Akut Koroner Sendrom’da Neler Değİştİ? Doç. Dr. Haldun Akoğlu Marmara Üniversitesi Acil Tıp Anabilim Dalı

STEMı 2013

STEMI 2013 LBBB hastalarında STEMI tanısı için kullanılan sgarbossa kriterleri ≥3 ise özgüllük (tanı koyduruculuk) %98’dir. Buna karşın skorun 0 olması STEMI dışlamaz. STEMI’da (<12 saat semptom süresi olan) uygun hastalara reperfüzyon için PKG tercih edilmesi önerilmektedir. 2009 güncellemesinden farkı, orada “PCI veya fibrinolitik verilmelidir” derken burada PCI tercih edilmelidir diye vurgulanmaktadır. Deneyimli bir ekip varsa ve zamanında hasta bu ekibe ulaştırılabilecekse reperfüzyon yöntemi olarak primer PKG tercih edilmelidir. Eskiden fibrinolitik ile PKG birbirine denk kabul edilirdi. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2013; 127: e362-e425. Published online before print December 17, 2012.

STEMI 2013 STEMI belirtileri olan hastaya Acil Sağlık Sistemi ekibi (112 ekibi) tarafından 12-lead EKG çekilmelidir. Önceki kılavuzda Sınıf IIa iken öneri düzeyi sınıf I’e yükseltilmiştir. Ek olarak Türkiye’deki ambulanslarda 12 lead EKG bulunmamaktadır. Hasta, PKG kapasitesi olmayan bir merkeze kendisi başvurmuş ya da 112 tarafından getirilmişse yine hedef derhal PKG kapasitesi olan merkeze transfer etmek olmalıdır. Buradaki hastaya temas- balon süresi 120 dakikadan az olmalıdır. Böylece yeni kılavuz bize belirtilen zaman sınırlarına uymak kaydıyla her halükarda hastaları PKG yapabilen merkeze transferi önermektedir. Acil Sağlık sistemi (112) hastaya ilk temastan itibaren 90 dk mesafede PKG yapabilecek merkez varsa hastayı direk o merkeze götürmelidir. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2013; 127: e362-e425. Published online before print December 17, 2012.

STEMI 2013 Yeni kılavuzda, komatöz STEMI hastalarında ve hastane dışı VF-nabızsız VT’ye bağlı gelişen kardiyak arrest olan hastalarda derhal terapotik hipotermi tedavisi başlanmalıdır denmektedir. Primer PKG’ya gidecek hastalar da buna dahildir. 2004-2009’da bu öneri bulunmamaktadır, yeni bir öneridir. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2013; 127: e362-e425. Published online before print December 17, 2012.

NSTEMI 2014

NSTEMI 2014 - Miyokard İnfarktı Tanısı MI tanısında troponin ölçümüne ek olarak CK-MB ölçümünün faydası olmadığı gösterilmiş (Sınıf III Öneri). 3 veya 4. günde troponin ölçülerek infarkt büyüklüğünün tayin edilmesi önerilmiş (Sınıf IIb Öneri). Miyokard infarktı tanısı troponin düzeylerinin yükselmesi veya düşmesiyle konur. İlk troponin artmış ise, kontrol troponinde >%20 artış veya düşüş meydana gelmesi ile tanı konur. Ek prognostik gösterge olarak B-tipi natriüretik peptid (BNP) ölçümü önerilmiş (Sınıf IIb Öneri). Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE Jr, Ganiats TG, Holmes DR Jr, Jaffe AS, Jneid H, Kelly RF, Kontos MC, Levine GN, Liebson PR, Mukherjee D, Peterson ED, Sabatine MS, Smalling RW, Zieman SJ. 2014 ACC/AHA guideline for the management of patients with non–ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [published online ahead of print September 23, 2014]. Circulation. doi: 10.1161/CIR.0000000000000134.

