Asit-baz dengesi Dr. Hasan ÖNAL

Normal pH Hücre içi pH:7.0 Arteriyel pH: 7.4 Ven pH: 7.35 Yaşamın mümkün olabildiği pH sınırı: 6.8-7.8

Asit üretimi Metabolizma O2 Asit CO2 ürün CO2 karbohidat ve yağ oksidasyonun son ürünüdür.

Organizmanın asit yükü mmol/gün 12000 CO2 Ara metabolizma sırasında oluşan asitler 40 Diyetle alınan asitler 30

Asit yükün uzaklaştırılması Hb HCO3 ESS Fosfat Protein Hücre içi Fosfat Amonyak Böbrek Kemik Kalsiyum karbonat

Kimyasal Tampon sistemi (Hemen) TAMPON SİSTEMLERİ Bikarbonat sistemi Kimyasal Tampon sistemi (Hemen) Protein sistemi Fosfat sistemi Solunum Sistemi (Dakikalar içinde) Renal Sistem (Saatler içinde)

Asit baz regülasyonu ve böbrek

Kan K proksimal tubulus Na+ Na+ + HCO3 H2CO3 H + + Na H + Lümen HCO3- Sistinoz Galatozemi Fruktozemi Tirozinemi proksimal tubulus Na+ Na+ + HCO3 H2CO3 H + Karbonik anhidraz tip 2 + Na H + Karbonik anhidraz tip 4 Lümen HCO3- H2CO3 CO2 + H2O (5000 mmol/gün )

Karaciğer Kan Glutamin proksimal tubulus NH3 + α ketoglutarat H NH4 Na Glutaminaz NH3 + α ketoglutarat H NH4 Na Lümen

HCO3 sentezi

Korteks Medulla

NH3 ve fosfat ile H tamponlanması Bikarbonat geri emilimi H ATP az pompası H-K ATP az pompası NH3 ve fosfat ile H tamponlanması

Kronik hipokalemi Hipokalemi amonyum sentezini artırır H-K ATP az up-regülasyonuna neden olur

Renal tubuler asidoz Tip I Tip II Tip IV Yerleşim Distal Proksimal   Tip I Tip II Tip IV Yerleşim Distal Proksimal Bozukluk Distal asidifikasyon defekti HCO3 rezorpsiyonunda azalma Aldosteron eksikliği veya direnci İdrar pH > 6.0 değişken sıklıkla < 5.3 Plazma K+ düşük veya normal düşük veya anormal yüksek Plazma HCO3 çok düşük ( < 10 mEq/L) orta derecede düşük (14-20) sıklıkla >15  

Böbrekte asit baz dengesini etkileyen faktörler Ekstrasellüler volüm azalması HCO3 geri emilimini artırır Arteriyel PCO2 artışı H atımını ve HCO3 geri emilimini artırır K ve Cl eksikliği HCO3 geri emilimini artırır Aldosteron artışı Na tutarken K ve H atılımını artırır

Asit baz regülasyonu ve karaciğer

Karaciğerin görevleri Vücutta üretilen CO2’nin % 20 sini oluşturur. Organik asitleri (laktat, keton cisimleri) bikarbonata çevirir Amonyum metabolizmasında görev alır Albümin sentezi ve protein metabolizması Hipoalbüminemi metabolik alkaloz nedenidir.

Laktat Deri ( % 25) Eritrosit (% 20) Beyin ( % 20) Üretim yerleri Kas (% 25) Barsak ( % 10) Üretim yerleri Laktatın % 60’ karaciğerde % 40’ı böbrekte metabolize edilir. Glukoneogenez ile glukoza, krebs döngüsü ile CO2 ve H2O ya dönüşür. Laktatı enerji kaynağı olarak kullanan dokular da vardır. Laktat karşılığı üretilen ve atılan H + iyonu yoktur.

