Eğitim Sorumlusu Prof.Dr. ÖZGÜR YİĞİT KULAK BURUN BOĞAZ ve BAŞ BOYUN CERRAHİSİNDE MİKROBİYOLOJİ ve ANTİBİYOTERAPİ Dr. ECEM LONGUR Uzm.Dr. HASAN DEMİRHAN Eğitim Sorumlusu Prof.Dr. ÖZGÜR YİĞİT

SUNUM AKIŞI Patojenler Ve Antibiyoterapi Kulak Enfeksiyonları Burun Ve Paranazal Sinüs Enfeksiyonları Oral Kavite Ve Orofarinks Enfeksiyonları Tükrük Bezi Enfeksiyonları Yüzeyel Ve Derin Boyun Enfeksiyonları Cerrahi Profilaksi

KULAK ENFEKSİYONLARINDA PATOJENLER ANTİBİYOTERAPİ İÇ KULAK ORTA KULAK DIŞ KULAK YOLU ( DKY) AURİKULA

Aurikula Erizipeli Sınırları belirgin kızarıklık, şişlik akut, lokalize, süperfisiyal selülit Lobül + Etken streptokoklar penisilin (3x1.2 milyon İÜ penisilin-V PO veya 3x10 milyon İÜ penisilin-G .İV). Soğutucu pansuman veya antibiyotik içeren pomat

Aurikula Perikondriti kızarıklık, yumuşak ödem, şiddetli ağrı aurikula yaralanması veya cerrahi travmaya bağlı Spontan vakalarda diyabet !!! Antibiyotik ve kortikosteroidli pomat Geniş spektrumlu sistemik antibiyotikler (sefalosporin veya kinolon) Sistemik kortikosteroidler Topikal tedavide rivanollü pansuman Yaygın--- iv tedavi ,cerrahi Ağrı ve DKY’da şiddetli kaşıntı şikayeti vardır. Aurikulada normal konturların kaybolması, şiddetli ağrı ve lokal sıcaklık artışı olur. Şiddetli vakalarda kabuklanma olabilir. Ateş ve lenfadenopati ve lökositoz sıktır.

DIŞ KULAK YOLU ENFEKSİYONLARI Otitis Externanın Sınıflandırılması: 1) Akut diffüz ( bakteriyal )     4) Egzematöz 2) Akut lokalize                          5) Fungal 3) Kronik                                    6) Nekrotizan ( malign)

AOE- Etyoloji deri florası kaynaklı mikroorganizmalar Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus , Corynebacterium cinsi türler baskın proteus ve psödomonas cinsi bakteriler Nadiren viral veya fungal ajanlar Eksojen deri yaralanmalarıyla kolaylaşır (klorlu veya temiz olmayan banyo suları, tozlu çalışma ortamı, mekanik manipülasyonlar, kulak çubukları, kronik orta kulak sekresyonu),Endojen hastalıklar (DM) veya lokal özellikler (DKY eksostozları)

AOE -- Tedavi Aspirasyon Antibiyotik, antiseptik veya asidik solüsyonların uygulanması , Asetik asitin %2’lik solüsyonları neomisin, gentamisin, polimiksin veya polimiksin-neomisinli ve steroidli damlalar. siprofloksasin !!!!! alkol (%70) ve/veya antibiyotik steroid pomatlar dky ye uygulanmalı

AOE -- Tedavi Aurikula veya bölgesel lenf nodları +++ sistemik antibiyotikler antibiyotikler psödomonas ve stafilokoklara etkili Sistemik tedavi Sefalosporinler, penisilinaz dirençli penisilinler florokinolonlar

AOE -- Tedavi

Akut Lokalize Otitis Eksterna – DKY Folikülit-fronkül-karbonkül Tragus hassasiyeti,ödem,bölgesel lenfadenit DKY 1/3 dış kısmında ve meatusun üst bölümü . kontrol altına alınamazsa fronkül ve karbonkül

Akut Lokalize Otitis Eksterna – DKY Fronkülü Lokalize kızarıklık, daha sonra apse oluşumunu gösteren sarı renkli odak halini alır. Etken: DKY deri eklerinin stafilokoksik enfeksiyonu. Tedavi: Apse oluşumu durumunda insizyon, bunun dışında alkol ve/veya antibiyotik ve kortizonlu pomat emdirilmiş gaz yerleştirilir.

