TORAKOLOMBER SPİNAL TRAVMALARA YAKLAŞIM Aşkın GÖRGÜLÜ

Anatomi-Torakal bölge Normal kifotik dizilim Dar spinal kanal Transvers faset oryantasyonu Kaburgalar ve sternum tarafından artmış stabilite Konus L1 seviyesinde

Anatomi-Lomber bölge Normal lordotik dizilim Geniş vertebra cisimleri Sagittal faset oryantasyonu Kauda equina

Torakolomber bileşke Ana geçişler Kifozdan lordoza Sabit torakalden hareketli lombere Omurilikten kauda equina’ya

Omurga üzerine etkiyen kuvvetler Fleksiyon Ekstansiyon Aksiyal yüklenme Rotasyon Shear Tek başlarına veya kombine

Spinal Stabilite Mekanik stabilite: Fizyolojik yükler altında omurganın dizilimi ağrı veya deformite olmasızın koruyabilmek. Nörolojik stabilite: Normal yükler altında nörolojik semptom ve bulguların olmaması.

Torakolomber travmada klinik değerlendirme Eşlik eden travmalar Hastaların 28% i diğer major organ yaralanmalarına sahip Diğer seviyelerde fraktür sıklığı 3-17% Retroperitoneal kanama sık İleus sık Meyer ‘85

Torakolomber kırıklarda sınıflama Stabil mi ? Dekompresyon gerekli mi ? Cerrahi stabilizasyon gerekli mi ?

Torakolomber kırıklarda sınıflama Klasik sınıflamalar Nicoll: stabil X instabil Holdsworth: 2 kolon teorisi Denis: 3 kolon teorisi Ferguson ve Allen: Mekanistk sınıflama McAfee: Stabil burst kırığını tanımladı

Holdsworth 1963 2 kolon teorisi

Denis 1983 BT 3 kolon teorisi

Denis’in kompresyon kırığı sınıflaması 4 tip: A-D

Denis’in burst kırığı sınıflaması A – aksiyel yüklenme, her iki endplate B – üst endplate burst C – alt endplate burst D – A tipi ve rotasyon kombinasyonu E – Lateral burst

Torakolomber kırıkların sınıflaması 1. Kompresyon (kama, çökme) kırığı 2. Burst (patlama) kırığı 3. Fleksiyon Distraksiyon yaralanmaları 4. Fraktür dislokasyonlar

Kompresyon kırığı Hiperfleksiyon veya aksiyal yüklenme Ön kolon hasarı Stabil TLSO, hiperekstansiyon korsesi İnstabil: (>40-50% yükseklik, >20-30% kifoz, birden çok seviye) İlerleyici deformite

Burst Kırığı Aksial yüklenme Arka kolon yaralanmış ya da sağlam T/L bileşkede en sık

Stabil burst kırığı Ön ve orta kolon kırığı Aksiyal yüklenme ön planda Arka kolon sağlam < 50% retropulsion <20 derece kifoz

İnstabil burst kırığı Arka kolon hasarı ! Distraksiyon veya translasyon/rotasyon

Fleksiyon-Distraksiyon Yaralanması Orta ve araka kolonlara distraksiyon Emniyet kemerine bağlı olabilir Kemik, ligaman ya da kombine hasar Viseral organ yaralanması sık

Translational/ Rotational Injury Orta kolona rotasyon kuvvetiyle olur Holdsworth “slice” kırığı Genellikle instabil ! Nörolojik defisit sıklığı en yüksek

AO Sınıflaması Tip A-Vertebral cismin kompressif kırıkları (2 kolon burst kırıkları dahil) Tip B- Posterior kolon hasarı (3 kolon burst kırığı dahil) Tip C- Tip A veya B yaralanması ile birlikte eşlik eden rotasyon

Sıklık Tüm T/L kırıkların % 50’si T11- L2 arası seviyelerde 66% Tip A 14.5% Tip B 19.4% TipC Nörolojik defisit %20 oranında olur

Torasik yaralanmaların biyomekaniği Ağırlık merkezi: Korpusun önünde Aksiyel yüklenme Posterior bağlar tansiyon bandı Kifotik deformite potansiyeli var

