Acil Serviste Hipertansiyon Hastasına Yaklaşım Doç. Dr. Özgür SÖĞÜT Eğitim ve İdari Sorumlusu Haseki E.A.H. Acil Tıp Kliniği-İstanbul.

KAYNAKLAR

Hipertansiyon Sıklığı Hipertansiyon tüm dünyada ve ülkemizde en yaygın kronik hastalıklardan biridir. Hipertansif olguların yaklaşık %1’i yaşamlarının herhangi bir döneminde hipertansif kriz tablosu ile acil servise başvurmakta

Hipertansiyon Teşhisi Hipertansiyon kan basıncının sistolik için 140mmHg, diyastolik için 90 mmHg ve üzerinde olmasıdır. Birden fazla ölçüm gerektirir. Bunun istisnası hipertansif acil durum (end organ hasarı) (emergency) ve hipertansif öncelikli durum (urgency) (end organ hasarsız)

Hipertansiyon Koroner kalp hastalığı İnme Konjestif kalp yetmezliği Son dönem böbrek hastalığı Periferik damar hastalığı için değiştirilebilir en önemli risk faktörüdür.

İnsidans yaşla beraber artıyor. Siyah renklilerde daha fazla görülüyor. Günümüze kadar olan 30 yıl içerisinde hipertansiyonun iki major komplikasyonu olan strok ve koroner arter hastalıkları %60 oranında azaltıldı

Bu durum iki ayrı komplikasyonunda ön plana çıkmasına neden oldu: KBY KKY Kardiyovasküler morbidite ve mortalite hem sistolik hemde diastolik KB yüksekliği ile ilişkilidir.

Fakat 50 yaş üzeri hastalarda bu morbidite ve mortalitenin daha çok sistolik kan basıncı ve nabız basıncı ile ilişkili olduğu; diyastolik kan basıncının yüksekliğinden daha önemli prediktörler olduğu fikri mevcuttur.

Kan basıncı (KB) düzeylerinin tanımları ve sınıflandırması 2013 ESC/ESH JNC 8

18 Yaş ve Üzerindeki Erişkinlerde Kan Basıncı Sınıflaması ve Tedavisi

Prehipertansiyon Framingham kohort çalışmasına göre 115 mmhg sistolik kan basıncına kadar kardiyovasküler komplikasyonlar korelasyon göstermektedir. Bu nedenle 120-139/80-89 mmhg gri zon olarak kabul edilmeli ve takip edilmelidir. Bu hastalarda %50 ye yakın 4 yılda HT gelişebilmekltedir

Tansiyon ölçümü ve HT teşhisi Tansiyon kalibre edilmiş bir sfignomanometre ile ölçülmelidir. Manşon kolun %80 ini kaplamalıdır. Ölçümler hasta 5 dakika dinlendirildikten yada sigara ve kahve içiminden en az 30 dakika sonra yapılmalıdır.

Hipertansiyon Etyoloji ve Sınıflama Primer (esansiyel) hipertansiyon Hastaların %95ini oluşturur ve bu hastalarda sekonder bir neden yoktur. Bu hastalarda Ht complex interactions between multiple genetic and environmental factors nedeniyledir

Renin Anjiyotensin Aldesteron Sistemi Bu sistem bir zamanlar major hipertansiyon nedeni olarak sunulsada günümüzde primer esansiyel hipertansiyon olgularının çoğunda etkili değildir. %10 hastada renin salgısı yüksektir. %60 ında normal %30 unda ise düşük seviyededir.

Sekonder Hipertansiyon Yaklaşık tüm hipertansiyonların %5 inde tanımlanabilen bir neden mevcuttur. 50 yaş üstünde ani gelişen HT, genç HT durumunda sekonder HT akla gelmeli

Sekonder HT Genetik sendromlar, Böbrek hastalıkları, Renal vascular hypertension, Primary hyperaldosteronism, Cushing syndrome, Pheochromocytoma, Aorta coarctation , Hypertension associated with pregnancy, estrogen use, Hypercalcemia and medications.

Hipertansif Kardiyovasküler Hastalık Kardiyovasküler hastalıklar primer Ht da ana mortalite nedeni olup esas hedefte bu komplikasyonları engellemektir. Kronik hipertansiyonu olan hastaların %15 inde EKG de sol ventrikül hipertrofisi mevcuttur. LVH KKY, ventriküler aritmiler miyokardiyal iskemi ve ani kardiyak ölüm ile ilişkilidir.

