Gözlem Tıbbı ve Klinik Karar Üniteleri İstanbul Ümraniye E.A.H Acil Tıp Kliniği Asist.Dr Celil ALKAN

Gözlem acil servislerde hastaların değerlendirilmesinde ve bakımında kaliteyi arttırmaktadır Gözlem sayesinde hastaların %80 hastaneye yatırılmadan taburcu edilebilmektedir. Bu sayede doktorların iş yükü azalmakta, MI ve akut ap. gibi durumlar daha kapsamlı değerlendirilir. Bu sayede ciddi hastaların atlanılması azalır. Gözlem tıbbının temelleri

Gözlem odaları sürekli hasta sirkülasyonu olan yerlerdir. Bu odalar özellikle kalabalık hastanelerde hastaların yatırılıp takip edilmesinde çok önemlidir. Göğüs ve karın ağrısı, senkop, Gis kanama, delici kesici alet yaralanması, kafa travması takip edilir. Bu hastalar bu süreç sonucunda ya servise yatırılır ya da taburcu edilir. Gözlemde pnomoni, astım, koah, KKY, pyelonefrit, dehidratasyon gibi hastalıklarda tedavi edilir.

Hemşireler gözlem odasında çok önemlidir. Yapılan ve verilen hizmet yoğunluğuna paralel hemşire sayısı buna orantılı olmalıdır. Gözlemdeki monitörlü yatak sayısı da hasta sayısı ve yoğunluğuyla orantılı olmalıdır. 4-6 monitörlü yatağa 1 hemşire ya da 6-9 monitörsüz yatağa 1 hemşire olmalıdır. Hemşirelerde bütün yaş grubu ve hastalık spektrumuna hitap edecek şekilde donanımlı olmalıdır. Hemşireler yeri geldiğinde kritik tdv verebilmeli ve sıkı takip edebilmelidir.

Uzayan hasta gözlemlerinde hemşireler hasta ve yakınlarıyla iyi iletişim kurabilecek yetenekte olmalıdır. Kritik gözlem odalarında çalışmayan hemşireler rotasyona uğratılarak acil deneyimleri arttırılmalıdır. Gözlem odalarında doktorda gerekmekte ve yeterli donanımda olmalıdır. Hastalar gözlem altında kaldığı süre boyunca yeterli bilgilendirilmelidir. Gözlem odaları iyi dizayn edilmeli ve gözlem odasının etkinliği için bir acil hekimi olmalıdır.

Klinik Durumlar ve Değerlendirilmesi Abdominal Ağrı Tüm başvuruların %5-8 (ençok acil başvurusu) Hastanın anamnezi, fizik muayenesi, laboratuar testleri ve grafileri Geleneksel yaklaşımda hasta 2-3 saat değerlendirilir ya yatışı yapılır ya da eve yollanır Ancak bu yaklaşımda akut apendisit gibi durumların %40 atlanır, %20-30 amaliyata alınan hasta da akut apendisit değildir.

Gözlemsel yaklaşımda ise karın ağrısının değerlendirilmesi 2-3 saatten 23 saate kadar uzatılır uzatılmalıdır. Hastalardan hamile olan, 65 yaş üstü ve 3 yaş altı, immunsuprese olanlar sık aralıklarda gözlemlenmelidir. Gözlemde sıvı tedavisi verilmeli 4 saatte bir seri karın muayenesi yapılmalıdır. Laboratuvar testleri tekrarlanmalıdır. Apendisit olmayan hastalar bu gözlem sürecinde ağrılarında iyileşme hissedeceklerdir. İyileşme olmayan hastalar yatırılmalıdır.

Göğüs ağrısı Hayati risk taşıyan durumun olup olmayacağını gözlemlemektir. Anamnez, fizik muayene, ekg, moniterizasyon laboratuvar testi ve enzim takibi Hasta göğüs ağrısı çekilen ekg st elevasyonlu MI anjio İlk ekg’nin MI tanı oranı %50. bu yuzden seri ekg takibi

Acil servise başvuran göğüs ağrılarının sırf MI olabilir diye gözleme alınması milyarlarca dolara mal olmaktadır. Nedeni doktorun MI atlamaktan korkması ve karşılaşabileceği malpraktıs davası kaygısıdır Göğüs ağrısıyla başvuran hastaların ortalama 1/3 gözleme alınmaktadır.

