Ventilatördeki Bebeğe Yaklaşım ve Hemşirelik Bakımı HÜSEYİN PALABIYIK

Solunum yetmezliği olan hastaların desteklenmesi amacıyla uygulanılan mekanik ventilasyon, özellikle yeni doğanlarda olmak üzere morbidite ve mortalite oranlarını önemli ölçüde etkileyen bir yöntemdir. Ventilatördeki yenidoğanların hemşire bakımı ve izleniminin kalitesi yöntemlerin etkinliğini artırma ile morbidite ve mortalitenin azaltılmasında en önemli faktörlerdendir. 2

Yeni doğanın mekanik ventilasyonu oldukça karışık ve invazif bir işlemdir. Solunum işlevi yetersiz olan veya solunumu olmayan bebeklerde alveolar ventilasyon yoluyla oksijenasyonu ve biriken karbondioksiti atılımını sağlamak,solunumu rahatlatmak ve desteklemek amacıyla kullanılır. 3

Mekanik Ventilasyon AMAÇ Yeterli gaz değişimini sağlamak, Akciğer hasarı riskini en aza indirmek, Solunum işini azaltmak, Hastanın rahatını sağlayabilmek Hastanın solunumu yeterli olana kadar, nefes almayı desteklemek 4

MV: Ne zaman ? Solunum Yetmezliği: Birincil endikasyon pH< 7.20-7.25, PaCO2> 60 mmHg % 100 O2 alan bir hastada PaO2< 50-60 mmHg, O2 saturasyonu < % 80 RDS’de CPAP te FiO2 % 60-70’e rağmen PaO2< 50- 60 mmHg 5

MV: Ne zaman ? Solunum Yetmezliği (Birincil endikasyon) - Bradikardi ve desaturasyona yol açan apnelerin sıklığı 6

Mekanik ventilasyonda komplikasyonlar Hastane enfeksiyonu (%26) Pnömoni Sepsis İntraventriküler kanama (%15) BPD (%13), Pnömotoraks(%11) 7

Balon-maske, oksijen malzemesi Aspirasyon malzemesi Ventilasyona karar verilen yenidoğanda hemşirenin ilk yapacağı, kullanılacak ventilatörü hasta başına çekmek ve entübasyon öncesi gerekli malzemeyi hazırlamak: ET tüp, laringoskop Balon-maske, oksijen malzemesi Aspirasyon malzemesi ET tüpü sabitleyecek malzeme 8

Ventilatör hazırlarken dikkat edilecek noktalar Ventilatörün ön yüzü 9

Bakteri filtresi Ekspirasyon girişi 10

Setin inspiryum kolu inspiryum girişi 11

Basınç kontrol girişi Setin basınç girişi 12

Nemlendirici haznesine set girişleri 13

Isı sensörü girişi Isı sensörü 14

Isı sensörünün sete bağlanması 15

Isı sensörünün kendi bağlantısı 16

Set üzerinde bulunan nemlendirme kabı 17

Hava girişi Oksijen girişi 18

Entübasyon sırasında yapılması gereken hemşirelik bakımı Trakeaya bası Bebeğin başının stabilizasyonu Monitorizasyon Aspiratör sondası ve ET tüp verilmesi Direk ventilatör ET tüpe bağlanır veya balon ile oksijen verilir ETT yerleşiminin kontrolü yapılmalıdır.

Entübasyon sonrası Et tüpün yerinde tutulması ET tüp yerleşiminin kontrolü Tüpün işaretlenmesi, sabitlenmesi Tüpün kısaltılması PBV(pozitif basınçlı ventilasyon) 20

Hava yollarının güvenliği ET tüp yerleşiminin kontrolü İlk doğrulama -Solunum sesleri -Göğüs ve abdomenin gözlenmesi Doğru yerleşim -Bilateral solunum sesleri alınır -Solunum sesleri eşittir -Her ventilasyonla göğüs hafif yükselir -Mideye hava girişi duyulmaz -Gastrik distansiyon olmaz Kesin saptama 21

Üst dudak hizasındaki cm işareti ET tüpün sabitlenmesi Bebeğin ağırlığı + 6 cm 4 kg = 10 cm 3 kg = 9 cm 2 kg = 8 cm 1 kg = 7 cm <750 g = 6 cm Tüpün 4 cm’ye kısaltılması 22