Malign Otitis Eksterna (Necroticans) diyabetiklerde, yaşlı hastalarda  tüm immün suprese Etken: P.aeruginosa’nın kıkırdak DKY’nun kemiğe birleşimindeki doku aralıklarından girmesi sonucu iltihabın fossa retromandibularis’in derinliklerine, kafa tabanı boyunca foramen jugulare’ye dek (petroz kemik osteomiyeliti) yayılması.  Nadiren S.Aureus, mukor veya aspergillus

Malign Otitis Eksterna (Necroticans) Tedavi Hasta hospitalize edilir kan şekeri regülasyonu Cerrahi debridman, kombine yüksek doz anti-psödomonal etkili antibiyotikler 4-6 hafta süre ile IV Hiperbarik oksijen tedavisi anaerob ortamı azaltmada Topikal olarak gentamisin ,siprofloksasin ve asetik asit preparatları Tedavi yanıtı Ağrı Mortalite, fasiyal paralizili vakalarda %67, diğer kraniyal sinir tutulumu olan vakalarda %80 Dikkat: sinüs trombozu, menenjit

Herpes Zoster Otikus (Ramsay Hunt Sendromu) Varisella zoster virüs (VZV)’ün neden olduğu viral bir enfeksiyondur. Tedavi Oral steroidler; postherpetik nöralji insidansını azalttığı ve fasiyal sinir iyileşmesini arttırdığı azalan dozlarla 10-14 gün süreyle Asiklovir, 5-10 mg/kg, günde 3 kez, 7 gün süreyle sistemik olarak Topikal pomat (asiviral- virosil )

DKY Mikozu – Otomikoz pamuk benzeri, rengi beyaz-sarıdan yeşil-siyaha dek değişen, ince, kolay kaldırılabilir Mantarlar primer patojen--bakteriyel enfeksiyonlar üzerine %10’ u En yaygın mantarlar, A. Niger (%80-90), A. Flavus, A. Fumigatus ve Candida Albikans’tır.

Otomikoz Tedavi Aspirasyon Topikal antifungal damlalar ve alkol-borik veya alkol-asetat damlalar Nonspesifik antifungal ilaçlar, borik asit, alüminyum-sülfat-kalsiyum asetat, %2 jansiyen viole, Castellani boyası (aseton, fenol, alkol, fuksin, resorsinol) gibi asidifiye edici ve dehidrate edici ajanlar Keratolitik ajan—deskuamasyon Mıkonazol (fungucit pomad),ketokonazol,klobetazol (dermovat krem) Topikal tedavi 7 gün Membran perfore ise %1 lik tolnaftat --- tinactin

Orta Kulak Enfeksiyonlarında Patojenler Ve Tedavi Akut Otitis Media ( Aom ) Effüzyonlu Otitis Media (Eom) Kronik Otitis Media ( Kom )

AOM( Süpüratif)--Etyoloji Çoğunlukla viral fakat---- AOM bakteriyel enfeksiyon En sık etken nazofarinks florasına benzer şekilde S.pneumonia, H.influenzae ve M.catarrhalis S.pneumonia en önemli AOM etkenidir (19, 23, 6, 14, 3, ve 18)

AOM Tedavi Penisinlinler Amoksisilin, amoksisilin+klavulanat asit, ampisilin-sulbaktam, Sefalosporinler Sefuroksim aksetil, sefprozil, sefaklor, lorakarbef, Makrolidler azitromisin, klaritromisin tercih edilebilecek antibiyotiklerdir. Perforasyon+++ ---kültür-antibiyogram Antibiyotik kullanım süresi 10-14 gün olmalıdır. Analjezik--Dekonjestanlar, Parasentez,Ventilasyon tüpü

Effüzyonlu Otitis Media Akut enfeksiyon yakınmaları ve bulguları olmaksızın orta kulakta seröz yada mukoid sıvı birikmesi ile karakterize bir enflamasyon tablosu ETYOLOJİDE BİR ÇOK FAKTÖR!!!!!!! AOM epizodunun ardından AOMdan sonra ilk 1. ayda %50 2. ayda %20 3.aydan sonra ise %10-15 oranında iletim tipi işitme kaybı (ortalama 25dB) ETKEN--- (S. pneumonia, H.influenza ve M.catarrhalis) İ.Ü CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTES-TOPLUMDAN EDİNİLMİŞ ENFEKSİYONLARA YAKLAŞIMLAR SEMPOZYUM DİZİSİ NO:61 ŞUBAT 2008 71-74

