SİSTEMİK SKLEROZ (SKLERODERMA) Sistemik skleroz (eski adıyla jeneralize skleroderma), cilt ve iç organlarda fibrosis ve mikrosirkülasyon bozuklukları ile karakterize nedeni bilinmeyen sistemik bir bağ dokusu hastalığıdır. Prevelansı yani görülme sıklığı onbinde bir iki olarak tahmin edilmektedir. Ancak ülkemizde daha sıktır. Ortalama görülme yaşı 35-50 arasıdır ve kadınlarda daha sık görülür. Hastalık ciltle beraber akciğer, gastrointestinal sistem, böbrekler ve kas iskelet sistemini tutar.

Hastalığın doğal seyri değişkendir ancak sistemik skleroz aylar veya yıllar içinde gelişen kronik bir hastalıktır. Remisyona girdikten sonra nadiren relaps gösterir. Başlangıçta cilt ve diğer organların progresif fibrosisi ile ilişkili aktif inflamasyon mevcuttur.

Hastalık üç özellikle karakterizedir; 1- Doku fibrozu, 2- küçük damar vaskülopatisi, 3- otoantikorlarla ilişkili spesifik bir otoimmün yanıt Bu hastalıkta cildin kalınlaşması en önemli klinik özelliktir. Bu nedenle skleroderma yani sert cilt bu hastalık için en popüler isim olmuştur.

Sistemik sklerozun, klinik bulgu ve seyirleri farklı olan üç alt grubu vardır; 1- Yaygın cilt tutulumulu sistemik skleroz 2- Sınırlı cilt tutulumlu sistemik skleroz (eski adıyla crest senromu) 3- Sklerodermasız sistemik skleroz

Yaygın cilt tutulumlu formda, sınırlı cilt tutulumlu formun aksine ekstremitelerin yanında gövde ve karında da cilt tutulumu vardır. Bu hastalarda erken dönemde iç organ tutulumu riski yüksektir. Sınırlı cilt tutulumlu sistemik sklerozda ise yalnızca ekstremitelerin distalinde, yüzde ve boyunda cilt tutulumu vardır. Bu alt gruba daha önce CREST senromu (Kalsinozis, Reynaud fenomeni, E: özefagus motilite bozukluğu, Sklerodaktili ; parmaklarda sınırlı skleroderma, telenjektazi) adı verilirdi.

Üçüncü alt tipi olan sklerodermasız sistemik sklerozda ise cilt tutulumu yoktur, ancak iç organ tutulumu vardır. Çok nadir görülen bir alt gruptur.

KLİNİK BULGULAR Sistemik sklerozda en sık tutulan organlar cilt, damarlar, kas iskelet sistemi, gastrointestinal sistem, akciğerler, kalp ve böbreklerdir. Klinik bulgularından başlıcaları şunlardır; 1- Raynoud Fenomeni; Sistemik sklerozun en sık ve en erken görülen belirtisidir. Hastalık seyrinde hemen hepsinde raynoud fenomeni görülür. Olay arteriyollerin aralıklı ataklar şeklinde vazokonstrüksiyonuna bağlıdır. Soğuk en önemli başlıca faktördür.

Raynoud fenomeninin klasik olarak üç fazı vardır; soğukluk ve beyazlaşma, siyanoz yani morarma, eritem yani kızarıklık. Her vakada bu fazların hepsi görülmeyebilir. Raynoud fenomeni toplumda sık görülmesine karşın bu kişilerin çok azında sistemik skleroz gelişir. Sistemik skleroz gelişecekse genellikle raynoud fenomeninin başladığı tarihten sonraki iki yıl içinde görülür.

2- Cilt bulguları; sistemik sklerozun en tipik bulguları ciltte görülür. Hastalığın başlangıç dönemlerinde el ve parmaklarda ödem görülür. Takiben distalden başlamak üzere parmaklarda ciltte sertleşme ve gerginlik ortaya çıkar. Tutulan cilt gittikçe parlak, gergin, kalın ve cilt altına yapışık hale gelir. Kas, tendon ve eklem hareketleri kısıtlanır ve el parmaklarında fleksiyon kontraktürleri gelişir. Ciltteki çizgiler, kıllar ve yağ-ter bezleri kaybolur. Yüz ifadesiz ve donuk bir hal alır.

Dudaklar incelir, büzüşür ve ağız açıklığı azalır Dudaklar incelir, büzüşür ve ağız açıklığı azalır. Sınırlı cilt tutulumu olan formda ellerde ve yüzde telenjektaziler görülür. İleri evrelerde parmak uçlarında ve parmaklarda ağrılı ülserasyonlar görülür.