Cori döngüsü Laktat Laktat Glukoz Glukoz

Kronik metabolik asidoz ve Kemik H + İyonik değişim Na Ca K HCO3- CO3- HPO4-2 Kemik kristallerinin çözülmesi

ASİDOZ VE DOLAŞIM Kardiyak kontraktilite bozulur Kardiyak aritmi Arterioler dilatasyon, venokonstrüksiyon Kardiyak atım azalır Renal ve hepatik kan akımı azalır Pulmoner damar direnci artar

ASİDOZ VE HÜCRE İnsülin direnci Anerobik glikolizin inhibisyonu ATP sentezinin azalması Hiperkalemi Osteomalazi, fraktür Hiperfosfatemi

ASİDOZUN SSS ÜZERİNE ETKİSİ Kas - sinir sistemi hücrelerinin uyarılması zorlaşır. Sonuç; SSS depresyonu ve koma gelişir.

ALKALOZ VE DOLAŞIM Kardiyak aritmi Koroner kan akımının azalır Hipokalemi Hipomagnezemi Hipofosfatemi İyonize Ca ↓ Arterioler konstrüksiyon

ALKALOZUN SSS ÜZERİNE ETKİSİ Sinir sistemi uyarılara duyarlı hale gelir. Sonuç ; konvülsiyon, tetani, kas spazmı ve solunum felci gelişir.

Oksijenasyon ↓ CO2 ↓ 2,3 DPG SaO2 ↓ pH ↓ CO2 ↓ 2,3 DPG ↑ pH SaO2 pO2 Sağa kayma-02 dokulara daha iyi verilir. Sola kayma O2 dokulara verilmesi güçleşir

ASİD BAZ DENGESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

pH < 7.35 = Asidoz pH > 7.45 = Alkaloz pH = 7.40 (7.35 - 7.45) PCO2 = 40 (35 - 45) HCO3 = 24 (22 - 26)

CO2 = Asit CO2 =  pH (asidoz)  CO2 =  pH (alkaloz) HCO3 = Baz  HCO3 =  pH (alkaloz)  HCO3 =  pH (asidoz)

PCO2 < 35 = solunumsal alkaloz PCO2 > 45 = solunumsal asidoz HCO3 < 22 = metabolik asidoz HCO3 > 26 = metabolik alkaloz En fazla 3 bozukluk bir arada bulunabilir (1 solunumsal + 2 metabolik) Kronik solunumsal asidoz haricinde hiçbirinde kompansasyon ile normal pH sağlanamaz

Alıştırma-1 Alıştırma-2 Alıştırma-3 Tedavi

Alıştırma-1 Alıştırma-2 Alıştırma-3 Tedavi

Düşük PCO2 (solunumsal alkaloz) Örnek-1 7.50 / 29 / 22 Alkaloz Düşük PCO2 (solunumsal alkaloz) Metabolik kompansasyon yok (Akut proses) Akut Solunumsal Alkaloz Kronik solunumsal alkalozda kompansasyon ile HCO3 en fazla 12-15 düşer.

Akut Solunumsal Alkaloz Pnömoni Salisilat Anksiyete Hepatik yetersizlik

Örnek-2 7.25 / 60 / 26 Asidoz Artmış PCO2 (solunumsal asidoz) Metabolik kompansasyon yok (Akut proses) Akut Solunumsal Asidoz

Akut Solunumsal Asidoz MSS enfeksiyonu Gullian Barre sendromu Astım krizi Kardiyojenik pulmoner ödem Pnömotoraks

Artmış PCO2 nin etkisi Serebral vazodilatasyona bağlı serebral kan akımı ve intrakraniyal basınç artışı Sempatik sistemin uyarılması Periferik damarlarda vazodilatasyon

Artmış PCO2 (solunumsal asidoz) Örnek-3 7.34 / 60 / 31 Asidoz ? Artmış PCO2 (solunumsal asidoz) Metabolik kompansasyon oluşmuş (Kronik proses) Kompanse Kronik Solunumsal Asidoz Metabolik kompansasyon 72 saat (3 gün) içinde tamamlanır. Renal HCO3 rezorpsiyonunda artış plazma Cl düşmesine neden olabilir.

POSTHİPERKAPNİK METABOLİK ALKALOZ Kronik solunumsal asidozu olan hasta ventilatöre bağlanır ve solunumu düzeltilirse, yükselmiş olan HCO3 düzeyi hemen düşmez. Bu duruma post hiperkapnik metabolik alkaloz adı verilir.