Effüzyonlu Otitis Media-tedavi Antimikrobial terapi Antihistaminik ve dekonjestan ajanlar İntranazal ve sistemik steroidler Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ) Mukolitikler Alerjik semptomların tedavisi

Effüzyonlu Otitis Media-tedavi İlk tedavi ---AMOKSİSİLİN amoksisilin klavulunat-2. veya 3.kuşak sefalosporinler Antibiyotik kullanım süresi 10-14 gün olmalıdır. Ventilasyon tüp endikasyonu; -tedaviye cevap vermeyen en az 3 ay süren bilateral EOM -en az 6 ay süren unilateral EOM

KOM-Etyoloji P. aeruginosa, S.aureus, Proteus ve difteroidler Daha az olarak diğer enterik gram negatif ve anaerobik bakteriler

Kronik Otitlerde Antibiyotik Tedavisi Medikal tedaviyi etkileyen faktörler ise; 1. KOM başlangıcı kısa 2. Aralıklı akıntı medikal tedaviye kolay cevap 3. Geçirilmiş cerrahi (skar dokusu-revaskularizasyon) 4. Semptomda ilerleme

KOM Tedavi

KOM-Tedavi Lokal kulak damlası ( Siprofloksasin ) Topikal steroid . Aminoglikozid---Ototoksite!!!! Kültür +++ sistemik tedavi

Otojen Komplikasyonlarda Antibiyoterapi Akut Mastoidit ( AOM Komplikasyonu )  Seftriakson +/ - Metronidazol Akut Mastoidit ( KOM Komplikasyonu )  Seftazidim ile Nafsilin ve Metronidazol Menenjit ( AOM Komplikasyonu )  Seftriakson Menenjit ( KOM Komplikasyonu ) 

Vestibüler Nörinit Ani, vertigo, bulantı kusma,nistagmus Koklear fonksiyonlar korunmuş nörolojik defisit (-) Üst solunum yolu anamnezi Etken viral (çoğunluk Herpes). Tedavi : Semptomatiktir

Rinosinüzitler Burun paranazal sinüs mukozalarının enflamasyonu ile seyreden bir grup hastalığı içerir. Süreye göre sınıflama : Akut ( < 4 hafta ) Subakut ( 4hafta- 3 ay ) Kronik ( > 3 ay ) Etyolojiye göre sınıflama : Viral Sinüzitler Bakteriyel Sinüzitler Fungal Sinüzitler

Rinosinüzitler Viral Rinosinüzitler ----viral rinitleri takiben -nadiren tedavi Enfeksiyon ya kendini sınırlar ya da bakteriyel süperenfeksiyon Bakteriyel süperenfeksiyon yoksa semptomatik

Bakteriel Rinosinüzitler--Etyoloji Kültürde üreyen bakterilerin %20-40’ı S.Pneumoniae H. Influenzae , M. Catarrhalis , Anaeroblar , S. Pyogenes Kültürde üreyen bakterilerin % 80’ini üç bakteri ( S. Pneumoniae, H. Influenza , M.Catarrhalis )

SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI BAKTERİEL RİNOSİNÜZİTLER

Bakteriyel Rinosinüzitler– Tedavi Beta laktam antibiyotiklerden Ampisilin Sulbaktam, Amoksisilin Klavulonik asit ; İkinci Kuşak Sefalosporinlerden Sefaklor, Sefuroksim, Lorakarbef Makrolid Grubu Antibiyotiklerden Azitromisin, Klaritromisin, Telitromisin Antibiyotik tedavisi en az 10- 14 gün

Bakteriyel Rinosinüzitler Ve Yeni Grup Kinolonlar Yeni kinolonlar ( Levofloksasin, Moksifloksasin, Gatifloksasin ) en sık 3 patojene etkili sinüs dokusuna penetrasyonları iyi…

Clinical Infectious Diseases Advance Access published March 20, 2012

Fungal Rinosinüzitler Aspergilloz,mukormikoz (Rzihopus, Mukor, Rizomukor) Risk faktörü; immünite bozulması uzamış nötropeni uzun süreli steroid malignite malnütrisyon radyasyon KÜLTÜR!!!! Tedavi amfoterisin B ve cerrahi debridman

Rinosinüzitte Kültür!!!!