NSTEMI 2014 - Risk Derecelendirilmesi 12 derivasyonlu EKG’si normal olan, troponin negatif olan, koroner arter hastalığı öyküsü olmayan, AKS olması muhtemel hastalara koroner BT anjiografi önerilir (Sınıf IIa). Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE Jr, Ganiats TG, Holmes DR Jr, Jaffe AS, Jneid H, Kelly RF, Kontos MC, Levine GN, Liebson PR, Mukherjee D, Peterson ED, Sabatine MS, Smalling RW, Zieman SJ. 2014 ACC/AHA guideline for the management of patients with non–ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [published online ahead of print September 23, 2014]. Circulation. doi: 10.1161/CIR.0000000000000134.

NSTEMI 2014 - Risk Derecelendirilmesi “Geleneksel başlangıç tedavisi” teriminin yerini “iskemi kılavuzlu strateji” almış. Düşük risk skorlu hastalar (TIMI 0 veya 1, GRACE < 109) için iskemi kılavuzlu yaklaşım önerilmiş. Erken invaziv girişim (24 saat içerisinde): Yukarıdaki özellikleri taşımayan; ancak yeni ST segment değişikliği, GRACE risk skoru >140 veya troponinde değişiklik olan hastalar. Erken invaziv strateji önerileri zamanlamaya gore derecelendirilmiş: Geç invaziv girişim (24-72 saat içerisinde): Acil veya erken karakteristiklerinden hiçbiri olmayan; Acil invaziv girişim (2 saat içerisinde): renal yetmezlik, Başlangıç tedavisi ile refrakter ve rekürren anjinası olan, LVEF < %40, infarkt sonrası erkenden anjina gelişen, kalp yetmezliği semptom ve bulguları olan, 6 ay içinde PKG öyküsü olan, yeni veya kötüleşen mitral regürjitasyon olan, CABG hikayesi olan, hemodinamik olarak anstabil hastalarda GRACE risk skoru 109-140 arası olan, uygulanması önerilen strateji. TIMI skoru 2 veya daha yüksek olanlar. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE Jr, Ganiats TG, Holmes DR Jr, Jaffe AS, Jneid H, Kelly RF, Kontos MC, Levine GN, Liebson PR, Mukherjee D, Peterson ED, Sabatine MS, Smalling RW, Zieman SJ. 2014 ACC/AHA guideline for the management of patients with non–ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [published online ahead of print September 23, 2014]. Circulation. doi: 10.1161/CIR.0000000000000134.

NSTEMI 2014 - medikal tedavi ACE İnhibitörleri: Öneri düzeyinde hafif değişiklik oldu. Erken başlangıç oral antiplatelet tedavisinde, ticagrelor klopidogrelden üstün olmak üzere, sınıf IIa öneri oldu. Daha önceki kılavuzlarda, hem ticagrelor hem de klopidogrel, klopidogrel daha yüksek kanıt düzeyine sahip olmakla birlikte, sınıf I öneriye sahiplerdi. LVEF < %40 olan, hipertansiyonu olan, kalp yetmezliği olan, veya diabetes mellitusu olan hastalara ek olarak stabil kronik böbrek hastalığı olan hastalarda PKG’den önce hem ticagrelor hem de prasugrel, klopidogrelin üzerinde sınıf IIa öneri olarak belirtildi. Prasugrel kullanımında kanama komplikasyonu konusunda dikkatli olunması gerektiği belirtildi. ACE inhibitörleri Sınıf I öneri haline geldi. NSTE-AKS hastalarında ACE inhibitörleri sınıf IIa öneriden IIb öneriye geriledi. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE Jr, Ganiats TG, Holmes DR Jr, Jaffe AS, Jneid H, Kelly RF, Kontos MC, Levine GN, Liebson PR, Mukherjee D, Peterson ED, Sabatine MS, Smalling RW, Zieman SJ. 2014 ACC/AHA guideline for the management of patients with non–ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [published online ahead of print September 23, 2014]. Circulation. doi: 10.1161/CIR.0000000000000134.

