Böbrek Hastalıklarında Anestezi Yrd. Doç. Dr. Ali Bestami Kepekçi

Boşaltım sistemi anestezi uygulamalarının %10-20’sini ürolojik girişimler oluşturur. Ürolojik girişimlerde, topikal, rejyonal ve genel anestezi teknikleri tercih edilir.

Anestezi yöntemi hastanın yaşına, cinsiyetine, genel durumuna, tasarlanan girişime göre planlanır. Böbrek hastalıkları direkt veya indirekt etkilerinden dolayı vücut sistemleri üzerinde olumsuz etkiler oluşturur. Buna ilave olarak cerrahinin ve anestezinin organlar üzerinde yaptığı direkt etkileri nedeniyle komplikasyon riski artar. Mevcut olan problemlerin cerrahi öncesinde saptanarak düzeltilmesi komplikasyon riskini azaltabilir.

Ana organ böbreklerdir Ana organ böbreklerdir. Böbrekler, vücut hemostazını düzenleyici bir özelliğe sahiptir. Böbreklerin bu işlevlerini yerine getirmesinde hipofizden salgılanan antidiüretik hormon çok önemli rol oynar. Metabolizma faaliyetleri sonucu ortaya çıkan atık maddelerin zamanında organizmadan uzaklaştırılması gerekir. Atık maddeler uzaklaştırılamazlarsa, birikir ve toksik etkileri ortaya çıkar. Toksik etkili maddelerin en önemlileri üre, ürik asit, kreatinin gibi nitrojen içeren bileşiklerdir.

Böbreklerin vücutta üç temel fonksiyonu vardır Süzme: Kandaki bulunan atık kimyasal maddeleri temizler. Geri emme: Süzme işlemi sırasında kandan ayrılan yararlı maddeleri (glukoz, aminoasitler, inorganik tuzlar gibi) tekrar kana kazandırır. Vücudun su ve tuz dengesini sağlar.

Böbrek fonksiyonlarının göstergesi olan Glomerüler Filtrasyon Hızı ‘nda meydana gelen azalma sonucu oligüri gelişir. Oligüri, azalan böbrek kan akımını ve azalan oksijen ulaşımını gösteren bir semptomdur. Rutin idrar analizi ve sitodiagnostik idrar analizi böbrek fonksiyonlarını değerlendirmede önemlidir. Anestezi uygulamalarında, idrar çıkışı en çok önem verilen bulgudur. 0,5-1.0 mg/kg/saat idrar çıkışı böbrek fonksiyonunun normal olduğunu gösterir.

Anestezinin Böbrek Fonksiyonlarına Etkileri Direkt etkiler: İntravenöz ajanların renal toksisitesi minimaldir. İnhalasyon ajanları, nefrotoksik değil, ancak metabolitleri direkt nefrotoksik etki yapabilir.

Anestezinin Böbrek Fonksiyonlarına Etkileri İndirekt etkiler: Kardiyovasküler etkiler: Anestezikler bir dereceye kadar kardiak depresyona ya da vazodilatasyona sebep olarak arteryel kan basıncını düşürebilme etkisine sahiptirler. Regional anesteziye (spinal veya epidural) eşlik eden sempatik blokaj ile artmış venöz kapasite ve arteryal vazodilatasyona bağlı hipotansiyona yol açar. İntravenöz sıvı replasmanı çoğu kez kısmen hipotansiyonu düzeltir ve renal fonksiyonlar üzerindeki bu etkileri iyileştirir.

Anestezinin Böbrek Fonksiyonlarına Etkileri İndirekt etkiler: Nöral etkiler: Perioperatif dönemde sıklıkla sempatik aktivasyon oluşur. Sempatik sistemin aşırı kompansatuar cevabı renal vasküler rezistansı artırır . Renal kan akımı, glomerüler filtrasyon hızı ve idrar atılımını azaltır.

