Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 30 Aralık 2015 Çarşamba İnt. Dr. Vahibe Aydın

Çocuk Servisi Olgu Sunumu

3yaş 10 ay, E Şikayet:Öksürük, ateş,balgam

Hikaye: 10 gün önce boğaz ağrısı nedeniyle dış merkeze başvuran hastaya antibiyotik başlanmış.Şikayetleri gerilemeyen hastanın nefes darlığı, ateşi,geceleri artan öksürüğü,balgamı olması sebebiyle acil servisimize başvurmuşlar.

ÖZGEÇMİŞ Prenatal: Annenin 1. gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor ve USG kontrolü mevcut. USG kontrollerinde herhangi bir patoloji saptanmamış. Natal:Miadında C/S ile,3500 gr olarak doğmuş. Postnatal:Doğar doğmaz ağlamış küvez bakımı almamış.İkter siyanoz öyküsü yok. Beslenme: İlk 6 ay sadece anne sütü. Daha sonra ek gıdaya geçilmiş.Demir ve Dvit. Kullanım öyküsü var. Büyüme-Gelişme: Yaşıtlarıyla uygun gelişim göstermiş. Aşılar: Sağlık ocağı takipli. Geçirdiği hastalıklar: Özellik yok. Allerji: Özellik yok.

SOYGEÇMİŞ Anne: 26 yaş, lise mezunu, ev hanımı, sağlıklı Baba: 34 yaş, üniversite mezunu,sağlıklı Anne-Baba arasında akrabalık yok. Çocuklar 1. çocuk: Hastamız Ailede sürekli hastalık: Özellik yok

FM: Ateş=37CSS=44/dk Nabız=122/dk sPO2=%94AFN: +/+ TA=90/60mmHg

Genel durumu iyi, bilinç açık, çevreyle ilgili Cilt: Turgor, tonus doğal, Ciltte ödem, ikter, syanoz yok. Baş boyun: Kafa yapısı simetrik, boyunda kitle, LAP yok. KBB: Orofarenks, tonsiller doğal,burun akıntısı tıkanıklık yok Göz: IR: +/+, konjonktiva, skleralar doğal, göz kürelerinin her yöne hareketi doğal. KVS: S1 (+), S2 (+), ek ses yok, üfürüm yok. Solunum Sistemi: Dinlemekle sağ üst ve sol akciğerde krepitan raller, sağ akciğer alt lobda tuber sufl mevcut. GİS: Batın rahat, defans, rebound yok, organomegali yok. GÜS: Haricen erkek, sünnetli, testisler bilateral skrotumda. NMS: Bilinç açık çevreyle ilgili koopere oryante. Ense sertliği yok. Meningeal irritasyon bulgusu yok. Ekstremite: Kas kitlesi ve tonusu doğal.Deformite yok.

TETKİKLER Wbc:10920 Kk:4059 Hb:9.5 gr/dl htc:28.7 mcv:70fl neu:9120 plt:348000/mm³ CRP:33.18

Çocukluk çağı pnömonileri, özellikle gelişmekte olan ülkelerde en önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Dünya Sağlık Örgütü’nün 2015 verilerine göre 5 yaş altı çocuk ölümlerinin yaklaşık %15 nedeni ( ölüm) pnömoniye bağlıdır.

Çocukluk çağında, ayaktan tedavi edilen hastaların %23’ü, hastaneye yatırılan hastaların ilk yaşta %33-50’si, tüm yaş gruplarında %29-38’i pnömoni tanısı almaktadır.

Toplumda Gelişen Pnömoni (TGP) :Önceden sağlıklı olan, yakınmalarının başlangıcından 14 gün öncesine kadar hastanede yatış öyküsü olmayan bir kişide, toplumda günlük yaşam sırasında ortaya çıkan pnömonidir.

Epidemiyoloji İlk 5 yaş en sık İlk 10 yaşta E/K=2/1 En sık neden viral ve bakteriyel(insan tek kaynak) Bulaş yakın temas ile damlacık inhalsyonu(RSV-direkt temas)

Bakteriyel pnömoniler; her mevsim görülür ancak, en sık ilkbahar ve kış aylarında, salgın yapmazlar, viral salgınlar sırasında insidans artar. Tüm yaşlarda en sık bakteriyel etken S.Pneumoniae Viral pnömoniler mevsimsel dağılım gösterir(adenovirüs hariç). Soğuk iklimlerde sonbahar ve erken kış döneminde,tropikal iklimlerde yağışlı mevsimlerde salgınlar yaparlar. (RSV, süt çocuğu ve okul öncesi çağı çocuklarda en sık virüs)

Alt solunum yolları infeksiyonlarına zemin hazırlayan risk faktörleri

Etyoloji Pnömonilerde etken patojenlerin, toplumdan topluma, bölgeden bölgeye ve yaş gruplarına göre değişkenlik göstermesi, akılcı bir tedavi için olası etkenlerin bilinmesini gerektirir.

