HEMATÜRİLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com

Sunum Planı Hematüri tanımı Hematürinin sınıflandırılması Hematüri tespiti Hematürinin nedenleri Hematürili hastaya yaklaşım

Tanım İdrarda normalden fazla kan olmasıdır. Basit klinik durum  ağır renal hst Prevalansı %0.13’dür.(Ingelfiger ve arkadaşları) Okul çağı çocuklarında asemptomatik hematüri prevalansı %0.5-4 ‘dür.(Vehaskari ve arkadaşları) Türkiye’de prevelansı %1-2.5 Kızlarda sık. Yaşla birlikte sıklığı artıyor.

Başvuru şekli ; İdrarda görünür renk değişikliği Üriner/ non-üriner semptomlar Rutin sağlık kontrolü sırasında saptanarak Ailede indeks bir vaka varlığında aile taraması sonucu

Hematüri sınıflandırması Mikroskopik-makroskopik Semptomatik-asemptomatik Geçici-persistan Glomerüler-nonglomerüler

Makroskopik hematüri İdrarda çıplak gözle görülecek kadar belirgin kanama olmasıdır. İdrar çay ya da kola rengindedir. İdrarın rengi birçok durumda kan rengine dönüşebilir.

kırmızı-kahverengi idrar yapanlar Hemoglobinüri Miyoglobinüri Biyolojik pigmentler Bilirubin Ürat Melanin Metabolik hst Alkaptanüri Tirozinemi Porfiria İlaçlar Klorokin Desferoksamin difenilhidantoin Levadopa-metildopa Metronidazol Nitrofurantoin Rifampin Besinler Pancar Böğürtlen Kırmızı gıda boyaları

Mikroskopik Hematüri Çıplak gözle bakıldığında normal görülen ama mikroskop altında fazla sayıda eritrositin bulunması olarak adlandırılır. İdrarda normal eritrosit atılımı: -Çocuklarda idrar RBC atılımı <240000/12h -Orta akım idrar sedimentinde x40 büyütmede 1-2 RBC -Fusch-Rosental sayma kamarasında 8000 RBC/ml

Hematüri tespiti İdrarda renk değişikliği şikayeti ile hasta geldiğinde İlk aşama nedir?

İdrar Dipstick testi İdrardaki renk değişikliği gerçekten kan mı? Dipstik testinde kan ortotoludinin peroksidasyonunu katalize eder ve mavi renk değişikliği yapar. Rengin yoğunluğuna göre hematüri derecesi belirlenir. Hematüri için sensivitesi yüksek ancak spesivitesi düşüktür.

organik peroksit tetrametilbenzidin Hem- proteini oksidasyon mavi renk

Yanlış pozitiflik ; menstruasyon kanı miyoglobinuri hemoglobinüri bakteri peroksidazı Yanlış negatiflik ; C vitamini kullanımı idrar pH < 5.1 dışarda kalmış strip konsantre idrar Hematüri kuşkusu olan tüm pozitif ve negatif sonuçlar mutlaka mikroskopi ile değerlendirilmelidir.

Dipstik (+) hayır evet Hematüri Hbüri Diğer pigmentler Myoglobinüri Mikroskopide sellüler yapı hayır evet Hbüri Miyoglobinüri Hematüri

İdrar mikroskopisi 10 cc idrar 5 dakika satrifüj edilir Tortusu dipte kalacak şekilde boşaltılır Tüpün dibindeki tortudan 0.5 cc idrar alınıp lam ve lamel arasına konur. 20 alanda RBC sayılır. >5 RBC/HPF olması durumunda pozitiftir.

Glomerüler proteinüride erit şekil, büyüklük ve hb içerikleri farklı. Erit silendirleri ve proteinüri genelde birlikte. Nonglomerüler proteinüride erit morfolojisi benzer. Silendir ve proteinüri yok.