Anestezinin Böbrek Fonksiyonlarına Etkileri İndirekt etkiler: Endokrin etkiler: Anestezi süresince cerrahi stimülasyon, sirkülatuar depresyon, hipoksi ya da asidoza bağlı olarak endokrin değişiklikler ortaya çıkar. Katekolaminler, renin anjiotensin II, aldosteron, ADH, ACTH ve kortizol hormonlarında genellikle artış görülür. Renal kan akımını azaltırlar. Cerrahi ve anesteziye cevap olarak ortaya çıkan endokrin değişiklikler sonucu postoperatif sıvı retansiyonu oluşur.

Böbrek Hastalıklarının Anestezisinde İlaçlar Barbitüratlar: Renal problemli hastalar barbitüratlara aşırı hassasiyet gösterebilir. SSS üzerine olan olumlu etkilerinden, sodyum kanallarını bloke etmesi, kalsiyumun hücre içinde birikimini azaltmasından dolayı barbitüratlar, özellikle tiyopental renal yetmezliği olan hastaların anestezisinde sık kullanılan indüksiyon ajanıdır.

Benzodiazepinler: İdrarla atıImadan önce karaciğerde metabolize olur ve konjugasyona uğrar. Diazepam, aktif metabolitlerinin potansiyel etkisinden dolayı renal yetmezlikli hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Midazolam hemen hemen tamamı karaciğerde yıkılır, metabolitleri idrarla atılır ve aktif değildir. Kısa yarı ömrü olmasından dolayı güvenle kullanılabilir.

Opioidler: Anestezide kullanılan opioidlerin çoğu karaciğerde inaktive olur. Bu metabolitlerin bir kısmı idrarla atılır.

Ketamin: Bir kısım aktif karaciğer metabolitinin atılımı renal atılıma bağlıdır. Hipertansif hastalarda sekonder hipertansif etkisi yan etki olarak ortaya çıkabilir. Ketamin renal yetmezlikte güvenle kullanılır.

Propofol ve etomidat: Her ikisininde farmakokinetiği renal fonksiyonu bozulmuş böbrekte önemli derecede değişmez. Özellikle propofol anestezi açısından iyi bir seçimdir.

Antikolinerjik ajanlar: Premedikasyon dozunda kullanılan atropin ve glikopirolat renal yetmezliği olan hastalarda güvenle kullanılabilir.

ACE inhibitörleri: Anestezik ajanların böbrek fonksiyonlarını bozan etkilerini potansiyelize eder. Bu ajanlar angiotensin II‟ nin koruyucu etkisini de bloke eder.

Kronik böbrek yetmezliğinde; IV anestezi için tercih edilecek kombinasyon: Propofol, remifentanil ve cisatracurium

Böbrek hastalıklarında indüksiyon ajanı olarak genellikle tiyopental veya propofol uygulanır. Hemodinamik durumu uygun olmayan hastalarda etomidat tercih edilir.

Süksinilkolin: İndüksiyon döneminde serum potastum düzeyi 5 mEq/litre‟nin altında ise renal yetmezlikli hastalarda endotrakeal entübasyon için tek bir doz güvenle kullanılabilir. Süksinilkolin hiperpotasemiye yol açar, ekstraselüler potasyumu artırır, dikkatli olunmalıdır. Non-depolarizan kas gevşeticiler tercih edilmelidir.

Atrakuryum, mivakuryum: Atrakuryum enzimatik ester hidrolizi ve non-enzimatik hoffmann eliminasyonu ile plazmada metabolize edilir. Her iki ajanda renal yetmezlikli hastalarda iyi seçeneklerdir. Hiperkalemisi olan hastaların entübasyonu için cisatrakuryum, atracurium kullanılmalıdır.

Vekuronyum, rokuronyum: Her iki ajanında eliminasyonu temel olarak karaciğerdegerçekleşir. Ancak renal yetmezlikli hastalarda etkileri uzayabilir. Hiperkalemisi olan hastaların entübasyonu için rokuronyum, kullanılmalıdır.

Pankuronyum, pipekuronyum, alkuronyum, doksakuryum: Tüm bu ajanlar olarak %60-90 renal yoldan atılır. Renal yetmezlikli hastalarda fazla tercih edilmez.

