ACİLDE NIMV ve IMV Prof Dr Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı

MEKANİK VENTİLASYON ENDİKASYONLARI Solunum işindeki artmanın solunum yetmezliğine eğilim yaratması Solunum yetersizliği Solunum durması ENTÜBASYON ENDİKASYONLARI Hava yollarının korunması Sekresyonların atılması İnvazif mekanik ventilasyon gereksinmesi

NIMV? IMV?

NIMV-uygun hasta tanımı Koopere, hava yolunu koruyan hasta Stabil klinik Maskenin uygulanabilirliği

NIMV- Başarıya etki eden faktörler BAŞARISIZLIK -Yüksek APACHE -Pnömoni -Yapışkan sekresyon -Diş sorunları -Kötü beslenme durumu -Bilinç bozukluğu BAŞARI -Yüksek PaCO2 ve düşük PA-aO2 -pH 7.25-7.35 -Açık bilinç -1 saat sonra pH, PaCO2 ve solunum sayısında düzelme Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. British Thoracic Society Standarts of Care Committee. Thorax 2002;57:192-211.

Hava yolu direncinde artış Bronkospazm Sekresyon Mukoza ödemi Hava hapsi Hava yolu direncinde artış Diyaframda düzleşme Elastik dirençde artma Toraks içi basınç artışı Oto-PEEP 1-hasta ventilatör uyumsuzluğu 2-barotravma 3-kardiyovasküler baskılanma 4-verilerin yanlış değerlendirilmesi Solunum işinde artma Kas zayıflığı Solunum kaslarında yetersizlik PaCO2 artışı VT azalma

Hava yolu direncinde artış Bronkospazm Sekresyon Mukoza ödemi Hava hapsi Hava yolu direncinde artış Diyaframda düzleşme Elastik dirençde artma Toraks içi basınç artışı Oto-PEEP 1-hasta ventilatör uyumsuzluğu 2-barotravma 3-kardiyovasküler baskılanma 4-verilerin yanlış değerlendirilmesi Solunum işinde artma Kas zayıflığı Solunum kaslarında yetersizlik PaCO2 artışı VT azalma

Eksternal PEEP Bronkospazm Sekresyon Mukoza ödemi Hava hapsi Hava yolu direncinde artış Diyaframda düzleşme Elastik dirençde artma Toraks içi basınç artışı Oto-PEEP 1-hasta ventilatör uyumsuzluğu 2-barotravma 3-kardiyovasküler baskılanma 4-verilerin yanlış değerlendirilmesi Eksternal PEEP Solunum işinde artma Kas zayıflığı Solunum kaslarında yetersizlik PaCO2 artışı VT azalma

Eksternal PEEP Pozitif basınçlı ventilasyon Bronkospazm Sekresyon Mukoza ödemi Hava hapsi Hava yolu direncinde artış Diyaframda düzleşme Elastik dirençde artma Toraks içi basınç artışı Oto-PEEP 1-hasta ventilatör uyumsuzluğu 2-barotravma 3-kardiyovasküler baskılanma 4-verilerin yanlış değerlendirilmesi Eksternal PEEP Solunum işinde artma Pozitif basınçlı ventilasyon Kas zayıflığı Solunum kaslarında yetersizlik PaCO2 artışı VT azalma

Eksternal PEEP Pozitif basınçlı ventilasyon Bronkospazm Sekresyon Mukoza ödemi Hava hapsi Hava yolu direncinde artış Diyaframda düzleşme Elastik dirençde artma Toraks içi basınç artışı Oto-PEEP 1-hasta ventilatör uyumsuzluğu 2-barotravma 3-kardiyovasküler baskılanma 4-verilerin yanlış değerlendirilmesi Eksternal PEEP Solunum işinde artma Pozitif basınçlı ventilasyon Kas zayıflığı Solunum kaslarında yetersizlik PaCO2 artışı VT azalma

NIMV Genellikle basınç kontrollü modlar (kaçakları kompanse etme çabası) Yardımlı ventilasyon (spontan solunum) Kontrollü ventilasyon (solunum depresyonu)

NIMV-maske seçimi NAZAL MASKE YÜZ MASKESİ TAM YÜZ MASKESİ HELMET MASKE

NIMV-yarı oturur pozisyon

NIMV-uygulama IPAP: 15 cm H2O, EPAP 5 cm H2O ya da VT=5-6mL/kg ile başlanabilir.

Tidal volüm 5-7 mL/kg (300 mL), Plato basınç<30 cm H2O Daha yüksek değerler ventilatöre bağlı akciğer hasarına neden olabilir.

