YENİDOĞAN SARILIKLARI (ICTERUS NEONATORUM) VE HEMŞİRELİK BAKIMI PROF.DR. NURSAN ÇINAR

Sarılık, serum bilirubin düzeyinin normal sınırların üstüne çıkması sonucu cilt ve mukozaların sararmasıdır.

Normal yenidoğanda kan billirubin değeri 2-4 mg/dl’dir. Bu değer 4-7 mg/dl’nin üstüne çıktığında sarılık gözle görülür.

Doğumu izleyen ilk 2 günde gelişen sarılık daima patolojik kabul edilmeli ve kanda biriken indirekt billirubinin beyinde yapacağı zarar düşünülerek yenidoğan dikkatle izlenmelidir.

Fizyolojik sarılık: Bilirubin düzeyi miyadında yenidoğanlarda doğumu izleyen 3-4. günlerde prematüre bebeklerde yaşamın 5-6. günlerinde en üst düzeye ulaşır. Sarılık 7-10. günlerde kaybolur. Hastalık değildir, tedavi gerekmez. Bebek gözlenir ve emzirmeye devam edilir.

Kandaki bilirubin düzeyi - normal yenidoğanlarda 14-16 mg/dl -prematüre bebeklerde 12 mg/dl üzerine çıkmaz.

Kernikterus: Yenidoğanda kan- beyin setti iyi gelişmemiştir ve baraj görevini iyi yapamaz. Erişkinde kan indirekt billirubin düzeyinin artması beyne zarar vermez. Ancak yenidoğanda kanda indirekt billirubin arttığı zaman MSS’ne geçer ve beyin çekirdeklerinde yerleşerek toksik etki yapar.

Kanda indirekt billirubinin artması sonucu oluşan nörolojik bozukluk kernikterus olarak adlandırılır. Kan beyin barajını aşma yönünden kritik bilirubin düzeyi yenidoğanlarda 25 mg/dl prematürelerde 16-18 mg/dl kabul edilir.

Belirti ve Bulgular: Belirtiler doğumdan sonra 2-5. günlerde ortaya çıkar. Opistotonus Moro refleksinde zayıflama Kusma Tiz ağlama Ateş konvülsiyon gibi belirtiler gösterir.

Vakaların %50’si ölümle sonuçlanır. Yaşayan çocuklarda hemen hepsinde hareket bozukluğu, zeka geriliği, sağırlık gibi nörolojik sekeller görülür.

Yenidoğanın Hemolitik Hastalığı (Rh uyuşmazlığı) Anne ve çocuk arasındaki kan grubu uyuşmazlığına bağlı olarak annede oluşan izoimmün antikorların plasenta yoluyla çocuğa geçmesi sonucu fetüste ya da yenidoğanda görülen hemolitik bir hastalıktır.

Fetüste veya yenidoğanda Rh uyuşmazlığı şu koşullarda ortaya çıkar; Anne RH(-), fetüs Rh(+) olamalıdır. Baba Rh(+) olduğu halde heterozigot (hem Rh(+), hem Rh(-) genlerini taşıyorsa) ise çocukların %50’si Rh(+) geri kalanı Rh(-) olacaktır. Rh(-) fetüslerde hastalık görülmez.

Rh(+) fetüsten anneye antijen geçmiş olmalıdır Rh(+) fetüsten anneye antijen geçmiş olmalıdır. Rh antijenleri eritrositlerde bulunur. Gebelik süresince anneden çocuğa veya çocuktan anneye plasenta yolu ile kanın yalnız sıvı kısmı geçer (plazma), eritrosit geçişi olmaz. Eritrosit geçişi doğumda plasenta villüslerinin yırtılması ve plasenta damarlarının açılması ile olur.

Anne kanında Rh(+) eritrosit antijenine karşı antikor bulunmalıdır Anne kanında Rh(+) eritrosit antijenine karşı antikor bulunmalıdır. İlk gebelikte annede henüz antikor gelişmemiştir, çocuk sağlıklı doğar. Daha sonraki gebeliklerde doğum sırasında anne kanına geçen antijenlere karşı annede antikor düzeyi yükseldiği için çocuklarda daha ağır hastalık tablosu oluşur. Düşük yapan veya Rh(+) kan transfüzyonu yapılmış annelerin ilk çocuklarında da hastalık görülebilir.

Belirti ve Bulgular: Hemolitik hastalığın derecesi anneden çocuğa geçen antikorların miktarına bağlıdır. 3 klinik tablo oluşur. Anemi: Hastalığın en hafif şeklidir. 1-2 aylıkta belirginleşir.