Metokurin, gallamin, dekametonyum: Bu ajanların atılımı ise tamamen renal yoldan olup bundan dolayı renal yetmezlikli hastalarda kullanılmamalıdır.

Diüretik ilaçlar, Sodyum ve su reabsorbsiyonunu azaltırlar, idrar akımını artırır. Sodyum ve klor gibi iyonlar, idrara geçerken osmotik dengeyi koruyabilmek için su da bu iyonlarla dışarı atılır. Diüretikler idrar miktarını artırırken kanın iyon içeriği ile beraber pH‟ını da değiştirir.

Metabolizması Böbrekten Bağımsız İlaçlar ELİMİNASYON Süksinilkolin Psödokolinesteraz Esmolol Eritrosit esteraz Remifentanil Nonspesifik esteraz Atraküryum Hofman eliminasyonu Sisatraküryum

Böbrekten elimine olan aktif metabolitli ilaçlar KBY’de etkileri uzar, Kullanılmamalılar ya da % 30-50 doz azaltılmalı Ana ilaç Metabolitler Etkileri Morfin Morfin-6-glukronid Antianaljezik Morfin-3-glukronid Sedatif analjezik(40 kez daha etki) Normorfin Nöroeksitatör Meperidin Normeperidin Diazepam Oksazepam Sedatif Midazolam 1-hidroksimidazolam Zayıf sedatif Pankuronyum 3-hidroksipankuronyum Nöromüsküler blok Vekuronyum Dasetil-vekuronyum Na nitroprüssid Tiyosiyanad Nörodepresan

Compound A Taze gaz akımının < 2 L/dak. durumda sevofluranın sodalime etkileşmesi sonucu oluşan metaboliti Taze gaz akımı 2 L/dak. üzerinde olmalı Risk altındaki hastalar perioperatif böbrek hasarından korunmalı

Böbrek yetmezliği olan hasta anestezi uygulamasından önce kalp hastalıkları, kronik sistem hastalıkları ve sürekli kullandığı ilaçlar yönünden sorgulanmalıdır. Böbrek hastalarında anestezi uygulamaları hastanın yaşına, genel durumuna, tasarlanan girişime göre planlanır. Çocuk hastalarda genel anestezi tercih edilir. Yetişkinlerde büyük girişimlerde genel anestezi, tanısal girişimler için lokal anestezi, koterizasyon ve üreter kateterlerinin yerleştirilmesi sırasında ise genel veya rejyonel anestezi uygulanmaktadır.

Kronik Böbrek Yetmezliği Sistemik etkileriyle multiple organ sistemlerini etkiler Protein metabolizmasındaki bozukluk Hiperamonyumemi veya artan BUN Hücreler arası iyon tranport problemleri intracellular sodyum ve su birikimi ile sonuçlanır Anormal anestezik ilaç etkileri, multiorgan disfonksiyonu, genel zayıflık, replasman tedavisine ait özel problemler transplantasyon

Elektrolit imbalansı Ekstrasellüler potasyum (3.5 to 5.0 mEq/l). Hiperkalemi hayatı tehdit eder Hipermagnezemi Kas zayıflığı oluşturur, kas gevetici kullanımında dikkat Hipomagnezemi Hipokalemi ile beraberdir, ventrikül irritabilite oluşturur Hiperfosfatemi Kalsiyumun kemiklerde depolanmasında artış Hipokalsemi Böbreklerde azalmış Vitamin D sentezi Sağlık Slaytları <a href=“http://hastaneciyiz.blogspot.com”>sağlık</a>

Hipofosfatemi (< 2.5 mg/dl) Agresif dializ, alüminyum hidroksid tedavisi veya total parenteral nütrisyon Kas gevşeticilere karşı hassasiyet artışı, weaning zorluğu ve MSS disfonksiyonu Hipokalsemi Hiperparatiroidizme sekonder Kemik resorbsiyonu Renal osteodistrofi Tedavi:Vitamin D, Kalsiyum tuzları, fosfat bağayıcılar (aluminyum hidroksid), diyette fosfat kısıtlaması