PEEP Oto PEEP’e bağlı solunum işindeki artmayı engellemek için oto PEEP’in 2/3’ü kadar ya da ölçülebiliyorsa alt inflasyon noktasının 2-4 cm H2O üzerinde olacak şekilde verilmelidir. PEEP Daha iyi oksijenasyon Solunum işinin azalması

Oksijen Satürasyon %90, PaO2 60 mm Hg olacak şekilde O2 verilir.

NIMV-bronkodilatör Nebülizatör ile ya da ara parça üzerinden uygulanan ölçülü doz inhaler ile verilebilir. Nava S, Karakurt S, Rampulla C, Braschi A, Fanfulla F. Salbutamol delivery during non-invasive mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized, controlled study. Intensive Care Med. 2001 Oct;27(10):1627-35

NIMV-nazogastrik tüp Rutin uygulamada gereksiz. NAZOGASTRİK SONDA TAKILABİLİR Aerofaji Bulantı, kusma

NIMV Hastanın cesaretlendirilmesi, güven verilmesi Sistemin kontrolü

NIMV-monitorizasyon NIMV’ un 1. ve 4-6. saatlerinde arter kan gazı, hastanın kliniği ile birlikte değerlendirilir.

Ventilatör desteğinin ayarlanması Nefes darlığı Solunum işi Takipne İnterkostal /supraklaviküler çekilme Paradoks solunum VT (>5mL/kg) Solunum sayısı (20-30/dakika arasında olmalı) Kan gazları PaO2>60 mm Hg ya da SO2>%90 pH 7.35-7.45 PaCO2 35-45 mm Hg Pplato<30 cm H2O

Komplikasyonlar % Alınacak önlemler Minor komplikasyonlar 1-Maske ile ligili -Rahatsızlık hissi -Yüz derisinde eritem -Burun sırtında ülserasyon - Klostrofobi -Akne benzeri döküntü 2-Hava akımı ve basınç ile ilgili -Nazal konjesyon -Sinüs/kulak ağrısı -Nazal/oral kuruluk -Göz irritasyonu -Aerofaji 3-Hava kaçağı Major komplikasyonlar -Aspirasyon pnömonisi -Hipotansiyon -Pnömotoraks 30-50 20-34 5-10 20-50 10-30 10-20 80-100 <5 -bağın gerginliğini azaltmak, maske ile burun sırtı arasına yapay deri yerleştirmek, maskeyi değiştirmek, basıncı azaltmak, -nazal maske kullamak, sedasyon -steroidli nazal sprey, ısıtıcılı nemlendirme -ağrı kesici, basınçların azaltılması -serum fiyolojik damla, nemlendirici -hava kaçağının engellenmesi -simetikon, nazogastrik sonda, rektal tüp -maske-yüz uyumunun sağlanması, maskenin değiştirilmesi, basınçların azaltılması, volüm yerine basınç kontrollü ventilatör kullanılması -yarı oturur pozisyon, antibiyotik -sıvı ve inotrop, basınç azaltılması -takip ve/yada tüp takılması, basınç azaltılması, entübasyonu düşün

KOAH alevlenme- entübasyon riski Brochard L, Mancebo J, Wysocki M et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. N Eng J Med 1995:333;812-822.

KOAH alevlenmede NIMV(Kanıt IA) Standart Standart Azalma(%) tedavi tedavi+NIMV Entübasyon riski %63 %21 %66 Mortalite %25 %9 %64 NIMV ile 2.4 hastadan 1’inde entübasyon engellenirken, 6.3 hastadan 1’inde mortalite önlenmektedir. Plant PK, Elliot MW. Chronic obstructive pulmonary disease 9:Management of ventilatory failure in COPD. Thorax 2003:58;537-542.

Pozitif basınçlı ventilasyonun miyokard işine etkisi

Sol ventrikül fonksiyonlarına pozitif basınçlı ventilasyonun etkileri Sol kalp O2 tüketimini etkileyen faktörler Toraks içi pozitif basıncın sol kalp iş yüküne etkisi Ön yük Ard yük Kalp hızı Kontraktilite Ön yük azalır Ard yük azalır Ejeksiyon fraksiyonu artar, kalp hızı azalır Ventrikül işi ve oksijen tüketimi azalır

Akut kardiyojenik pulmoner ödem Standart tedavi ile standart tedavi+noninvazif PSV’nin karşılaştırılması Nava S, Carbone G, DiBatista N et. al. Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:1432-37.

Akut kardiyojenik pulmoner ödem Standart tedavi ile standart tedavi+noninvazif PSV’nin karşılaştırılması BAŞLANGIÇ DESTEĞİ Basınç desteği 10 cm H2O PEEP 5 cm H2O ORTALAMA DESTEK Basınç desteği 14.6 cm H2O PEEP 6.1 cm H2O Nava S, Carbone G, DiBatista N et. al. Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:1432-37.