GİS kanama Üst Gis kanama hayatı tehdit eden ve %6-10 ölüm oranı olan bir durumdur. Ancak çoğunlukla üst Gis kanama kendi kendini sınırlamaktadır %80 oranında Bu hastalar klinik olarak değerlendirilmeli stabilize edilmeli ve yatırılmalıdır. Gözlem altında tutulmalıdır.

Hastanın anamnezi, fizik muayenesi, yaşı, kullandığı ilaçlar(antikoagülan kullanımı), tansiyon ve nabzı, kusmasının rengi ve gayta rengi var olan ek hastalıklar prognostik belirteç olmalıdır. Erken dönemde endoskopisi yapılmalıdır. Bu hem tedavi edici hemde tanısal yaklaşıma yardımcı olucaktır.

Senkop Hasta acil serviste anamnez, FM, ekg, laboratuvar tahlılı ıstenmeli Kardiyak senkop düşünülen hastalar yakından gözlemlenmelidir çünkü kardiyak kökenli senkop yüksek ölüm riski taşır. Olası bir kardiyak nedeni atlamamak için %25-40 hasta yatırılır.

Ancak yatırılmış bu senkop hastalarının ancak %50 ciddi bir nedenin olduğu ortaya koyulmuştur. Acil departmanlarında yapılan sıkı bir gözlem ile gereksiz hastaların yatışı azaltılabilinir bu hem iş yükünü hem de maliyeti azaltacaktır.

Travma Heryıl çok sayıda travmayla ilişkili acil başvurusu olmakta ciddi yaralanmalar hastaneye yatışı, minör travmalar ise ayaktan tedavi sonrası taburculuk yapılmaktadır. Bir çalışmada 12 aylık süreçta acil servise başvuran travma hastasının %86 güvenle taburcu edilirken ancak %3 de gözleme ihtiyaç duyuldu.

Künt abdominal travma(BAT) yönetiminde hastaların öykü, fizik muayene, kan analizi, akciğer grafisi, ultrasonografi ve CT scan. Künt travmalı hasta vücutta ki major travmaları stabilize edildikten sonra BAT açısından yatırılıp takip edilir. İlk değerlendirme birçok BAT hastaların doğru değerlendirilmesinde yetersiz

Hastaların 1/3 de hiçbir belirti ve işaret yokken önemli bir karın içi yaralanma olabilir. Başlangıçtaki değerlendirmeler %100 duyarlı değildir. Takip amaçlı BAT yatırılmalıdır. Künt travmada FM de ilk değerlendirmede ciddi yaralanmaya ait hiçbir bulgu olmayabilir BAT 23 saate kadar gözlemlenmeli aralıklı FM, laboratuar tahlili, görüntüleme ve gerekli konsültasyonlar

BAT gözlem sırasında değerlendirmelerde bozulma olursa ciddi iç organ yaralanmasına sahip oldunu gösterir. Değerlendirmeler sırasında sıkıntı oluşmayan hastalar taburcu edilebilr. BAT hastalarda hızlı bir değerlendirme için FAST yapılır. FAST genel duyarlılığı sadece% 79. Ancak, ciddi karın içi yaralanma ekarte edemez. BT yalnızca %80 -% 95 duyarlılık ile, ciddi yaralanma ekarte etmede yeterlidir.

Geleneksel olarak Penetran batın yaralanması olan hastalar ileri tetkik ve gerekliliğinde amaliyat için hastaneye yatırılırlar. Ancak abdominal bıçak yaraları olan hastaların sadece üçte ikisi periton ihlal eder. Bunların hastaneye yatması gereksizdir çünkü bunların üçte ikisinde iç organ yaralanması zaten yoktur. Bu yüzden acilde gözlem önemlidir çünkü cerrahi gerektirecek hastalar belirlenebilir.

Değerlendirmelerde periton perforasyonu ve iç organ yaralanması yoksa iyi bir yara bakımı ve kısa gözlem sonrası evine yollanabilir. Peritonu perfore eden yaralanmalar ise uzun süreli gözlem yaparak ve BT USG ile değerlendirilip gereksiz amaliyat Ateşli silah yaralanmaları eğer batına teğet geçmiş görünüyor ve hasta hemodinamik olarak stabil ise gözlem ile cerrahi önlenebilir.