Artmış HCO3 (metabolik alkaloz) Örnek-4 7.50 / 50 / 36 Alkaloz Artmış HCO3 (metabolik alkaloz) Solunumsal kompansasyon (Akut ? / Kronik?) Kompanse Metabolik Alkaloz Solunumsal kompansasyon dakikalar içinde gelişir.

Metabolik alkaloz patofizyolojisi NH4 sentezini artırır HCO3 rezorpsiyonunu artırır. H sekresyonunu artırır K kaybı Cl kaybı Hipovolemi HCO3 rezorpsiyonu artar Aldosteron etkisi GFR azalması ile HCO3 rezorpsiyonun artışı Hiperaldosteronizm K ve H atılımına neden olur

Korteks Medülla

Metabolik alkaloz İdrarda Cl < 10 mEq/L > 10 mEq/L NaCl tedavisine cevaplı NaCl tedavisine cevapsız

Metabolik alkaloz Kusma NGS drenaj Diüretikler Kistik fibroz Klor kaybettiren ishal NaCl tedavisine yanıtlı (idrar Cl< 10 mEq/L) Hiperaldosteronizm Alkali ilavesi Cushing Bartter sendromu Gitelman sendromu Refeeding alkaloz NaCl cevapsız (idrar Cl > 10 mEq/L)

Metabolik alkaloz ( Cl> 10 mEq/L) NaCl tedavisine cevapsız Hipertansiyon ? var Yok Bartter Gitelman K ve Mg kaybı Renin aktivitesi düşük yüksek Aldosteron renovasküler Yüksek düşük PHA KAH, Liddle sendromu

Metabolik alkaloz Aşırı alkali alımı HCO3 aşırı kullanımı Masif kan transfüzyonu Organik asidemilerin iyileşme fazı

METABOLİK ALKALOZ VE AKCİĞER Hipoventilasyon (kompansasyon için) Oksijen eğrisinin sola kayması Doku hipoksisi Oksijen ver

Örnek-5 7.20 / 21 / 8 Asidoz Azalmış HCO3 (metabolik asidoz) Solunumsal kompansasyon Kompanse Metabolik Asidoz

Anyon GAP AG= Na+ - (Cl- + HCO3 -) = 12 ± 2 (10-14) Anyon GAP: Serumdaki katyonlar ve anyonlar arasındaki fark AG= Na+ - (Cl- + HCO3 -) = 12 ± 2 (10-14) *Hipoalbuminemi AG de azalmaya yol açar. Albumindeki her 1 gr lık düşme AG de 2.5 mEq/L azalma meydana getirir.

Anyon Açığı (AG): Na+ – (Cl- + HCO3-) = 12 + 2 mEq/L Normal Anyon Açıklı (Hiperkloremik) Metabolik Asidoz Artmış Anyon Açıklı Metabolik Asidoz Normal Na+ 140 AG 12 Na+ 140 AG 12 Na+ 140 AG 22 HCO3- 24 HCO3- 14 HCO3- 14 Cl- 114 Cl- 104 Cl- 104 Anyon Açığı (AG): Na+ – (Cl- + HCO3-) = 12 + 2 mEq/L

metabolik asidoz anyon gap ? artmış anyon gap normal anyon gap (Vücutta asit birikimine bağlı) (Vücuttan bikarbonat kaybına bağlı)

uretero-sigmoidostomi karbonik anhidraz inhibitorü kullanımı RTA Normal Anyon Gap diyare uretero-sigmoidostomi karbonik anhidraz inhibitorü kullanımı RTA Yüksek Anyon Gap Renal yetersizlik Ketoasidoz Laktik asidoz Toksinler

AG - 12 meq/L + ölçülen bikarbonat = HCO3 (23) ARTMIŞ ANYON AÇIKLI METABOLİK ASİDOZA EŞLİK EDEN BAŞKA METABOLİK BOZUKLUK VAR MI? 1 mmol  HCO3 = 1mmol  AG anyon gap fazlası= AG -12 AG - 12 meq/L + ölçülen bikarbonat = HCO3 (23) AG - 12 meq/L + ölçülen bikarbonat > 30 mEq/L: Metabolik Alkaloz AG - 12 meq/L + ölçülen bikarbonat < 23 mEq/L: Normal AG’li Metabolik Asidoz