Hypertensive Emergency Acil Hipertansiyon Hipertansif acil durum TA ciddi yükselme (>180/120mmHg) ile birlikte, Beyin, kalp ve böbrek gibi hedef organlarda yeni ortaya çıkmış veya ilerleyici karakterde hasar ve fonksiyon bozukluğu bulguları vardır Hipertansif acil durumun tanınması ve kan basıncının parenteral ilaçlarla hemen düşürülmesi kalıcı hedef organ hasarını önlemek veya sınırlamak açısından önemlidir • Kafa içi kanama • Serebral iskemik inme • Hipertansif ensefalopati • Aort disseksiyonu • Akut miyokard iskemisi - infarktüsü • Akut pulmoner ödem - Akut konjestif kalp yetmezliği • Akut Böbrek yetmezliği • Eklampsi

Hipertansif öncelikli durum (Hypertensive urgency) • Kan basıncında ciddi yükselme olmasına rağmen (>180/120mmHg) akut,ilerleyici hedef organ hasarı yoktur Ciddi başağrısı,anksiyete,nefes darlığı veya burun kanaması gibi semptomlar Kan basıncının ağızdan verilen antihipertansifler ile 24-48 saat içinde azaltılmasının istendiği durumlar

Hipertansif kriz tablosundaki hastaya yaklaşım Ö̈ncelikle tanının doğru konması gerekir - Kan basıncını her iki koldan tekrar ölçmeli - Kan basıncı ölçüm tekniği - Kaf uygunluğu ? Obezlerde küçük kaf ile kan basıncı ölçümü yanlış yüksek sonuç Klinik öykü - Daha önce hipertansiyon tanısı varlığı, kullandığı ilaçlar, kontrol altında olup olmadığı, en son ilaç alımı - Diğer ilaçlar (amfetamin,kokain), monoaminoksidaz inhibitorleri vb kullanımı

Hipertansif kriz tablosundaki hastaya yaklaşım Başağrısı, bilinç bulanıklığı, görme bozukluğu: hipertansif ensefalopati Nörolojik defisit, lateralizasyon: inme Ani başlayan şiddetli başağrısı, ense sertliği: subaraknoidal kanama Göğüs ağrısı, nefes darlığı, çarpıntı: anjina, MI, kalp yetmezliği ? Sırta vuran şiddetli retrosternal ağrı: aort diseksiyonu Oligüri, hematüri: ciddi renal hasarlanma ?

Hipertansif kriz tablosundaki hastaya yaklaşım • Laboratuar tetkikleri - İdrar analizi, tam kan sayımı, üre, kreatinin, elektrolitler • Elektrokardiyografi • Akciğer grafisi • Diğer incelemeler (Klinik tabloya göre) Ekokardiyografi - Beyin BT ya da MR - Toraks BT veya MR - Abdominal ve vasküler ultrasonografi

Hipertansif acil durum tedavisinde genel yaklaşım Hastalara İntravenöz giriş yolu açılarak, Parenteral antihipertansif tedavi uygulanmalı. Sublingual, intramuskuler uygulama yetersiz ve kaçınılmalı, Hastalar yakın izlemde tutulmalı, Tercihen intraarteriyel KB monitorizasyonu yapılmalı, yoksa yakın monitorizasyon Başlangıçta hedef kan basıncı sağlanır sağlanmaz oral antihipertansif ilaçlar başlanmalı.

Hipertansif acil durum tedavisinde genel yaklaşım • Kan basıncının hızla normal sınırlara getirilmesi, hipertansif dolaşımda otoregülatuvar kapasitenin altına inilmesine, serebral, renal, kardiyak kan akımının bozulmasına ve bu organlarda iskemi ve infarktlara yol açar.

Hipertansif acil durum tedavisinde genel yaklaşım - Kan basıncı ilk 1-2 saatte başlangıç değerinin % 20-25’i kadar düşürülmeli - Sonraki 2 ile 6 saat içinde hedef kan basıncı 160/100-110 mmHg olmalı - Sonraki 24-48 saatte kan basıncı normal değerlere doğru düşürülebilir

Hipertansif Kardiyak Aciller Akut pulmoner ödem ile birlikte HT NG, Furosemid, NP Akut koroner sendrom ile birlikte HT NG, β-bloker, Labetolol, NP Koroner bypass cerrahisi sonrası gelişen HT NG, β-bloker, Labetolol, NP