Çıkarsa: Akut hipoksi, bradikardi, trakea ve larinkste zedelenme Bakım veren ekibin önemli sorumluluklarından biri ETT’nin yerinden çıkmasını önlemektir. Çıkarsa: Akut hipoksi, bradikardi, trakea ve larinkste zedelenme Nedenleri: -Entübasyon süresinin uzaması, -Ajitasyon, endotrakeal aspirasyon, -Ağırlık artışı, -Hastanın başının bir tarafa dönmesi, -Göğüs fizyoterapisi, -Flasterlerin yerinden ayrılması 23

Önlem Bantla birlikte yapışmayı artırıcı ajanlar (benzoin tentürü-pektin) Tüpü banda dikmek ETT’ün kaymasını önlemek için plastik veya metal engel kullanmak (Bone vs) En iyi tespit eden yöntemle ilgili çalışma yok ETT’ün ağzın ortası yerine, bir kenara tespit edilmesi tüpün damağa yapacağı basıyı azaltır 24

Hava yollarını nemlendirme ve ısıtma Entübasyon ile üst hava yolunun inhale edilen havayı nemlendirme, ısıtma ve filtre etme fonksiyonu atlanmış olmaktadır. Verilecek O2 ve hava ısıtılıp, nemlendirilmezse Sekresyonların tıkaç oluşturması-Atelektazi Refleks bronkokonstriksiyon -Solunum sıkıntısında artış Hava yolu mukozasının nekrozu Silier epitel fonks. bozulma Hipotermi Nemlendirme Isıtma Filtrasyon ŞART! 25

Hava yollarını nemlendirme ve ısıtma Hedef: Ventilatör devresinde yoğunlaşma (kondansasyon) oluşturmadan mutlak nem oluşturulması (%70 nem 37 C) Ventilatör devresinden geçen havanın ısısını ölçüp ayarlayan sistem (heated-wire system) önerilmekte -Isı 36-37 C’de tutulmalı (termde 32-33 C) -Ventilatör devresinin inspirasyon bölümünde bir parça görülebilir nem olmalı Solunum devresinin inspiratuar kolunun içine konan bu sistem ile oldukça uzun bir telden geçen elektrik akımı ile ısıtılması tüpün içindeki yoğunlaşmaları belirgin azaltır. 26

Aşırı nemlendirme-su intoksikasyonu Nemlendiricilerin bebek düzeyinin altına yerleştirilmesi emniyet için gerekli Solunum devresinin içinde yoğunlaşan su damlalarının ventilatörün içine kaçması aleti bozabileceğinden ekspiratuar kol üzerine “su tuzakları” takılmalıdır. Endotrakeal aspirasyon için hastanın solunum devresi çıkarıldığında nemlendirici suyu aşırı ısıtır- devre yeniden bağlanırken nemlendiricinin ısısına DİKKAT! Aşırı nemlendirme-su intoksikasyonu Hava yolu direncinde ve ölü hacimde artış 27

Ventilatördeki bebeği yakın izleniminden sorumlu olan hemşirenin ventilatör hakkında bilmesi gerekenleri sınırlandırmak mümkün değildir. En önemlisi hangi modun ne için kullanıldığını ve alarm parametrelerini çok iyi bilmektir. Yenidoğanda en sık kullanılan mod: Senkorize Aralıklı Zorunlu Ventilasyon (Syncronized Intermittant Mandatory Ventilation) SIMV 28

SIMV: Parametreler PİP PEEP Hız (f) İ/E FiO2 Akım 29

PİP Maksimum İnspirasyon Basıncı Her soluk sırasında uygulanan en yüksek basınç Alveolar ventilasyonda önemli PİP  CO2 atılımı  PİP  oksijenasyon  30

PİP Bebeğin kilosuna göre DEĞİL göğüs hareketleri solunum sesleri kan gazları ile ayarla!! 31

PEEP Pozitif ekspiryum sonu basıncı Ekspiryum sonunda solunum yollarında mevcut olan basınçtır. Alveolar kollapsı önler Ekspiryumda akciğer volümünün devamlılığı PaO2  PEEP  PaCO2  32

PEEP PEEP > 5-6 cmH2O  PEEP pulmoner vasküler rezistansı arttırarak, pulmoner perfüzyonu da azaltır. PEEP < 2-3 cmH2O olmamalı CO2 retansiyonu var, oksijenasyon iyi PİP’yi arttırma PEEP’i  33

Başlangıç Ayarları 15-20 cmH2O (<1500 gr) 20-25 cmH2O (>1500 gr) Göğüs hareketlerine göre PİP 4-6 cm H2O PEEP 34