AKUT VİRAL RİNİT ( NEZLE ) 200’den fazla virus… Orthomyxoviridae ( influenza virusları ) , paramyxoviridae ( parainfluenza ve RSV) , Picorna viridae ( Rhinovirus – en sık -; enterovirus TEDAVİ----- SEMPTOMATİK

Akut Tonsillofarenjit --Etyoloji En sık etken virüsler Viruslar içerisinde en sık : Rhinovirus, Coronavirus , Adenovirus ve Parainfluenzavirus Epidemik dönemlerde---Influenza A,B HIV’e bağlı akut retroviral sendrom--farenjit tablosu Bakterilerde en sık etken A Grubu Beta Hemolitik Streptokoklar ( AGBHS )

Viral? ----Bakteriyel?

FAKAT….

Tekrarlayan tonsillofarenjitte ; Betalaktamaz Yapan Etkenler; S. Aureus H. Influenzae Moraxella Catarrhalis Bacteroides sp.

Akut Tonsillofarenjit –Tedavi İlk seçenek penisilin!!! AGBHS’larda penisilin direnci (-) ARA için ilk 9 günde medikal tedavi Bugün için ARA ‘yı önlediği kanıtlanmış tek antibiyotik Penisilin!!!!

Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America

Kronik streptokok taşıyıcısında ; Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America

Viral Tonsillofarenjit immünsuprese ise viral farenjit ---herpetik enfeksiyon -asiklovir… Normal konakta tedavi semptomatik!!!!

Epiglottit, Larenjit, Laringotrakeobronşit Sık etken virüs -parainfluenza -adenovirus, -respiratuar sinsityal -influenza -kızamık virusu

Epiglottit, Larenjit, Laringotrakeobronşit Çocuk ve erişkinlerde epiglottit olgularının çoğundan H. İnfluenza Tip B sorumluysa da bu bakteriye karşı aşılamanın yaygınlaşması ile S. Pyogenes , S. Pneumoniae ve S. Aureus epiglottit etkeni olabilmektedirler.

Tedavi EPİGLOTTİT Seftriakson, Sefotaksim, Ampisilin Sulbaktam seçeneklerinden biri başlanmalıdır. Antibiyoterapi 5-7 gün sürdürülmelidir. AKUT LARENJİT Viral etyoloji --- semptomatik AKUT LARİNGOTRAKEBRONŞİT Viral etyoloji düşünülen hastalarda antibiyotik kullanılmaz. Destek , steroit ve RASEMİK EPİNEFRİN

Tükrük Bezi Enfeksiyonları Akut süpüratif siyaloadenit En sık parotis gland Oral kaviteden retrograd hareket- staz Seroz sekresyon lizozomal enzımlerden eksik… ödem, kızarıklık, ısı artımı, ağrı, ateş yüksek Lökositoz ve periferik yaymada parçalı hakimiyeti (bakteriyel) En sık etken : Staf. Aureus --- Fusobacterıum, Peptostreptokok TEDAVİ Antibiyoterapi ( antistafilokokal penisilinler klindamisin metronıdazol--- MRSA (+) ise vankomisin veya linezolid) Antiinflamatuvar Eksternal masaj Abse mevcut ise drenaj

Tükrük Bezi Enfeksiyonları Kronik siyaloadenit Tekrarlayan ağrı ve akut inflamasyon atakları En sık submandibular gland ( taş en fazla) taş--- staz--- iflamasyon---fibrozis En sık etken : Staf. Aureus Tedavi antibiyoterapi ( akut ataklar dışında etkisizz!!!!!) kortikosteroid eksternal masaj analjezik sialoendoskopi

Derin Boyun Enfeksiyonları- Etyoloji Yüzeysel ve derin boyun fasyasının, boyun kaslarını ve boyundaki organları sararak oluşturduğu kompartmanlarda oluşan enfeksiyonlara derin boyun enfeksiyonları denilmektedir. Erişkinlerde--- Odontejenik kaynaklar Pediatrik populasyonda---tonsillitler ve ÜSYE.

DBE-Etyoloji Tonsiller ve farengeal enfeksiyonlar Dental infeksiyon veya apseler Oral cerrahi girişimler Tükrük bezlerinin obstrüksiyon veya infeksiyonları Oral kavite ve farenks travmaları Ösafagoskopi veya bronkoskopi gibi enstrümentasyonlar        Yabancı cisim aspirasyonları Servikal lenfadenitler Konjenital nedenler (brankial yarık anomalileri, tiroglossal duktus kisti) Tiroiditler ·Petroz apeksin tutulumu veya Bezold apsesi ile birlikte olan mastoiditler Laringopiyosel İV İlaç bağımlılığı Birçok nedeni olmasına rağmen yine de, hastaların % 22’sinde etyoloji saptanamamaktadır (%20 ila %50 arasında değişmektedir).