Lomber yaralanmaların biyomekaniği Ağırlık merkezi: Korpusun ½ arka yarısı Lordotik dizilim koruyucu İkincil fleksiyon momenti riski var (emniyet kemeri)

Torakolomber yaralanmalarda konservatif tedavi Ortez kullanımı: Kompresyon kırıkları Stabil Burst kırıkları Pür kemik Fleksiyon-Distraksiyon yaralanması

Torakolomber yaralanmalarda cerrahi tedavi İnstabil burst kırıkları Pür ligamentöz Faset dislokasyonu Translasyonel/rotasyonel yaralanmalar Nörolojik defisit ?

Tedavi sonuçları Nörolojik SRS, 1992 Anterior dekompresyonla %88 düzelme Posterior dekompresyonla %83 düzelme Konservatif tedaviyle % 60-70 düzelme

Tedavi prensipleri Parsiyel nörolojik defisit: Cerrahi nörolojik düzelmeyi kolaylaştırabilir. Komplet nörolojik defisit: Cerrahi rehabilitasyonu kolaylaştırır. Nörolojik intakt: Belirgin bir deformite ya da arka kolon hasarı yok ise konservatif kalınabilir.

Tedavi sonuçları İşe dönme oranı Deformite – Semptomlarla korelasyonu zayıf ( >300 kifoz ağrı ile ilişkili) Ağrı SRS, 1992 – konservatif grupta ağrı daha fazla Rechtine, 1999 – cerrahi ve konservatif tedavi arasında fark yok İşe dönme oranı Konservatif tedavi uygulananların %88-90’ı ağır olmayan işler yapabiliyor.

Tartışmalı konular Konservatif tedavinin rolü Omurilik yaralanmasında cerrahinin zamanlaması Anterior X Posterior Uzun X Kısa segment füzyon

Cerrahi: Anterior X Posterior Tansiyon bandını restore eder Dislokasyonlar düzeltilebilir Çok seviye kırıklarda uygundur Daha alışıldık varış yolu Erken indirekt dekompresyonlar başarılı Daha çabuk, erken dönemde daha iyi tolere edilebilir Daha fazla seviye füzyon Dekompresyon zor Ön kolon desteği sağlanamaz Yüzüstü pozisyon Anterior Daha kolay ve güvenli dekompresyon Ön kolonu restore eder Daha az füzyon seviyesi Posterior kas yapılarını korur SRS,1992 – üriner sfinkter problemlerinde daha iyi sonuç verebilir

Cerrahi zamanlaması Acil Subakut İnstabil kırık, ilerleyici defisit Ödem azalır, genel durum stabil olur, kan kaybı azalır, cerrahi ekip sağlanır

Cerrahi Nüanslar Spinal Kanalın Dekompresyonu: 1. İNDİREKT, 2. DİREKT sağlanabilir. İNDİREKT DEKOMPRESYON Posterior enstrümantasyonda distraksiyon ile ligamentotaksis yaparak kanalın indirekt dekompresyonu yapılabilir. Özellikle nörolojik olarak intakt, sagittal indeks >15° ve <25° olan torako-lomber ve lomber burst kırıklarında uygundur. Bunun en başarılı olduğu dönem travmadan sonraki ilk 48–72(96) saattir. Ligamentotaksis ile spinal kanalın redüksiyonunda retropulse fragmanı indirekt olarak redükte eden posterior longitudinal ligaman değil anulus fibrosustur. ( Fredrickson, Spine 1988 ) Özellikle Denis Tip B burst fraktürlerinde anulus fibrosus fragmandan ayrıldığı ve yırtıldığı için bu tip kırıklarda ligamentotaksis ile kanalın indirekt dekompresyonu başarısızdır ve indirekt redüksiyon esnasında fragman kanalı daha fazla daraltarak iatrojenik nörolojik defisite yol açabilir.

DİREKT DEKOMPRESYON ANTERİOR POSTERİOR Laminektomi Posterolateral dekompresyon

Tedavi Algoritması

Kompresyon kırığı

Burst kırığı

Fleksiyon distraksiyon yaralanması

Fraktür dislokasyon

Minör yaralanma

...teşekkür ederim.