KLİNİK ÖZELLİKLER Pnömoniye özgül hiçbir belirti ya da bulgu yoktur. (Özellikle yd ve küçük çocuklarda tanı zor) -Öksürük -Ateş -Hızlı nefes alıp verme …. Vb şikayetler ile başvurabilir

TANI Çocuklarda TGP tansında geleneksel olarak iki evre vardır; 1.Klinik tablonun öykü, fizik muayene ve göğüs radyografisi ile tanımlanması 2.Etiyolojinin mikrobiolojik, serolojik ve moleküler testlerle belirlenmesi

Tanıda klinik değerlendirme de büyük önem taşır. Klinik değerlendirmede amaç, pnömoni varlığının kanıtlanması ve şiddetinin derecelendirilmesi Birinci basamak sağlık kuruluşlarında tanı öykü ve fizik muayene bulgularına dayandırılır TANI

Takipne, pnömoninin görece en duyarlı ve özgül belirtisidir. DSÖ’ü pnömoniyi, takipneye akut öksürük ya da solunum güçlüğü bulgularının eşlik ettiği klinik bir tablo olarak tanımlar. TANI

Öykü : Hastanın yaşı Mevsim ve mevsimsel olarak toplumda dolaşan mikroorganizmalar(salgın!) Ateş ve/veya titreme Hızlı solunum Solunum güçlüğü belirtileri (göğüste çekilme, vb.) Göğüs ağrısı ve/veya karın ağrısı Öksürük (balgamlı-balgamsız, boğmaca benzeri) TANI

Ek belirtiler; halsizlik, iştahsızlık, uykuya eğilim, bulantı/kusma, başağrısı, miyalji, burun akıntısı, farenjit, ishal, vb. Belirtilerin süresi Daha önceden geçirilmiş benzer tablonun varlığı Beslenme ve sıvı alımı Kreş bakımı, yatılı okul/yurtta konaklama öyküsü Son 3 ayda antibiyotik kullanım öyküsü Aşılanma öyküsü Tüberkülozlu (TB’lu) kişi ile yakın temas öyküsü TANI

FİZİK MUAYENE BULGULARI: Genel görünüm Vital bulgular Solunum güçlüğü bulguları ve oksijen gereksinimi(sç’da huzursuzluk=hipo k semi??) Göğüs muayenesinde oskültasyon bulguları değerlendirilmelidir.

Pnömoninin şiddetinin yaşa göre derecelendirilmesi Süt çocuğuÇocuk TANI

Tanıda radyoloji ; Ayaktan izlenen, akut alt solunum yolu hastalığı olan çocuklarda göğüs radyografilerinin klinik sonuca etkisi saptanmamıştır. Pnömoni tanısı, I. basamak düzeyinde öykü ve fizik muayene bulguları ile konulabilir. Ağır ve çok ağır pnömonisi olmayan hastalarda radyolojik inceleme gerekli değildir TANI

Laboratuar İncelemeleri: İnfeksiyon varlığı ile ilgili genel testler Etken belirlenmesine yönelik testler(yatan hastada! NFA,ETA,BAL..) Kan kültür, balgam yayması ve kültür Plevral sıvı incelemesi(yeterli sıvı varlığında) Tüberkülin cilt testi Hızlı tanı testleri(serumda viral/bakteriyel antijen saptama, PCR) İnvazif yöntemler(Bronkoskopi ile BAL, ince iğn aspirasyonu ile örneleme..) TANI

Hastaneye yatış ölçütleri 2 ayın altında pn ö moni tanısı alan her bebek 2 ayın ü st ü nde pn ö moni tanısı alan ç ocuklarda; Hipoksemi (SpO2≤ %92) Solunum g üç l ü ğ ü bulguları Takipne varlığı (SS>70/dk, s ü t ç ocuğu; SS>50/dk,b ü y ü k ç ocuk) Bilin ç d ü zeyinde bozulma Ağızdan beslenememe Dehidratasyon / ö nemli miktarda kusma Toksik g ö r ü n ü m Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme) Akciğer grafisinde multilober tutulum, geniş atelektazi, apse, pn ö motosel, plevral ef ü zyon Hızlı radyolojik ilerleme Tedavi uyumsuzluğu (Anne / babanın tedaviye uymaması) Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)

TEDAVİ Çocuklarda pnömoni tedavisi, antibiyotik(gerekiyorsa) ve destek tedavisinden oluşur. Uygun tedavi yaklaşımı, hastanın yaşı, hastalığın ağırlığı, radyolojik bulgular, eşlik eden sorunlar ve olası etkene göre biçimlenir. Tedavi; destek tedavi+antibiyotik tedavisi olarak planlanmalı.

Ayaktan TedaviHastanede Tedavi 0-2 ay-Ampisilin+AG/Sefotaksim 3hf-3ayMakrolidMakrolid+ampisilin/sefuroksim/Sefotaksim ÇYBÜ;Ampisilin/sulb/sefotaksim/sefuroksim 3ay-5yaşAmoksisilinAmpisilin ÇYBÜ;Ampisilin/sulb/sefotaksim/sefuroksim >5yaşMakrolidMakrolid+/-ampisilin ÇYBÜ;Ampisilin/sulb/sefotaksim/sefuroksim+/-makrolid

Komplikasyonlar Parapnömonik plevral efüzyon Ampiyem Pnömotoraks ve pnömotosel Nekrotizan pnömolni Akciğer absesi Metastatik infeksiyonlar Perikardit,endokardit Hemolitik anemi, Steven-Johnson snd. Çoklu organ tutulumu Reaktif hava yolu hastalığı Uygunsuz ADH snd. Bronşiolitis obliterans Bronşiektazi