Kardiyovasküler Problemler Sistemik hipertansion Sol ventrikül hipertrofisi (konsantrik /asimetrik) Hiperlipidemi Yaygın ateroskleroz oluşumu Anemia ve AV shuntlar Miyokardiyal iskemi, sepsis ve hipotansiyon Üremik perikardit Hemorajik perikardiyal efüzyon

Pulmoner Problemler Artmış dakika ventilasyon Kronik metabolik asidoz karşılaştırıldığında Hipoalbüminemi, azalmış onkotik basınç, azalmış kas kuvveti, immunosupresyon postoperatif pulmoner ödem, atelektazi, pnömoni. Kronik abdominal Periton Diyalizi (CAPD) Abdominal distansiyon Ventilasyonu ve zorlu vital kapasitiyi (FVC) etkiler

Yetersiz hematopoez Normokromik, normositik anemi Hct. % 25 - 28. Eritropoetin yapımında azalma Kemil iliği depresyonu (üremi, aluminum toxicity) Eritrosit ömründe azalma GIS ve laborator çalışmalarına bağlı kronik kan kaybı

Üremik koagulopati Anormal trombosit fonksiyonu (trombositopati) BUN > 60 to 80 mg/dl. Uzamış kanama zamanı (> 15 minutes). Bozulmuş trombosit agregasyonu Von Willebrand faktör-faktör VIII kompleksin endotelyal salınımında defekt

Gastrointestinal disfonksiyon (Üremik enteropati) Anoreksia, hıçkırık, bulantı, kusma. Otonomik nöropati Mide boşalmasında geçikme. Regürjitasyon ve anestezi indüksiyonunda aspirasyon Peptik ülser KBY % 25 Hepatit B ve C Kronik hemodiyaliz hastalarıbnda yüksek insidans. Sıklıkla sarılık gelişmez veya taşıyıcı durumda.

Nörolojik disfonksiyon Üreminin şiddetine bağlı Kişilik değişikliği, uyuşukluk, miyoklonus, konvülzyon. Major cerrahi, gastrointestinal kanama, infeksiyon Akut ensefalopati oluşumunu hızlandırır Hayat boyu hastane bağımlılığı Pasif-agresif, deprese, manipulatif ve kaba ters. Üremik distal sensoryomotor nöropati Otonomik nöropati belirtileri: ortostatik hipotansiyon anesteziye karşı zayıflamış sirkülatar cevap mide boşalmasında geçikme. Sessiz miyokardiyal iskemi

Preoperatif Hazırlık Hafif ve orta derece böbrek bozukluğu olan hastalarda böbreklerin fonksiyonel rezervi genellikle fazladır. Kreatinin klirensi 25–50 ml/dk. ya düştüğünde, böbrek bozukluğu orta derecededir ve hastada böbrek yetmezliği olduğu söylenebilir. Bu hastalarda azotemi, hipertansiyon ve anemi sık görülür.

Anesteziden önce hastalığa neden olan etkenin tedavisinin yanında, Metabolik asidozun düzeltilmesi, İntravasküler volümün korunması, Aşırı suyun azaltılması, Kan basıncının kontrolü, Potasyumun düşürülmesi, Beslenme desteği, Protein alımının kısıtlanması, Toksik metabolitler ve nefrotoksik maddelerin uzaklaştırılmasına yönelik tedavi yapılmalıdır.

Kronik Böbrek Hastalarında, Preoperatif değerlendirmede sürecinde fizik muayene ve tansiyon ölçümü, renal fonksiyon testleri, BUN, kreatinin, kreatin klirens ve son diyalizin yapılma zamanına bakılır. KBY'li hastalar operasyondan 16- 18 saat önce diyalize alınarak sıvı dengesi ve elektrolit seviyeleri optimal düzeyde tutulur.