Akut kardiyojenik pulmoner ödem-NIMV For patients with an exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) complicated by hypercapnic acidosis (PaCO2 >45 mmHg or pH <7.30), we recommend a trial of NPPV (Grade 1A). For patients with acute cardiogenic pulmonary edema, we recommend a trial of NPPV (Grade 1A).

NIMV-pnömoni Entübasyon gereksinmesi azalır YBÜ süresi kısalır Mortaliteye etkisi??? Hiperkapnik hastalarda YBÜ’ndeki mortaliteyi azaltır

NIMV-ARDS Hipoksemiyi düzeltebilir (Şant fraksiyonunda azalma) Entübasyon gereksinmesini azaltabilir Hastaların hemodinamik olarak stabil olmaları gereklidir

ARDS tedavisi The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material, Intensive Care Med 2012

NIMV-İmmunosupressif hastalar NIMV ile IMV da görülen hemorajik ve infeksiyöz komplikasyonlar azalır. Nozokomiyal pnömoni riski 4 kat azalır. Entübasyon gereksinmesi azalır YBÜ’ndeki mortalite azalır. Hastane mortalitesinde azalma???

NIMV-Preoksijenasyon C Baillard et al Am J Respir Crit Care Med 2006

Akut solunum yetersizliğinde NIMV deneyimi KOAH alevlenme Akut kardiyojenik pulmoner ödem İmmünosupresif hastalar KOAH’lı hastaları mekanik ventilatörden ayırma dönemleri Astım Kistik fibroz Postoperatif solunum yetersizliği DNI hastalar Ekstübasyon sonrası başarısızlık Üst hava yolu obstrüksiyonu ARDS Travma Obstrüktif uyku apne sendromu, Obesite hipoventilasyon KANIT TİPİ Güçlü Az güçlü Zayıf Lieshhing T, Kwok H, Hill N. Acute applications of noninvasive positive pressure ventilation. Chest 2003:124; 699-713.

NIMV kullanım alanları Endikasyonlar KOAH Akut hipoksemik solunum yetmezliği Kalp yetmezliği İmmünosuprasif hastalar Pnömoni ARDS Akciğer rezeksiyonu sonrası gelişen solunum yetmezliği Mekanik ventilatörden ayırma döneminde Ekstübasyon sonrası solunum yetmezliği Preoksijenasyon Bronkoskopi Hayatın son dönemi Kronik solunum yetmezliği Restriktif solunum yetmezliği

Ventilatöre bağlı akciğer hasarının önlenmesi Mekanik ventilatöre bağlı tüm hastaların alveoler distansiyon ve siklik atelektaziyi önleyecek şekilde ventile edilmesi gereklidir (KANIT II) Volutravma (alveol distansiyonu) Küçük tidal volüm (VT= 5 mL/kg) Düşük solunum sayısı Pplato< 30 cm H2O Basınç kontrollü ventilasyon Atelektravma (siklik atelektazi) PEEP Açık akciğer ventilasyonu (küçük tidal volüm+PEEP)

SONUÇLAR En sık mekanik ventilasyon endikasyonu solunum yetersizliğine eğilim yaratan solunum iş yükündeki artıştır Mekanik ventilasyon endikasyonu varlığında öncelikle NIMV uygulanmalı, NIMV kontrendike ise IMV uygulanmalıdır NIMV’un başarılı olabileceğini gösteren belirti ve bulgular varsa, NIMV YBÜ dışında da yapılabilir NIMV hiperkapnik solunum yetersizliklerinde daha başarılıdır.

SONUÇLAR NIMV ve IMV birbirlerini tamamlarlar, birbirleri yerine kullanılamazlar Başlangıçta 15/5 cm H2O destek verilebilirken, restriktif akciğer hastalıklarında daha yüksek basınçlar gerekebilir (20-30/10 cm H2O) KOAH, kalp yetersizliğine ikincil solunum yetersizliklerinde NIMV kanıt IA düzeyinde etkilidir