3- Kas – iskelet sistemi bulguları; - RA benzeri poliartrit - Poliartralji - Tendon krepitasyonları - Terminal falankslarda rezorpsiyon - Miyopati

4- Gastrointestinal sistem bulguları; - Özefagus tutulumu; Gastroözefagiyal sifinkter tonusunda azalma ve distal özefagus dilatasyonu sonucu yediklerinin ağıza gelmesi, peptik özefajit ve alt özefagus darlığı - Mide tutulumu ile mide boşalmasında gecikme ve atoni - İnce barsak tutulumu ile hipomobilite bakteriyel aşırı üreme sonucu şişkinlik ve ishal - Kolon tutulumu ile kronik kabızlık , divertiküller, inkontinans ve anal prolapsus

5- Akciğer tutulumu; İnterstisyel fibrosis: Efor dispnesi ve kuru öksürüğe neden olur. Dinlemekle ince krepitan ralleri duyulabilir. Yaygın cilt tutulumu olan hastalarda daha ilerleyici olur. Pulmoner hipertansiyon: Özellikle sınırlı cilt tutulumu olan hastalarda görülür.

6- Kalp bulguları; Yaygın cilt tutulumu olan daha sık görülür 6- Kalp bulguları; Yaygın cilt tutulumu olan daha sık görülür. Perikardit, miyokardiyal fibrosis ve kalp yetmezliği görülebilir. 7- Böbrek tutulumu; Bu hastalarda en önemli ölüm nedenidir. Ağır böbrek tutulumu daima yaygın cilt tutulumu olan hastalarda görülür. Cilt tutulumu hızlı ilerleyen vakalarda renal kriz riski yüksektir. Renal kriz malign HT ve böbrek yetmezliği ile ortaya çıkar. Patogenezinde renin angiotensin sistemi rol oynar ve tedavide ACE inhibitörü verilir.

8- Diğer sistem bulguları; Schögren sendromu: Sistemik sklerozlu hastaların yaklaşık % 25’inde göz ve ağız kuruluğu görülür. Otoimmün tiroid hastalığı, hipotiroidi görülebilir. Trigeminal nevralji

Sistemik sklerozda Laboratuvar bulguları; 1- Akut faz reaktanları; hastalığın akut döneminde genellikle sedimentasyon ve CRP değeri yüksek olur. 2- Anemi; Sistemik sklerozlu hastalarda kronik hastalık anemisi, demir eksikliği anemisi, megaloblastik anemive mikroangiopatik hemolitik anemi görülebilir. 3- Hastaların %25 inde RF pozitifliği görülür. 4- Hipergamaglobulinemi

5- ANA pozitifliği; Sistemik sklerozlu hastaların % 95’inde ANA pozitifliği bulunur. Genellikle benekli ve nükleer tiptedir. Antitopoizomeraz 1 ( anti SCL 70) yaygın cilt tutulumu olan sistemik skleroz için, anti sentromer antikorları ise crest sendromu için tipik olarak kabul edilir. Eşlik eden kuru göz ağız olan hastalarda anti Ro (SS-a) ve anti – La (SS-B antikorları saptanır. özefagus tutulumunu göstermek açısından ayakta ve yatarak çekilen özefagus grafileri işe yarayabilir. Akciğer tutulumu açısından solunum fonksiyon testi, Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi yararlı olabilir

Tedavi ilkeleri: Sistemik sklerozda kür sağlayan bir tedavi yöntemi olmamasına karşın hastalığı tedavisi olmayan bir hastalık olarak düşünmek doğru değildir. Tedavide hastanın eğitimi, endişelerinin giderilmesi, iyi bir işbirliği sağlanması ve güvenin kazanılması büyük önem taşır. Raynoud fenomeni tedavisi: soğuktan sakınılması, beta bloker grubu ilaçlarda sakınmak, sigara içiyorsa bırakılması, vazodilatör ilaçlardan kalsiyum antagonistleri, nitratlar, Ace inhibitörleri verilmesi, Düşük doz aspirin, şiddetli vakalarda dekstran veya prostasiklin infizyonu verilebilir.

Cilt bulguları tedavisi ; Cildi nemlendirici kremler, enfekte ülserli yaralarda antiseptik solüsyonlar ve uygun antibiyotikler verilebilir. D- penisilamin Ciltte ve dokularda kollojen birikimini azaltır. Kolşisin; prokollojenin kollojene dönüşümünü azaltır, ancak klinik etkinliği çok belirgin değildir. Kortikosteroidler; Ödemli dönemde küçük doz kortikosteroid uygulanması yararlı olabilir.

Artralji ve artrit için Non steroidi anti inflamatuar ilaçlar ve düşük doz kortikosteroid verilebilir. GİS bozukluklarında reflüyü azaltıcı önlemler, Asit baskılayıcı antiasitler, H2 blokerleri ve proton pompa inhibitörleri verilebilir. Mtilite bozukluğu için metaklopramid denenebilir. Bakteriyen aşırı üreme için antibiyotikler denenebilir. Akciğer bulguları için yüksek doz kortikosteroidler ve immünsüprasifler verilebilir. Pulmoner HT da kalsiyum kanal blokerleri verilebilir. Renal bozukluklar ve HT da Ace inhibitörleri verilebilir. Miyozitte yüksek doz kortikosteroid ve immün süprasifler verilebilir.