Delta oranı: Anyon gap / Bikarbonattaki azalma Normal Anyon Açıklı (Hiperkloremik) Metabolik Asidoz Artmış Anyon Açıklı Metabolik Asidoz + < 1 Artmış Anyon Açıklı Metabolik Asidoz 1 - 2 > 2 Artmış Anyon Açıklı Metabolik Asidoz + Metabolik alkaloz

metabolik asidoz anyon gap ? artmış anyon gap normal anyon gap Anyon gap fazlası ? AG-12+HCO3 >30 AG-12+HCO3 <23 metabolik alkaloz normal AG’li metabolik asidoz

Alıştırma-1 (Primer) Alıştırma-2 Alıştırma-3 Tedavi

Örnek-1 7.50 / 20 / 15 Na= 140 Cl = 103 Alkaloz Azalmış CO2 (solunumsal alkaloz) Metabolik kompansasyon? AG: 140 – (103 + 15) = 22 (metabolik asidoz) AG -12 + HCO3 = 22-12 +15=25 Solunumsal alkaloz + artmış anyon açıklı metabolik asidoz Klinik: Salisilat entoksikasyonu

Örnek-2 7.40 / 40 / 24 Na= 145 Cl = 100 pH normal AG: 145- (100 + 24) = 21 (metabolik asidoz) AG -12 + HCO3 = (21-12) + 24 = 33 (metabolik alkaloz) artmış AG’li metabolik asidoz + metabolik alkaloz Klinik: Kronik renal yetmezlikli bir hasta (metabolik asidoz) üremiden dolayı kötüleşti ve kusmaya (metabolik alkaloz) başladı (pH normal hale geliyor).

Örnek-3 7.50 / 20 / 15 Na= 145 Cl = 100 Alkaloz Düşük CO2 (solunumsal alkaloz) AG: 145- (100 + 15) = 30 (metabolik asidoz) AG -12 + HCO3 = 30-12 + 15 = 33 (metabolik alkaloz) solunumsal alkaloz + artmış AG’li metabolik asidoz + metabolik alkaloz Klinik: Taşipnesi olan bir pnömoni hastasının (solunumsal alkaloz) 3-4 gündür kusma yakınması (metabolik alkaloz) mevcut ve oral alımı bozulmuş (metabolik asidoz)

Bir hastada hem metabolik asidoz hem de metabolik alkaloz var ise birisi kronik diğeri mutlaka akuttur. Metabolik asidozda Beklenen pCO2 = 1.5 (hastanın [HCO3] ) + 8 mmHg

metabolik asidoz anyon gap ? artmış anyon gap normal anyon gap Anyon gap fazlası ? idrar pH idrar AG AG-12+HCO3 >30 AG-12+HCO3 <23 metabolik alkaloz normal AG’li metabolik asidoz

İdrar pH İdrar pH >6: Böbrek kaynaklı İdrar pH <6: Böbrek dışı

İdrar AG (UAG)= (Na+K-Cl) UAG= -10 ile +10 Azalmış idrar AG <-10 Böbrek dışı HCO3 kaybı Artmış idrar AG >+10 Böbrekten HCO3 kaybı

Alıştırma-1 Alıştırma-2 Alıştırma-3 Tedavi

Kompansasyon-1 Metabolik asidoz Beklenen pCO2 = 1.5 (hastanın [HCO3] ) + 8 mmHg Metabolik alkaloz Beklenen pCO2 = 0.7 [HCO3] + 20 mmHg

Kompansasyon-2 Akut solunumsal asidoz PCO2 deki her 10 mmHg artış HCO3 de 1 artış sağlar Kronik solunumsal asidoz PCO2 deki her 10 mmHg artış HCO3 de 3 artış sağlar

Kompansasyon-3 Akut solunumsal alkaloz PCO2 deki her 10 mmHg azalma HCO3 de 2 azalma sağlar Kronik solunumsal alkaloz PCO2 deki her 10 mmHg azalma HCO3 de 5 azalma sağlar