NSTEMI 2014 - medikal tedavi Eğer hastaya 300 mg yükleme dozunda klopidogrel verildiyse, PKG’den önce ikinci 300 mg doz verilmeli. AKS’de, CABG öncesi aspirin verilmesi/devam ettirilmesi gerektiği; aynı zamanda klopidogrel ve ticagrelorun kesilmesi gerektiği netleşmiş. Yaşlı hastalar dahil, yüksek kanama riski olan hastalarda PKG için bivalirudin, UFH + GPIIb/IIIa reseptör antagonistinin üzerinde, sınıf IIa öneri olarak belirtilmiş. Üçlü oral antitrombotik tedavi alan hastalarda PPI önerilmekte. FDA’in esomeprazol ve omeprazolden kaçınılmasını önerdiği de belirtilmiş. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE Jr, Ganiats TG, Holmes DR Jr, Jaffe AS, Jneid H, Kelly RF, Kontos MC, Levine GN, Liebson PR, Mukherjee D, Peterson ED, Sabatine MS, Smalling RW, Zieman SJ. 2014 ACC/AHA guideline for the management of patients with non–ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [published online ahead of print September 23, 2014]. Circulation. doi: 10.1161/CIR.0000000000000134.

NSTEMI 2014 - özel hasta grupları Kadınlar: Düşük risk özellikleri ile başvuran hastalarda erken invaziv stratejinin faydası gösterilememiş. (Sınıf III Öneri) Kokain veya Metamfetamin İntoksikasyonu Şüphesi: Öfori, taşikardi, ve/veya hipertansiyon gibi akut intoksikasyon bulguları tanınmalı, ve eğer bu bulgular mevcut ise, tek başına benzodiazepinler veya nitrogliserin ile kombinasyonu sınıf IIa öneri olarak verilmelidir. Yaşlılar: 75 yaş ve üstü hastalarda, uygun adaylarda (özellikle DM olanlar, SYNTAX skoru 22 veya daha yüksek olanlar), LAD ile ilişkili olsun veya olmasın; Beta blokerler koroner vazospazm riskinden ötürü zararlı ve kaçınılmalı. CABG, PKG’nin üzerinde Sınıf IIa öneri olarak belirtilmiş. Eğer akut intoksikasyon bulguları yok ise, kokain veya metamfetamin kullanım öyküsü olan hastalar diğer hastalar ile aynı şekilde tedavi edilmelidir (Sınıf I Endikasyon). Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE Jr, Ganiats TG, Holmes DR Jr, Jaffe AS, Jneid H, Kelly RF, Kontos MC, Levine GN, Liebson PR, Mukherjee D, Peterson ED, Sabatine MS, Smalling RW, Zieman SJ. 2014 ACC/AHA guideline for the management of patients with non–ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [published online ahead of print September 23, 2014]. Circulation. doi: 10.1161/CIR.0000000000000134.

NSTEMI 2014 - özel hasta grupları Stres Kardiyomiyopatisi: Stres (takotsubo) kardiyomiyopatisi ile başvuran hastalarda; Asemptomatik Anemisi Olan Hastalar: Hemodinamik olarak stabil hastalarda hemoglobin 8 g/dL veya daha yüksek ise rutin kan transfüzyonunun faydası gösterilememiş. ACE inhibitörleri, beta blokerler, aspirin gibi ilaçlarla geleneksel sekonder korunmanın yanısıra, semptomatik iyileşme için diüretikler önerilmiş (Sınıf I Öneri). Sol ventrikül trombüsü olan hastalarda stroke profilaksisi (Sınıf IIb Öneri) olarak oral antikoagülan tedavi önerilmiş (Sınıf I Öneri). Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE Jr, Ganiats TG, Holmes DR Jr, Jaffe AS, Jneid H, Kelly RF, Kontos MC, Levine GN, Liebson PR, Mukherjee D, Peterson ED, Sabatine MS, Smalling RW, Zieman SJ. 2014 ACC/AHA guideline for the management of patients with non–ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [published online ahead of print September 23, 2014]. Circulation. doi: 10.1161/CIR.0000000000000134.