Hastaneye başvuran yüksek ivmeli kazalarda künt göğüs travması (BCT) açısından değerlendirilmeli Kalp veya akciğer kontüzyonunu ekarte etmek Normal EKG, stabil olan izole BCT olan hastalar miyokardiyal hasar açısından bir süre gözlem dönemi uygun olacaktır. Gözlem döneminde, hastaları özellikle aritmiler açısından değerlendirmek, sürekli EKG ile izlem

Troponin düzeyi, miyokard hasarı açısından bakılmalı Sternum kırıkları olanda intra torasik yaralanma riski daha yüksektir, bu hastalar da transözofageal ekokardiyografi düşünülmelidir 6 ila 12 saat boyunca seri CK-MB, troponin veya EKG anormallikleri veya disritmiler açısından izlenmelidir Gözlem döneminde olumsuz bişe olmayanlar taburcu edilebilir. Normal EKG, CK-MB ve troponin düzeyleri klinik olarak anlamlı komplikasyon olmadığının bulgusudur.

Penetre göğüs travması Penetran göğüs yaralanması çok hızlı değişen bir klinik yelpazeye sahiptir Penetran göğüs yaralanmaları ile başvuran hastalar çoğu hastaneye yatar İlk değerlendirme negatif olsa bile kalp, akciğer ve büyük kan damarlarında ki ciddi yaralanmalar gözden kaçabilir. Tanısal görüntüleme yöntemleri ve gözlem klinik karar vermede çok önemlidir

Küçük bir pnömotoraks veya hemotoraks olan hastalar da gözlem sırasında bozulma izlenebilir. Ciddi bir yaralanma gibi durmasa bile ciddi komplikasyon olabileceği göz ardı edilmemelidir Gözlem döneminde hastalar solunum ve hemodinamik açıdan izlenmelidir. Tekrarlayan seri akciğer grafileri çekilmelidir. (pnomothorax ve hemothorax açısından) Klinik durumda bozulma olan hastalar yatırılmalıdır.

Delici-kesici alet yaralanmalırı kısa dönem gözlem odalarında güvenli ve etkin şekilde değerlendirilmelidir. Çünkü %5-15 arasındaki hastalar ilerde gelişebilecek pnomothorax, subkutan amfizem, hematemez, pnomoperikardiyum durumunda yatırılmalıdır. Küçük pnömotoraks veya hemothoraks yol açan bıçak yarasının büyük çoğunluğu cerrahi müdahale olmadan sadece bir göğüs tüpü ile tedavi edilebilir. Travma merkezlerinde bu hastalar hastaneye yatırılmadan ayaktan takip edilebilmektedir

İki meme arası ve thorako-abdominal bölgeye doğru olan yaralanmalarda kalp, akciğer, büyük damar yanında diyafram ve abdominal organ yaralanmaları da akılda bulundurulmalıdır. EKG kalbe yakın penetran yaralanması olan hastalarda perikardiyal sıvı veya kalp tamponadı hakkında bilgi verebilir. Büyük effüzyonlu hastalar cerrahi olarak tedavi edilmeli, küçük efüzyonu olan hastalar seri muayeneler ile izlenebilir ve EKO ile takip edilebilir.

Acil Durumların Tedavisi Astım USA 20 milyondan fazla insana astım teşhisi koyulmuş Astımın akut alevlenmesi tahmini aşan acil başvurusu olmaktadır. Geleneksel olarak 2-4 saat boyunca acil serviste tdv İlk değerlendirme 1 dakikada anamnez, fizik muayene, sPo2 ve zirve akım hızı (PEFR) ya da zorlu ekspiratuar hacim içerir Tedavi, beta-agonistler, magnezyum sülfat ve steroid oluşmaktadır

Tedaviden 3 veya 4 saat sonra iyileşme yoksa hastalar ileri değerlendirme için hastaneye yatırılmaktadır. Bu yaklaşımla hastaların üçte biri hastaneye yatar Bu durum yılda 1,2 milyar $ tahmini tıbbi maliyet içerir Acilde geleneksel astım tdv de kısa tanı zamanı hızlı agresif tdv yol açar bu da hastada tekrar astım ataklarıyla başvuraya yol açmaktadır. Bu sık acil ziyaretleri ek tıbbi masraflara ve azalmış hayat kalitesine yol açmaktadır.