Örnek-1 7.5 / 70 / 56 Na= 166 Cl = 90 K: 3 16 yaşında orak hücre anemisi - hemokromatoz - sirozu bulunan bir çocuk birkaç gündür olan kusmaları nedeniyle acil servise şuur bulanıklığı nedeniyle getirildi Metabolik alkaloz Beklenen pCO2 = 0.7 [HCO3] + 20 mmHg Beklenen pCO2= 0.7 x 50 + 20 = 55 70 Anyon açığı: 166 – (90 +56)= 20 Metabolik alkaloz + metabolik asidoz + solunumsal asidoz

Örnek-2 6.8 / 33 / 5 Na= 154 Cl = 106 3 yaşında bir çocuk balkonda şuuru bulanık ve idrarını altına kaçırmış şekilde bulunmuş. Anyon açığı: 154 – (106 + 5) = 43 Glukoz: 804 mg/dl, kreatinin: 1.7, BUN: 6 , serum osmolaritesi: 517 Osmolarite: 2 x Na + BUN / 2.8 + Glukoz / 18 Hesaplanan: 355 Ölçülen: 517 Etilen glikol

Osmolar gap: Ölçülen – Hesaplanan > 10 Toksik madde Metanol Salisilat Etilen glikol Paraldehit

Pratik yaklaşım

Alıştırma-1 Alıştırma-2 Alıştırma-3 Tedavi

HCO3 kullanımı Aslı hastalık tedavi edilmeli Destek sağlanmalı (oksijen, sıvı,insülin, hiperkalemi tedavisi, eritrosit) Çoğu olguda HCO3 gereksiz, faydasız hatta zararlı olabilmektedir HCO3 hiperkloremik asidozda belki faydalı olabilir. Ancak endojen asit yükün arttığı durumlarda kullanılmamalı. Ketoasit laktat HCO3 üretimi

HCO3 kullanımının tehlikeleri Hipernatremi Volüm yükünü artırabilir CO2 üretimini artırır Beyinde paradoksal asidoz Oksijen disosiasyon eğrisini sola kaydırır  doku hipoksisi ↑ .

Organik asidemi Laktik asidemi HCO3 kullanımı CO2 Hücre içi asidoz artar Glikoliz inhibe olur Organik asid üretimi artar

BAZ FAZLALIĞI (“Base excess”) Tam oksijenize kana, pH’ı 7.40’a (37 C’de 40 mmHg’lik PaCO2’de) getirmek için eklenmesi gereken asit veya baz miktarıdır. Baz fazlalığı: -4 ile + 4 arasındadır. Hastanın BE’si -10 mEq/L’den fazla ise veya HCO3 düzeyi 15 mEq/L’nin altında ise bikarbonat tedavisi yapılmalıdır. İlk hedef pH 7.2 nin üstüne çıkarmak olmalıdır.

Bikarbonat düzeyine göre Hastaya verilecek alkali miktarı: [15 -(hasta HCO3)] x ağırlık x 0.5 (0.3) BE düzeyine göre Hastaya verilecek alkali miktarı: 0.3 x ağırlık x BE Yenidoğan için

Sholl Solüsyonu İçeriği: Na sitrat Sitrik asit Sodyum sitrat, sodyum laktat gibi ürünler vasküler hemodinaminin bozulduğu durumlarda ve karaciğer yetersizliğinde asidoz tedavisi için kullanılamaz. O2 HCO3

METABOLİK ALKALOZUN TEDAVİSİ Primer hastalığın tedavisi NaCl cevaplı metabolik alkaloz: Sodyum klorür infüzyonu Hipopotasemi de varsa: Ek olarak potasyum klorür infüzyonu Hasta hipervolemik ise: Asetazolamid, hemodiyaliz Alkaloz çok ciddi ise (pH > 7.55): Dilüe hidroklorik asit infüzyonu

Sonunda başardım !!! Anlatılamayan bölümler

Seminer ve asid-baz programını aşağıdaki adresten alabilirsiniz. http://www.beslenmebulteni.com /asid.zip