Ventilatör desteğinin ayarlanması

Hasta seçimi SPONTAN SOLUNUM YOK SPONTAN SOLUNUM VAR TAM DESTEK KISMİ DESTEK KONTROLLÜ MEKANİK VENTİLASYON YARDIMLI MEKANİK VENTİLASYON CMV spontan solunumu olamayan ya da solunumu baskılanmış hastalarda kullanılmalıdır. Spontan solunumu olan hastalar uygun değildir. A/CMV Mekanik ventilasyon gereksinmesi olan herhangi bir hastada kullanılabilir. Solunum işi artan ya da solunumu düzensiz olan hastalar için uygundur. Solunumsal alkalozlu hastalar uygun değildirIMV/SIMV, A/CMV da hipotansiyon ya da hipovolemi gelişenlerde ve A/CMV yi tolere edemeyenlerde kullanılır. Solunumu baskılanmış ya da yetersiz olanlarda, kas gücü yetersiz olanlarda ve küçük endotrakeal tüp kullanılanlarda uygun değildir. PSV spontan solunumu olan ve hafif basınç desteğine gereksinme duyan hastalar için uygundur. Solunum yetersizliklerinin iyileşme dönemlerinde geçiş modu olarak kullanılabilir. Weaning de kullanılabilir. Spontan yeterli solunumu olamayanlarda ve akciğer ve göğüs duvarı mekaniklerinde hızlı değişiklikler olan hastalarda uygun değildir. PCV, ARDS gibi ciddi solunum yetersizliklerinde kullanılabilir. Rutin kullanım için uygun değildir. Deneyim gerektirir. CMV PCV PSV SIMV A/CMV/IMV/SIMV

Ventilatör modu Kontrol değişkenleri, faz değişkenleri ve diğer değişkenlerin özel kombinasyonu mod olarak tanımlanır

İNSPİRASYON YAPTIRMA TARZI Ventilatör modu Kontrol değişkenleri, faz değişkenleri ve diğer değişkenlerin özel bir kombinasyonunu yansıtır. İNSPİRASYON YAPTIRMA TARZI

Mekanik Ventilasyon Temel Modları arasındaki farklar VOLUM KONTROL Sabit dakika ventilasyon Değişken havayolu basınçları oluşur Yüksek basınçlara ve akciğer hasarına neden olabilir. BASINÇ KONTROL Sabit havayolu basınçları Değişken dakika ventilasyon Basınç yükselmesine izin vermez, akciğer hasarını önler. Hipoventilasyona neden olabilir.

VOLÜM VE BASINÇ KONTROL 20 Volum kontrol Basınç kontrol Paw cmH2O sn 1 2 3 4 5 6

Mekanik ventilatör-soluk tipleri

Desteğin verilme hızı - Hedeflenen basınca ulaşma zamanı (Rise time)

Desteğin verilme hızı - İnspirasyon akım hızının ayarlanması Genellikle 60L/dakika Yüksek inspirasyon akım hızı ile inspirasyon süresi kısalır ve sonuç olarak ekspirasyon süresi uzar. Dinamik hiperinflasyon azalır ve CO2 atılımı artar. İnspirasyon akım hızı yavaşlatılırsa inspirasyon süresi uzar ve hipoksemik hastalarda oksijenasyon daha iyi sağlanır.

Desteğin verilme hızı - İnspirasyon akım hızının ayarlanması

Desteğinin düzenlenmesi TORAKS İÇİ POZİTİF BASINÇ KALP DEBİSİ

Tetikleme İnspirasyon hasta tarafından tetiklenir Akım tetikleme genellikle kullanılır Tetikleyememe Hasta eforunun yetersizliği Aşırı kaçak

Ventilatör ayarları RESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIĞI Nöromusküler hastalalıklar Göğüs kafesi deformiteleri Obesite hipoventilasyon Basınç kontrol Zorunlu solunum (Yardımlı solunum yerine) Hastanın spontan solunum sırasındaki solunum sayısı ve inspirasyon süresine eş ayarlamalar yapılır. Daha yüksek IPAP(20 cm H2O) ile başlanır. Yüksek EPAP (10 cm H2O) gereksinimi olabilir (uyku problemleri, hava yolu kollapsını engellemek için OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI IPAP 15 cm H2O EPAP 5 cm H2O ETS yüksek (%50) ayarlanmalıdır (Ti kısalır, TE artar)

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)

Basınç Destekli Ventilasyon(PSV)

Basınç destekli ventilasyon (PSV)

Basınç kontrollü ventilasyon- VT etkileyen faktörler Ti/TE Toraks rezistans ve kompliyansı Hasta eforu

YÜKSEK IPAP-SORUNLAR Hasta toleransı azalır Kaçaklar artar Ekspirasyona geçiş gecikebilir Glottisde istemsiz daralma

Hava kaçağına bağlı sorunlar Hedef basınca ulaşım gecikir İnspirasyonun tetiklenmesi zorlaşır İnspirasyondan ekspirasyona geçiş gecikir O2 tedavisine yanıt azalır Uyku kalitesi bozulur