ERC 2015

ERC 2015 - AKS TANISAL MÜDAHALELER STEMI şüphesi olan hastalarda hastane öncesi 12 derivasyonlu EKG çekilmesi önerilmektedir. STEMI’si olanlar için bu hastane öncesi ve hastane içi reperfüzyonu çabuklaştırarak hem primer perkütan koroner girişim (PKG) planlananlarda, hem de fibrinolitik tedavi alanlarda mortaliteyi azaltmaktadır. Eğer dikkatlice denetlenen kalite güvence programları aracılığı ile uygun tanısal performans sağlanabilirse, bilgisayar yorumu yardımıyla olsun veya olmasın, doktor olmayanlarca da EKG yorumlaması yapılması önerilmektedir. Hastane öncesi ekipleri tarafından STEMI kateter laboratuvarının aktive edilebilmesi sadece tedavinin gecikmesini önlemekle kalmaz ayrıca hasta mortalitesini de azaltır. İlk hasta değerlendirmesinde, yüksek duyarlılıklı kardiyak troponinin (hs-cTn) negatif olması tek başına AKS’yi ekarte etmek için kullanılamaz. Koenraad G. Monsieurs, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 1. Executive summary, Resuscitation, Volume 95, October 2015, Pages 1-80

ERC 2015 - AKS TERAPÖTİK MÜDAHALELER Adenozin difosfat (ADP) reseptör antagonistleri (klopidogrel, tikagrelor veya prasugrel – özel kısıtlamalar ile) primer PKG planlanan hastalarda hastane öncesinde veya acil serviste verilebilir. STEMI için UFH’a alternatif olarak hastane öncesinde enoksaparin de kullanılabilir. AKS olduğu varsayılan akut göğüs ağrısı hastalarında, hipoksi, dispne veya kalp yetmezliği bulguları olmadıkça oksijen desteğine ihtiyaç yoktur. Anfraksiyone heparin (UFH), STEMI olan ve primer PKG planlanan hastalarda hem hastane öncesi hem de hastane şartlarında verilebilir. Koenraad G. Monsieurs, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 1. Executive summary, Resuscitation, Volume 95, October 2015, Pages 1-80

ERC 2015 - STEMI REPERFÜZYON KARARI STEMI için planlanan tedavi stratejisi fibrinoliz ise, STEMI için PKG olanaklarının bulunduğu ve ulaşılabilir olduğu coğrafi bölgelerde, transport süresinin >30 dakika ve hastane öncesi personelin donanımlı olduğu durumda, hastane öncesinde fibrinoliz verilmesine nazaran hastane içi fibrinolize nazaran hastane öncesi fibrinoliz önerilir. hastaların direk triyajı ve PKG için transportu tercih edilir. Koenraad G. Monsieurs, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 1. Executive summary, Resuscitation, Volume 95, October 2015, Pages 1-80

ERC 2015 - STEMI REPERFÜZYON KARARI PKG olanağı olmayan bir hastanenin acil servisine STEMI ile başvuran hastalar, PKG olanağı olmayan bir hastanenin acil servisinde fibrinolitik tedavisi verilen hastalar, sadece iskemi varlığıyla endikasyon olması durumunda değil, PKG’ye kadar geçen süre 120 dakikadan kısa olacaksa (erken başvuranlar ve yaygın infarktı olanlarda 60-90 dakika) mümkünse erkenden rutin anjiyografi (fibrinolitik tedaviden itibaren 3-24 saat içerisinde) için sevk edilmelidir. vakit kaybetmeden PKG merkezine sevk edilmeli; aksi her durumda hastaya fibrinoliz verilip ardından PKG merkezine sevk edilmelidir. Koenraad G. Monsieurs, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 1. Executive summary, Resuscitation, Volume 95, October 2015, Pages 1-80

ERC 2015 - ROSC (SDGD) sonrası hastane reperfüzyon kararları Kardiyak arest olmamış STEMI hastalarına benzer şekilde, Komatöz ve EKG’sinde ST elevasyonu OLMAYAN, EKG’sinde ST elevasyonu OLAN, ancak kardiyak kaynaklı olduğu düşünülen kardiyak kaynaklı olduğu düşünülen hastane dışı kardiyak arest sonrası SDGD sağlanan hastane dışı kardiyak arest sonrası SDGD sağlanan hastalardan seçilmiş erişkin hastaların koroner kaynaklı kardiyak arest riski en yüksek olanların acil kardiyak kateterizasyon laboratuvarında değerlendirilmesi (ve gerekirse acil PKG) önerilmektedir. acil kardiyak kateterizasyon laboratuvarında değerlendirmesi göz önünde bulundurulmalıdır. Koenraad G. Monsieurs, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 1. Executive summary, Resuscitation, Volume 95, October 2015, Pages 1-80