Başlangıç Ayarları 0.6-0.8 FiO2 HIZ 40-60 /dk Isı: 32 -37 °C Tİ: 0.3-0.4 sn Akım:6-8 L/dk Isı: 32 -37 °C Nem % 70-100 35

VENTİLATÖRDEKİ BEBEĞİN İZLEMİ İNVAZİF YÖNTEMLER Kan gazı değerlendirmesi -Umbilikal arteryel kataterizasyon -Periferik arteryel kateterizasyon -Aralıklı arter ponksiyonu -Kapiller örnekleme NON-İNVAZİF YÖNTEMLER Nabız oksimetresi Transkutanöz izlem Tidal sonu CO2 izlemi 36

Endotrakeal Aspirasyon Ne sıklıkta? Preoksijenizasyonun rolü? Ne kadar derinliğe kadar? Kapalı vs açık ETT tekniği? SF uygulaması? Aspirasyonun yan etkileri 37

Aspirasyonun yan etkileri Hastanın yanlışlıkla ekstübasyonu Apne, aritmi, hipotansiyon Kardiyak arrest Katatere bağlı bronkospazm Mukozalarda zedelenme Pnömoni, atelektazi ET tüp 38

Etkili, güvenli aspirasyon: - İki kişi 8 saatten daha sık aralıklarla aspirasyon nozokomiyal enfeksiyon, ventilatör-kaynaklı pnömoni, reentübasyon sıklığı, hospitalizasyon, mekanik ventilasyon süresini artırmakta Etkili, güvenli aspirasyon: - İki kişi - Steril eldiven, asepsi kurallarına dikkat - Tüp çapına uygun katater - İçeri sokulacak mesafe: burun-kulak; burun-klavikula uzaklığı 39

Kataterin steril serumla ıslatılması-geçiş kolay Katater yumuşak hareketlerle hafif bir engelle karşılaşıncaya kadar (karina) ilerletilip, 0.5-1 cm geri çekilmeli (katater tüpün ucunu aşmamalı) İlerleme mesafesi not edilmeli Negatif-basınç (60-100 mmHg) katateri ilerletirken değil, geri çekilirken rotasyon hareketi yaparken uygulanmalı 40

Aspirasyon süresi 5-10 saniye Sekresyonlar çok koyu ise ETT içine 0.2-0.5 ml SF damlatılabilir, sonra 3-5 kez balonla ventilasyon ardından aspirasyon Aspirasyon süresi 5-10 saniye Bronşial aspirasyonda baş sağa veya sola çevrilerek ters taraf ana bronşuna ilerler Aspirasyon öncesi, sırasında veya sonrasında hipoksiyi önlemek için FiO2’yi 0.10 artırma 41

Ventilatördeki hasta kötüleşirse (SpO2 hızla düşmesi siyanoz, göğüs hareketinin olmaması durumunda) derhal ilgili doktora ulaşınız. 42

Ventilatörde hasta kötüleşirse; AMBULA DÜZELİYOR DÜZELMİYOR Solunum seslerini değerlendir YETERSİZ Pntx tüp tıkanması tüpün çıkması YETERLİ PDA IKK Sepsis hipoglisemi AYARLAR KÖTÜ 43

Ekstübasyon işlemi ve izlem 4 st öncesi beslenme durdurulur/ mide boşaltılır ETT,ağız ve burun aspire edilir ETT çekilirken 20 cm H2O ve %100 O2 ile ventile <1000gr: Nazal CPAP 6cmH2O >1000 gr: Head-box + Nazal kanül O2 Postekstübasyon AKG, AC grafisi, yakın klinik izlem ETT uç kültürü Genel durumuna göre NG-OG ile beslenme Gerekli durumda göğüs fizyoterapisi 44

Klinik stabilitenin bozulduğunu gösteren belirtiler PaCO2’de artma Oksijene rağmen PaO2 <60 mmHg Solunum ve nabız sayısında artma Arteriyel kan pH’sında düşme Kas yorgunluğu Tekrar entübe edilebilir

CPAP UYGULAMASI Spontan solunumu olan hastaların hava yollarına sürekli pozitif-basınçlı hava uygulanmasıdır. Nazal  Nazofarengeal Endotrakeal Yüz maskesi ile 46