Başarısızlıkla sonuçlanan acil astım tedavisinde hastalar 8-12 saate kadar uzayan yoğun gözlem yöntemi ile tedavi altına alınmalıdır. Genişletilmiş tedavi ile bu hastaların% 80'i taburcu olabilir. Daha önceki 10 gün içinde acil ziyareti, entübasyon ve yoğun bakım, hastaneye yatması, geçmiş 6 ay içindeki 3 ya da daha fazla acil başvurusu, oral steroid alması gözlem sırasında tdv başarısızlığına yol açabilir. Acil gözlemde tedavi ilk tedaviden sonra 2-4 saatte bir beta-agonist ve 6. saatte steroid acil servis tedavisinin devamıdır.

Hastalar 23 saate kadar yönetilir ama 12 saat içinde yanıt yoksa genellikle hastaneye yatırılmaktadır. Taburcu olmadan önce hasta eğitim faaliyetleri ve inhalasyon teknikleri değerlendirilmelidir. 3-4 saatlik Geleneksel astım tedavisi ve yatırılmasında ve gözlemde takip edilerek yapılan astım tedavisinin avantajı hastaların tekrar eden nüksünü azaltmakta ve maliyeti düşürmektedir

Dehidratasyon Dehidrasyon genellikle altta yatan bir hastalık durumunun semptomudur, çok yaşlı ve gençleride etkileyebilir. Hastalar da sıvı ve elektrolit dengesizlikleri düzeltmek için intravenöz hidrasyon başlanır ve ileri tanısal değerlendirmeler yapılır. Kısa acil ziyaretleri sıvı ve elektrolit bozuklukları ve Altta yatan nedenler için kapsamlı değerlendirmeye ve tam düzeltmeye izin vermez Çünkü dehidratasyon olan hastalar genellikle hastaneye yatırılır geleneksel olarak. Acilde dehidratasyonun başlangıçta yeterli tedavi ve değerlendirme yapılamaması tekrar eden başvurulara yol açar

Gözlem ünitesi Tedavinin amacı altta yatan nedeni bulmak yeterli sıvı ve elektrolit anormalliklerini gidermek ve semptomları düzeltmektir. Gözlem için vital bulguları uygun hastalar ve hafif-orta dehidratasyon olanlar kabul edilebilir. Vital bulguların stabil olması, hastalığın sınırlı veya tedavi edilebilir nedeni, elektrolit anormallikleri hafif ve orta şiddette, hiçbir kardiyovasküler bozukluk yoksa, hiperemezis gravidarum yoksa İntravenöz rehidrasyon ve antiemetikler seri muayene ve vital bulguların takibi

Pnomoni Her yıl yaklaşık hasta pnömoni ile hastaneye başvurur buda 4 milyar $ maliyet Doktorun kuşkulandığı ayaktan tedavi edilemiyecek hastalarda gözlemsel yöntem uygundur. Bu kuşku doktorun klinik yargısından ya da hastalığın şiddetinden kaynaklanabilir. Bu yüzdende yüksek ölüm riski teşkil edip etmediğini anlamak için bir takım tahmin yöntemi geliştirmişlerdir.

Hastaneye yatan hastanın kayıtlarını araştırarak 14 tane anahtar rol oynayan değişken saptadılar. Bunlar cinsiyet, yaş, eşlik eden hastalık, vital bulgular, hastanın mental durumu ve 7 anahtar laborotuvar değişkeni olan kandaki BUN, glukoz, hemotokrit, arteriyel oksijen, plevral effüzyon ve göğüs grafisi Daha sonra bu değişkenler PSI yansıtılır ve bunun sonucunda her hasta 1 den 5 e kadar risk grubuna ayrılır.

Klas 1:düşük risk grubu,60 günlük mortalite <%0,5-ayakta tedavi Klas 2:PSI <71 ayaktan tedavi Klas 3:PSI gözlem Klas 4:PSI yatarak tedavi Klas 5:PSI >130 yatarak tedavi

Elindeki hasta evindeki hastadan daha iyidir. Prof.Dr.Mehmet Gül

TEŞEKKÜRLER