DBE--BAKTERİOLOJİ Bir çok abse mikst bakteriyal flora Aeroplar %90, anaeroplar %50 Aerob etkenler -Alfa hemolitik Streptokoklar ve Stafilokoklar Anaerob etkenler - Bactorides ve Peptostreptokokus benzeri İmmunosüpresif olgularda -salmonella, Eikenella corodens (klindamisine dirençli)

DBE—Semptom ve Bulgular Semptomlar Ağrı Ateş Şişlik Disfaji-Odinofaji Trismus Solunumun sıkıntısı Dental (ağrı, çekilme) Bulgular Şişlik Dental Anormallikler Fluktasyon Orofaringeal Anormallikler Trismus Laringeal Anormallikler

DBE--Komplikasyonlar İnfeksiyöz Komplikasyonlar Karotid arter erozyonu ve hemorajisi İnternal Juguler Trombüs Kavernöz Sinüs Trombozu Nörolojik Defisitler (Horner, 9. ve 12.Sinir tutulumu) Mandibula Osteomiyeliti Omurga Osteomiyeliti Mediastinit Pulmoner Ödem Perikardit Aspirasyon (spontan rüptür) Sepsis Cerrahi Komplikasyonlar Nerovasküler Yapıların hasarı Yara İnfeksiyonu Septisemi Skarlanma Aspirasyon (Enstrümentasyona bağlı rüptür)

DBE--ACİL DURUMLAR Dört durumda acil müdahale!!!! Hava yolu kaybı Septik şok Karotid Arter Rüptürü İnternal Juguler Ven Trombüsü

DBE--TEDAVİ Havayolunun korunması ve sağlanması ilk hedeftir. Komplikasyon varlığında veya Parenteral antibio-terapiye 48 saat cevap vermeyen hastalarda Ponksiyon ve Drenaj; Gereğinde hava yolu sağlanması için trakeotomi Sıvı Replasmanı Parenteral antibiyoterapi

Parenteral antibiyoterapi DBE--Tedavi Parenteral antibiyoterapi

Polimikrobiyal Etyoloji Beta laktamazlara dirençli penisilinler antianaerop ajanlar  Üçüncü kuşak sefalosporinler Penisilin allerjisi olan hastalarda klindamisin… ( Eikenellaya ETKİSİZ !!! ) Diğer gram negatif fakültatif anaeroplar da göz önüne alındığında siprofloksasin daha akılcı Antibiyoterapi alınan kültür sonuçlarına göre düzenlenmelidir. Geniş Spektrumlu Antibiyotikler

DBE -- Antibiyoterapi Genel durumu bozuk P.aeroginosa (+) tikarsilin-klavulonat, piperasilin-tazobaktam ya da imipenem silastatin Dirençli stafilokok suşları (+) vankomisin Ateşsiz kaldığı 48 saat boyunca intravenöz tedavi GIS normalse -amoksisilin-klavulonat, klindamisin veya siprofloksasin ile oral alım

KBB-BBC PROFİLAKSİ Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgeryAm J Health-Syst Pharm. 2013; 70:195-283

Kliniğimizde Profilaksi….. Pediatrik populasyonda -- adenoidektomi tonsillektomi (-) iken Pediatrik populasyonda --ventilasyon tüp (amoksisilin sülbaktam)(30-50mg/kg/gün) Erişkin tonsillektomi--- sefazolin 2x1 gr Timpanoplasti,rinoplasti,septoplasti--- sefazolin 2x1 gr Larenjeoktomi--- sefazolin 2x1 gr metronidazol/ornidazol 2x1gr Koklear implant operasyonu---sefuroksim 2x1gr

Antibiyotiklerin Piyasa İsimleri ve Ticari Formları

Kaynaklar Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş –Boyun Cerrahisi; Can Koç,2004 Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş –Boyun Cerrahisi; Onur Çelik,2002 Bailey, Head & Neck Surgery-Otolaryngology Third edition, Vol.1 Otolaringoloji Baş ve Boyun Cerrahisi, Charles W. Cummings, 4. Baskı Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi, 3.Baskı

TEŞEKKÜRLER …