Nazal kanül (3mm dış çap-akım hızı 2.5L/dk) Basınç ÜretmeTeknikleri: Nazal-Tek -Binazal (Argyle, Hudson, INCA prong- kısa binazal pronglar-Infant Flow veya Aladdin Gen.) Nazofarengeal Nazal kanül (3mm dış çap-akım hızı 2.5L/dk) Basınç ÜretmeTeknikleri: Ekspiratuar akım valvi (ventilatörlerdeki) Sualtı tüpü “Bubble”CPAP Benveniste cihazı (nazal pronglara bağlı gaz jet cihazı) Infant Flow Driver (IFD)- manometreli akım kaynağı- burun düzeyinde “Jeneratör ile basınç sağlanmakta, akım ile ayarlama yapılmakta-spesifik dizayn 47

NAZAL CPAP Avantajları Dezavantajları Kolaydır,uzun süre uygulanabilir Ağız emniyet sübabı yerine geçer. ETT’ün komplikasyonları yoktur. Dezavantajları Sık temizlenmesi gerekir. Yerleştirilmesi güçtür. Ağızdan kaçak olabilir. PEEP değişkendir. Ağlarken basınç düşer. Yüksek akım gerektirir. <1250 gr çok etkili değil. Burunda travma olabilir. Solunum işini artırabilir. Yüksek nemlendirme gerekir. 48

CPAP uygulanan bebekte hemşirelik bakımı Prong ve maskenin buruna yerleşimine dikkat edilmeli Orogastrik tüple mide gazı boşaltılmalı Nazal travmalara karşı dikkat edilmeli, önlem alınmalı Burun ve nazofaringeal sekresyonların temizlenmesi

Mekanik ventilatördeki bebeğin bakımı Fizyolojik bulgular izlenir ve kaydedilir Mümkün olduğu kadar minimal dokunma Asepsi kurallarına uyum Hava yolu açıklığının sağlanması Aspirasyon ve pozisyon verme işlemlerinde özen göstermeli Göz, cilt vb bakımını unutma

GELİŞİMSEL BAKIM Bebeğin stresini azaltacak düzenlemeler Dış ortamdaki gürültü ve ışığı azaltmak, Hemşirelik aktivitelerinin biraraya toplanması, Minimal elleme ve daha uzun dinlenme periodları İntrauterin yaşamda hissi uyandıracak şekilde pozisyon verme, sarmalama Aileleri bebeklerinin gereksinimlerine uygun bakımın verilmesinde görev almaları için cesaretlendirmek. 51

AĞRININ azaltılmasında bakım Yenidoğan bakımı uygulanacak ağrılı girişimlerin mümkün olan en az sayıda olması gerektiği prensibini benimsemiş olmalı Rutin minör işlemler için: -Oral sukroz/glukoz -Farmakolojik olmayan ağrı azaltma yöntemleri -Emzik emzirme, -Kanguru bakımı, -Kol ve bacakların fleksiyona getirilmesi -Kundaklama, gelişimsel bakım 52

IŞIKLANDIRMA Diurnal ritme uygun YYBÜ loş olmalı Günışığı Tek kaynaktan açılıp kapanan ışılar İndirekt/ LED ile ışıklandırma Geceleri aydınlatma 20 lux’e düşürülemiyorsa küvözleri üzeri örtülmeli / bebekleri gözleri kapatılmalı 53

GENEL BAKIM En az dokunma İnsan teması Aile odaklı bakım Beslenme amaçlı olmayan emme (emzikler) 54

BAKIM YERİ Radyan ısıtıcı Küvöz Kanguru bakımı: Endokrin stimulasyonla süt üretimi artar Annedeki anksieteyi azaltır Aile odaklı bakımı destekler Teknolojik olanakların varlığında ‘Kanguru Bakımı’ entübe bebeklerin rutin bakımı olarak önerilmiyor 55

DERİ BAKIMI Haftada 2-3 kez vücut silinebilir Dezenfektan uygulamalarından sonra cilt SF/ su ile temizlenmeli Rutin nemlendirici krem, vazelin, bebek yağı, ayçiçek yağı kullanılması sıvı kaybını azaltabilir En az sayıda flaster Elektrotlarda yapıştırıcı olarak jel Bantlar çıkartılmadan önce nemlendirilmeli 56

BESLENME Endotrakeal entübasyon/ NCPAP enteral beslenme için kontrendikasyon değildir Ventilatördeki bebeklerde en erken dönemde ve anne sütü ile beslenmeye başlanmalıdır Entübe bebekte ağız bakımı ağızda oluşan pamukçuk ve yaralara göre değerlendirilmeli, uygun bakım yöntemi ağız içi aspirasyondan sonra uygulanmalıdır. 57