Akut Aort Diseksiyonu Sistolik KB 20 dk’dan kısa sürede 120 mmHg altına düşürülmeli, Kalp hızının 60-80/dk olması sağlanmalı Ventriküler kontraktilite gücü ve hızı azaltılmalı Tedavi: NP + β-bloker NG + β-bloker β-bloker (Esmolol)

İnme-Antihipertansif Tedavi KAN BASINCI YÖNETİMİ; Hassas ve ihtilaflı bir konudur Akut iskemik inme sırasında kan basıncını düşürmek veya yükseltmek için risk-yarar oranı belirsizliğini koruyor. İyi tanımlanmış kriterler ile daha büyük çalışmalara ihtiyaç vardır. Önceki kavuz önerisi (2007) KB >220/120 veya eşlik eden özel tıbbi bir durum olmadıkça ilk 24 saat içinde KB’nın düşürülmemesi yönündeki öneri 2013 klavuzunda da değişmedi. Sınıf I; Kanıt Düzeyi C

İnme-Antihipertansif Tedavi Akut iskemik inmeye eşlik eden özel tıbbi durumlarda KAN BASINCI YÖNETİMİ; - Miyokard iskemisi - Aort diseksiyonu - Kalp yetmezliği Başlangıç SKB % 15 oranında düşürülmesi Kan basıcı düşüşü ile ilişkili nörolojik kötüleşme açısından İZLEM Sınıf I; Kanıt Düzeyi C

Antihipertansif Tedavi: Trombolitik Tedavi yok SKB ≤ 220 veya DKB ≤ 120 ise İlk 24 saat gözlem Eşlik eden hipertansiyon varlığında antihipertansif tedavinin yeniden başlatılması 24 saat sonra daha uygun Sınıf I; Kanıt Düzeyi C Sınıf IIA; Kanıt Düzeyi B

Antihipertansif Tedavi: Trombolitik Tedavi var: KB >185/110 mm Hg ise; Labetalol 10–20 mg İV 1–2 dakikada,1 kez daha tekrarlanabilir ya da --Nicardipine 5 mg/saat İV, 2.5 mg/saat’e kadar her 5-15 dk da bir titre edilebilir, maximum 15 mg/saat ---Gerekli gördüğü durumlarda diğer ajanlar (hidralazin, enalaprilat Esmolol, vb.) düşünülebilir ----KB kontrol edilemiyor ise veya DKB> 140 ise İV Sodyum Nitroprussid Sınıf I; Kanıt Düzeyi B AHA, Stroke 2013 AHA, Stroke 2007

İntraserebral Hemoraji Serebral kan akımını bozmaksızın KB’nı düşürmek amaçlanmalı KB >230/140 mmHg ise IV Nitroprussid KB; 180-230/105-140 mmHg ise IV Labetolol, Nicardipine alternatif Esmolol KB <180/105 mmHg ise tedavisiz izlem

Esmolol Etki başlama; 1-2 dak. Etki süresi: 10-20 dak. 1 dakika süreyle 500 mcg/kg/dakika yükleme dozunda infüzyon; Ardından 4 dakika süreyle 50 mcg/kg/dakika dozunda idame infüzyonuyla devam edilir. Beş dakika içerisinde yeterli terapötik etki gözlenmezse aynı yükleme dozunu tekrarlanarak, idame infüzyonu 100 mcg/kg/dakika'lık doza yükseltilir.

NİPRUSS AMPUL 60 MG 5 ML 5 AMPUL (Sodium nitroprusside), Hızlı etkiyen arteriolar ve venous dilatordür hipertansif acillerde kullanılır. Hem arteriel hem venöz düz kas dilatörüdür. preload and afterload düşürür ve miyokardiyal oksijen ihtiyacını azaltır. akut pulmoner ödem tedavisinde tipik olarak systolic BP > 100 mm Hg üzeri olan ve diğer tedavilere yanıt vermeyen hastalara saklanır

Sodium nitroprusside Başlama dozu 0.25-0.5 mg/kg/dakika, en yüksek dozu 8-10 mg/kg/dakikadır. Etkisi saniyeler içerisinde başlar, kesildikten sonra dakikalar içerisinde sonlanır. En yüksek doz olan 10 mg/kg/dakika dozunun 10 dakikadan fazla verilmemesi önerilmektedir.