Eritroblastosis Fetalis: Doğumda genellikle sarılık yoktur. İlk 36 saat içinde ortaya çıkar, indirekt biluribin hızla 20-50 mg/dl’ye ulaşır. Ağır anemi ve kernikterus gelişebilir.

Hidrops Fetalis: Eritroblastosis fetalis’in en ağır şeklidir. Genellikle ölü doğum veya doğumdan kısa bir süre sonra ölüm görülür.

Tedavi ve Hemşirelik Bakımı: Gebenin kontrollerinde rutin olarak kan grubu tayinleri yapılır. Rh(-) olan kadınların eşlerinde de kan grubu belirlenir. Baba Rh(+) ise anne daha önce düşük yapmış ve önceki çocuklarında sarılık, anemi, ölü doğum varsa Rh uyuşmazlığı yönünden araştırılır.

Rh uyuşmazlığı şüphesi olan annelere 20-24 Rh uyuşmazlığı şüphesi olan annelere 20-24. gebelik haftasında İndirekt Coombs testi yapılır. Antikor titrasyonu 1:16 üzerinde bulunan değerler izlenmelidir.

AB0 Uyuşmazlığı Rh uyuşmazlığına oranla daha sık görülür, hastalığın seyri daha hafiftir. AB0 uyuşmazlığı hemolitik hastalıkların %65’ini oluşturur; %10’unda hastalık görülür. En sık görülen şekli annenin (0), çocuğun (A) veya (B) olduğu tiptir.

Belirti ve Bulgular: Rh uyuşmazlığı tablosuna benzer. Sarılık 36 saatte ortaya çıkar. Anemi genellikle hafiftir. Direkt Coombs testi (+)’dir. Tedavide gerekirse (0) grubu kan ile kan değişimi yapılarak kernikterus önlenir.

YENİDOĞAN SARILIKLARINDA TEDAVİ VE HEMŞİRELİK BAKIMI

Hemşire yenidoğanı sarılıktan korumayı ve doğumundan sonra ilk 24 saat içinde başlayan sarılığın patolojik sarılık olduğunu bilmelidir. Sağlıklı bir yenidoğanın gözlem, değerlendirme ve hemşirelik bakımı aşağıda olduğu gibidir.

Hiperbilüribinemiye neden olabilecek risk faktörleri dikkatle izlenir Hiperbilüribinemiye neden olabilecek risk faktörleri dikkatle izlenir. Bunlar: Annede Rh ve grup uygunsuzluğu (indirekt coombs testi ve amniosentez ile izlenir), Amniyotik sıvıda renk değişikliği, Anoksi, prematürelik, hipoglisemi, enfeksiyon, hipotroidi, diyabetik anne çocuğu gibi vb. durumlardır.

Kernikterus belirtileri gözlenir. Yenidoğan mümkün ise en erken dönemde beslenir. Rh(-) anneye doğumdan sonra 72 saat içinde RhoGAM uygulanır (düşük yapan Rh(-) annelere de uygulanmalıdır).

Aileye duygusal destek sağlanır. Yenidoğanın ilk 24 saat içinde biluribin düzeyindeki artış hızı ve hiperbiluribinemi belirtileri gözlenir. Kan biluribin düzeyi miadında doğanlarda 15 mg/dl, prematürelerde 10 mg/dl üzerinde ise fototerapi uygulanır. Anne çocuk kan grubu uyuşmazlığı sonucu oluşan hemolitik hastalık, ağır anemi ve ağır hiper biluribinemi durumlarında kan değişimi yapılır. Hiperbiluribinemi sonucu gelişebilecek komplikasyonlar için gözlem yapılır. Aileye duygusal destek sağlanır.

Fototerapi (Işık Tedavisi) Fototerapinin yenidoğan sarılıklarının tedavisinde önemli bir yeri vardır. ışık etkisi ile billirubin parçalanarak vücuttan atılır. Fizyolojik sarılık ve safra yolları atrezisi dışında bütün yenidoğan sarılıklarında uygulanmaktadır.

Uygulamada; Çocuk kuvöz içine çıplak olarak yerleştirilir. Fototerapi lambası çocuğun vücut yüzeyinden 42-45 cm uzaklıkta olmalıdır.

Geniş cilt alanının ışınlanabilmesi için bebeğin yatış pozisyonu 4-6 saatte bir değiştirilir. Fototerapi sürekli ( 18-20 saat) veya aralıklı yapılır ( Aralıkların 1 saatten fazla olmaması önerilmektedir).

Çocuğun gözleri ışığı geçirmeyecek şekilde kapatılarak ışının zararlı etkisinden korunur.