Non-Glomerüler kanama Renk ( çay rengi, koyu kahve ) Eritrositler (dismorfik) Silendir (+) Tübüler hücreler Proteinüri > 2+ Glomerüler kanama Renk ( pembe, kırmızı) Pıhtılar Eritrositler ( normal) Proteinüri < 2+ Kristal (+) Non-Glomerüler kanama

Vasküler malformasyon Papiller nekroz enfeksiyon GLOMERÜLER Akut GN Kr GN IgA nefropatisi MPGN MesPGN SLE Şant nefriti Good-Pasture Kalıtsal nefropatiler Alport Benign familyal hematüri Polikistik bb Medüller kistik bb Konj NS HÜS HSP MLH DM Amiloidoz Vaskülit Hematüri Nedenleri ÜST ÜRİNER SİSTEM Taş Hidronefroz Travma Vasküler malformasyon Papiller nekroz enfeksiyon ALT ÜRİNER SİSTEM Enfeksiyon Yabancı cisim Travma Taş Tümör İlaçlar (siklofosfamid) TÜBÜLOİNTERSTİSYEL Pyelonefrit ATN Nefrokalsinozis Nefrolitiaizis VASKÜLER RVT, RAT Malign HT KKY KAN HST TÜMÖR

Hematürili hastaya yaklaşım Anamnez Fizik muayene İdrar tetkiki Diğer testler Görüntüleme yöntemleri

Anamnez Hematürinin -Başlangıcı ve süresi -Gidişi -Yineleme özelliği Eşlik eden semptomlar Aile öyküsü

Eşlik eden semptomlar Sık işeme, dizüri Diğer genitoüriner belirtiler; önceki genitoüriner hastalık, cerrahi işlemler Ödem, döküntü ve eklem bulğuları öyküsü Geçirilmiş boğaz ağrısı öyküsü ve görülme tarihi ( AGN) Travma İlaç alım öyküsü Kolik ve sırt ağrısı (taşlar)

Alerjiler Kırmızı ,turuncu , mor madde alımını da içeren diyet öyküsü Kolay kanam ve morarma ( hematoljik hastalıklar) Orak hücreli anemi öyküsü Kanlı ishal (HÜS, HSP ) Nefes darlığı, halsizlik ,var olan üfürümde değişiklik öyküsü( Subakut Endokardit) Seyahat öyküsü (sıtma,şistomiyazis) Bedensel faliyetler

Aile hikayesi Hematüri Sağırlık Böbrek yetmezliği Hipertansiyon Hemofili Taş Deri döküntüsü, artrit, karın ağrısı, görme kusuru

Fizik muayene Hipertansiyon Ateş Ödem Döküntü Solukluk Artrit Kostovertebral açı hassasiyeti Nefromegali Üfürüm Kitle

Diğer tetkikler Tam kan sayımı, sedim BUN, Cr Elektrolitler, Ca, P, ALP, ürik asit Total protein, albumin, lipidler İdrar kültürü, boğaz kültürü İdrar Ca/ Cr, İdrar protein/Cr C3, C4, ANA, ASO İşitme testi

Görüntüleme yöntemleri USG YDKG Anjiografi Sistoskopi İVP

Hematüri Dipstik test pozitif negatif ilaç ürat hemoglobinüri diğer miyoglobinüri yanlış pozitiflik RBC, mikroskopi hayır evet TRAVMA var yok

Hematolojik hast. bulguları (peteşi, purpura, vazooklüsif bulgu) Travma yok Hematolojik hast. bulguları (peteşi, purpura, vazooklüsif bulgu) negatif pozitif hemoglobinopati hemofili trombositopeni ödem, hipertansiyon çay rengi idrar proteinuri> 2+, silendir

Mikroanjiopatik hemolitik anemi? Trombositopeni ? Böğür ağrısı, ateş ? Ödem,HT, Çay rengi idrar Proteinuri> 2+, silendir evet hayır Mikroanjiopatik hemolitik anemi? Trombositopeni ? Böğür ağrısı, ateş ? evet hayır taş piyelonefrit hayır İdrar Kültürü evet negatif pozitif AGN HSP diğer HÜS Hematüri devam ediyor? Bakteriyel ÜSE

İdrar Kültürü Hematüri devam ediyor mu? negatif hayır evet Selim ailevi hematüri Nefrit, Ig A nefropatisi Tümör Toksin Konjenital anomali Taş, hiperkalsiüri Viral sistit Selim hematüri Egzersiz ilişkili

anımsamamız gerekenler; Rastlantısal hematuri ileri tetkik değil, hızla TİT tekrarı gerektirir 6 aylık izlemde mikrohematurik çocukların ancak % 30 unda persistans vardır Semptomatik mikrohematuri, BF bozukluğu, proteinuri, HT altta yatan önemli bir böbrek hast. bulgusudur