Sodium nitroprusside Sempatik SS üzerine etkisi yoktur Tüm H lerde kullanılabilir. AKS’da koroner çalma etkisi yapabilir KC’de tiyosiyanata dönüşür Yüksek doz kullanımda Tiyosiyanat toksisitesi (48 saat üzeri infüzyonda veya >15 µgr/kg/dk) Etkisi: Hemen başlar, 1-3 dk sürer

Sodium nitroprusside Tiyosiyanat toksisitesi Konfüzyon, hiperreflexi, görme bulanıklığı, kulak çınlaması, toksisite belirtileridir Tedavisinde Sodyum nitrit Na-tiosülfat ve hidroksikobalamin kullanılır

Nitrogliserin=perlinganit Gliserol trinitrat 10mg/10 ml ampul olarak piyasada bulunur. Preloadı hızla düşürür. antiHT etkisi hızlı. KKYde preloadu düşürmek için tercih edilmeli. Nitroprussid gibi beyin damarlarında gevşeme yaparak kafa içi basıncını artırabilir

Nitrogliserin=perlinganit Venöz vazodilatatör •Miyokard oksijenlenmesini, koroner perfüzyonu arttırır. • Akut koroner sendrom,akut akciğer ödemi ve koroner bypass cerrahi sonrası gibi hipertansif durumlarda değerli bir seçenek • Başlangıç dozu 5, en yüksekdozu 200μg/dk’dır, Etkisi 2-5 dakika içinde başlar, kesildikten sonra 5-10 dk içerisinde sonlanır. • Serebral vazodilatasyona bağlı başağrısı ve volüm azlığı durumunda hipotansiyon ve refleks taşikardi yapabilir.

Tintinalli

Hipertansif öncelikli durumdaki hastaya yaklaşım • Semptomatik hastalarda kan basıncı oral ilaçlarla acil serviste birkaç saat izlenerek düşürülebilir • Kombine oral tedavi ve günler içinde yakın takip

Kaptopril Kaptopril, 12.5–25 mg orally, will also lower blood pressure in 15–30 minutes. Etki süresi 4-6 saat The response is variable and may be excessive.

ESH-ESC’ye göre önerilen kombinasyonlar Tiyazide diüretik ve ACE inhibitör Tiyazid diüretik ve angiotensin reseptör antagonist Kalsiyum antagonist ve ACE inhibitör Kalsiyum antagonist ve angiotensin reseptör antagonist Kalsiyum antagonist ve tiyazid diüretik Yeşil devamlı çizgi: tercih edilen, Yeşil kesik çizgi: yararlı (belirli sınırlamalarla) Siyah kesik çizgi: olası ancak yeterince test edilmeyen, Kırmızı çizgi: önerilmeyen

ESC/ESH 2013’te yaşlı hastalarda hipertansiyon tedavisi yeniden gözden geçirilmiştir. Yaşlılarda hipertansiyon tedavisine başlama için sistolik KB sınır değeri ≥160 mmHg olarak değiştirilmiş; hedef sistolik KB değeri de 140-150 mmHg arası olarak verilmiştir.  JNC 8 e göre ise 60 yaş üzerindeki genel toplumda, kan basıncı değeri olarak 150/90 mmHg’nin altı hedeflenmelidir.

JNC-8 Yaş ≥60 Tedavi başlama ≥150/90 mmHg Hedef kan basıncı <150/90 mm Hg Yaş <60 Tedavi başlama ≥140/90 mmHg Hedef kan basıncı <140/90 mm Hg Kronik Böbrek Hastalığı + yaş ≥18 Tedavi başlama ≥140/90 mm Hg Hedef <140/90 mm Hg Diyabet ve yaş ≥18

ESC/ESH 2013 Diyabetik hastalarda Eski kılavuzda aşikâr proteinüri olanlarda 120/80 hedefi verilirken yeni kılavuzda sistolik KB <130 mmHg olarak önerildi. Gebelikte ilaç tedavisi için sınır değerler SKB>160 veya DKB>110 mmHg için ilaç tedavisi sınıf I olarak önerildi; sistolik KB ≥150 veya diyastolik KB ≥95 mmHg için düşünülebilir (sınıf IIb) denildi.

ÖZET Acil servise basvuran hipertansif hastanın triajı dikkatli yapılmalı Organ hasarının varlığında acil hipertansiyon kabul edilerek intravenöz tedavi planlanmalı Ani kan basıncı düşüşlerine müsaade edilmemeli İvedi hipertansiyon varlığında oral antihipertansif preparatlar kullanılmalı

Soru ve Katkılar