektedir. Tedavide inhale kortikosteroidler ve özellikle inatçı ve şiddetli öksürüğü olan hastalarda kısa süreli oral kortikosteroidler kullanılabilir.

KRONİK ÖKSÜRÜK Sekiz haftadan daha uzun süren öksürük kronik öksürük olarak tanımlanır. Erişkin yaş grubunda görülme oranı %3-40’tır ve Göğüs hastalıkları polikliniklerine yapılan başvuruların %10-38’i kronik öksürük nedeniyledir.

KRONİK ÖKSÜRÜK Erişkinlerde kronik öksürüğün en sık nedenleri anjiokonverting enzim inhibitörü (ACEİ) kullanımı, Üst hava yolu öksürük sendromu (ÜHÖS), Nonastmatik eozinofilik bronşit, Gastroözefagial reflü (GÖR), Astım, Sigara ve diğer irritanlara maruziyet iken,

KRONİK ÖKSÜRÜK Daha az sıklıkta bronşektazi, Post-infeksiyöz öksürük, Yabancı cisim aspirasyonu, Akciğer kanseri, Akciğer absesi, Sarkoidoz, Tüberküloz ve Psikojenik öksürüktür.

KRONİK ÖKSÜRÜK Çocuklarda ise en sık neden astım ve GÖR, Daha az sıklıkta yabancı cisim aspirasyonu, konjenital anomaliler, kistik fibrozis, primer silyer diskinezi, tüberküloz ve psikojenik öksürüktür.

KRONİK ÖKSÜRÜK Kronik öksürük şikayeti ile başvuran hastalar öncelikle öykü, fizik muayene ve akciğer grafisi ile değerlendirilmelidirler. Öyküde hastanın sigara, ACEİ kullanıp kullanmadığı, ve çeşitli mesleki ve çevresel irritanlara maruz kalıp kalmadığı sorgulanmalıdır.

KRONİK ÖKSÜRÜK Akciğer grafisi normal, ancak sigara içen veya ACEİ kullanan hastalarda öncelikle sigara ve ilaç kullanımı kesilmelidir. Öksürük ACEİ’e bağlı ise ilaç kesilmesinden sonra genellikle ilk iki haftada, sigaraya bağlı ise sigaranın bırakılmasından sonra genellikle dört hafta içinde düzelir.

KRONİK ÖKSÜRÜK Eğer öyküde ateş, kilo kaybı gibi sistemik bir hastalığı düşündürecek şikayetler veya öykü ve radyolojik olarak kanser, tüberküloz veya diğer olası nedenleri düşündürecek bulgular saptanırsa bunlara yönelik tanısal tetkikler ve tedaviler yapılmalıdır.

KRONİK ÖKSÜRÜK Sigara içmeyen ve normal akciğer grafili erişkinlerin çoğunda kronik öksürük nedeni ÜHÖS, astım veya GÖR’dür. Ayrıca nonastmatik eozinofilik bronşit de sık nedenlerden biridir. Yine endobronşiyal tümörlerde de akciğer grafisinin normal olabileceği unutulmamalıdır. Astım, GÖR ve ÜHÖS “patojenik triad” olarak adlandırılır ve erişkin hastaların %93’ünde kronik öksürüğün etyolojisinden sorumludur

KRONİK ÖKSÜRÜK Astım, kronik öksürüğün en sık nedenlerinden biridir ve astımlı hastaların bir kısmında öksürük tek veya baskın semptom olarak ortaya çıkar ve bu durum öksürük varyant astım (ÖVA) olarak tanımlanır

KRONİK ÖKSÜRÜK Kronik öksürük şikayeti olan hastaların %10-12’sinde öksürüğün nedeni GÖR’dür. GÖR’de öksürük, çeşitli mekanizmalarla gelişebilir. Mikro ve makroaspirasyonların yanı sıra daha sık olarak özefagus distalinde öksürük refleksinin afferent yolunun uyarılması sonucu öksürük ortaya çıkar

KRONİK ÖKSÜRÜK Nonastmatik eozinofilik bronşit, kronik öksürüğün diğer bir nedenidir ve uyarılmış balgam veya bronş lavajında eozinofili (>%3) ve inhale steroide yanıt ile karakterizedir. Normal spirometri, normal PEF değişkenliği ve bronş aşırı duyarlılığın olmaması ile astımdan ayrılır. Tedavide ilk seçenek inhale steroidtir ancak, bu tedaviye yanıtsız hastalarda oral steroid tedavisi düşünülmelidir.

KRONİK ÖKSÜRÜK NEDENLERİ Rinosinüzit Astım Gastroözefageal Reflu Kronik Bronşit Eozinofilik Bronşit Bronşektazi ACE inhibtörü Sigara %95 Task % 25 %20 %34 ERS Task Force Eur Respir J 24:481-92; 2004 42

Öksürüğün başlangıç zamanı? Öksürük ne kadar sürüyor?, Bir kaç kere mi , boğmaca gibi arka arkaya mı??, Öksürüğün günün saatleri ile ilişkisi varmı? Öksürüğünüzün mevsimlerle ilişkisi varmı? Öksürük nedeni(toz, çeşitli ortamlar, koku, ilaç, efor, soğuk, konuşma)? Yemek ve içmek sırasında öksürük gelişiyormu? Pozisyon ilişkisi? Abse, kaviter tüberküloz, bronşektazi, pedinküllü tümör Azaltan ya da düzelten durumlar 44