Vücut ısısı sık aralarla( 4saate bir) kontrol edilir Vücut ısısı sık aralarla( 4saate bir) kontrol edilir. Deriye yağlı solüsyon uygulanmaz. Işınlamanın yan etkilerine karşı uyanık olunur.

Günde 2 kez tartı kontrolü 3 saate bir aldığı çıkardığı takibi yapılır.

Bilirubinin parçalanması ve aşırı atılımı sonucu dışkı, yumuşak, yeşilimtrak veya koyu kahverengi olabilir. Uygulamanın başlarında birkaç saat süren kızarıklıklar görülebilir.

Ultraviyole ışınlarının emilimi ile, melanin sentezinin uyarılması sonucu ciltte renk koyulaşması görülebilir (bronz bebek sendromu) Ateş yükselmesi ve dehidratasyon görülebilir.

KAN DEĞİŞİMİ Kan değişimi, kan uyuşmazlığı olan bebeğin kanının uygun donör kanı ile değiştirilmesidir.

Kan değişimi ne karar vermede sınır geçmiş yıllar için 20 mgr/dl idi Kan değişimi ne karar vermede sınır geçmiş yıllar için 20 mgr/dl idi. Günümüzdeki uygulamalar sağlıklı bebekler için 25 mgr/dl kadar bekleme şeklindedir.

Yenidoğanda kan değişimi için term bebeklerde 150-180 mlt /kg, preterm bebeklerde 120 mlt/kg kan kullanılır. Bu miktar kanın kullanılması ile eritrositlerin % 85 değiştirilmiş olmaktadır.

Kan değişiminde hemşirenin sorumluluğu: Rh uygunsuzluğunda yenidoğanın ABO grubuna uygun Rh negatif kan, ABO uyuşmazlığında O grubu ve bebeğin Rh’na uygun Kan değişiminde hemşirenin sorumluluğu: Aileden izin kağıdı alınır, Kan değişimi malzemeleri hazırlanır, Uygulama öncesi, aspirasyon tehlikesine karşı mide aspire edilerek boşaltılır.

İşlemden sonra bebek 3 saat kadar beslenemeyeceği için hipoglisemi ve dehidratasyonu önlemek için %5 veya %10 serum glikozunun IV yol ile verilmesi sağlanır, Bebek tartılır, vital belirtiler alınır, vücut ısısı düşük ise gerekirse termofer ile ısıtılarak desteklenir, Değişim odasında aspiratör ve oksijen sistemi hazır bulundurulur,

Kanın uygunluğu kontrol edilir, Kan, değişimden 1 saat önce oda ısısında tutulur, değişim için kullanılan kan 4 günden eski olmamalıdır, Kan değişim odası 30 dereceye kadar ısıtılır,

Çocuğun ekstremiteleri tespit edilir Çocuğun ekstremiteleri tespit edilir. Steteskop apeks üzerine flaster ile yerleştirilir Uygulama yapacak doktor ve hemşire ameliyat tekniği ile fırçalanır ve önlük giyer

Göbek kordonu ve etrafı antiseptik solüsyon ile temizlenir,

İşleme kan alınarak başlanır. İlk alınan kan billuribin tayini için tüpe konur. Kan değişimi süresince kullanılan enjektörü yıkamak için steril bir kap içinde, 250 ml serum fizyolojik ve 1 ml heparin katılan solüsyon hazır bulundurulur

Her seferinde term bebekte 10 mlt, preterm bebekte 5 mlt kan yavaş olarak alınır ve aynı miktarda verilir.

Hemşire her 100 ml kan değişiminden sonra IV olarak 1 mlt kalsiyum glukonat verilirken çocuğun kalbini dinler ve kaydeder. Bradikardisi varsa perfüzyon durdurulur

Hemşire, daha önceden hazırladığı kan değişim fişine işlemin başlama zamanını, verilen ve çekilen kan miktarını ve verilen kalsiyum miktarını kaydeder, İşlem süresince 15 dakikada bir yaşam belirtilerini alır, Değişim sonunda billuribin tayini için alınan kan örneği laboratuara yollanır.

Kan değişiminden sonra; Göbek steril gaz bezi ile kapatılır. Göbek kanama yönünden kontrol edilir ve bebek giydirilir, 3-4 saat sonra beslenir. İşlem sonrası 3-4 saat ara ile 15-30’da bir yaşam belirtileri kontrol edilir.

Kan değişimi komplikasyonları bakımından izlenir. Sarılık artışı, uyku hali, idrar renginde değişme, siyanoz, ödem, konvülsiyon, vb. durumlarda hekime haber verilir.

TEŞEKKÜRLER