Hafif ve orta derece böbrek bozukluğu olan hastalarda hastanın takibinde İdrar giriş-çıkışı, Plazma ve idrar osmolalitesi, osmolar ve serbest sıvı klirensleri, hematokrit ve hemoglobin, kan ve plazma volümü, Serum elektrolitleri ve kan gazları izlenmelidir. Santral venöz basınç, sıvı yüklenmesinden kaçınmak için gereklidir.

Hipertansif hastalarda, direkt intraarteriyel kan basıncı monitorizasyonu yapılmalıdır. İnvaziv arteryel kan basıncı ölçümü için (tıkanma tehlikesinden dolayı) arteriyovenöz fistül bulunan kol kullanılmamalıdır. Pulse oksimetreden hastanın vital bulguları ve oksijen satürasyonu (hipoksi yönünden) izlenir.

Önemli kan ve sıvı kaybına yol açacak operasyonlarda, saatlik idrar miktarı ve intravasküler hacim monitorizasyonunun yapılması kritik önem taşır. Yeterli idrar çıkışının olması böbrek fonksiyonlarının korunmasını sağlar. Operasyon sırasında genellikle hastanın idrar miktarının 0,5ml/kg/saat olması istenir.

Böbrek Ameliyatı Pozisyonu

Lateral pozisyonda ventilasyon perfüzyon oranı bozulabilir Lateral pozisyonda ventilasyon perfüzyon oranı bozulabilir. Daha yüksek tidal volüm uygulanmalıdır. Sol yan pozisyon vena cava basısı ile abdominal organlar ve alt ekstremitelerden venöz dönüşün sınırlanmasına neden olabilir. Bu durum düşük kardiyak output ve hipotansiyon ile sonuçlanabilir.

Sıvı tedavisi Böbrek rezervi azalmış veya böbrek yetmezliği olan hastalara sıvı replasmanının titizlikle yapılması kritik önem taşır. Aşırı sıvı yüklemesinden kaçınılmalıdır. Ürik hastalarda, idame sıvı minimalde tutulmalı, sıvı kayıpları tam olarak yerine konmalıdır. Kan kayıpları mutlaka yerine konmalı, asidozu artıran veya sıvı retansiyonuna yol açan ilaçlar kullanılmamalıdır. CVP kontrolü, sepsis veya kardiyopulmoner yetmezlikte pulmoner arter kateterizasyonu ve idrar çıkaran hastalarda idrar miktarının takibi yapılmalıdır.

Operasyon sırasında; Anestezinin devam ettirilmesinde IV anestezikler yerine volatil anesteziklerin kullanılması uygundur. İdamede kalp debisini fazla etkilemeden akut hipotansiyon önlenmelidir. Bunun için hastaya 250–500 ml sıvı verilerek hipotansiyon kontrol altına alınır ve IV verilen anesteziklerin dozu azaltılır.

Anestezi Yöntemi Rejyonel anestezi Koagulopati yoksa kontraendike değil. Hipotansiyon (otonomik nöropati) ve infeksiyon risk artışı Genel anestezi İndüksiyon: aspirasyon önlemi, preoksijenasyon, preindüksiyon sıvı yüklemesi (250 - 1000 ml). Süksinilkolin Serum potassium < 5.0 mEq/l kontraendike değil, 24 saat içinde dializ yapılmalı. Pankuronyum and pipekuronyum Verilmemeli Mivakuryum and and sisatrakuryum Renal eliminasyondan bağımsız metabolize olur Vekuronyum and rokuronyum Tercih edilebilir

Mekanik dakika ventilasyonu artırılmalı Genel Anestezi; Mekanik dakika ventilasyonu artırılmalı Kronik metabolik asidoz kompanse edilmeli Ürik hastalarda İdame sıvıyı minimalde tutulmalı Sıvı kayıpları tam olarak yerine konmalı

Dikkat !!!!!! Anestezik ajan seçimi ve ilaç kullanımında mutlaka renal fonksiyonlar göz önüne alınmalıdır. Tansiyon manşonu veya arteriyal kateter AV fistül/şant olan kola uygulanmamalıdır. Anürik /oligürik hastalara (enfeksiyon açısından) üriner kateter takılmamalıdır. Hastanın, miyokardiyal iskemi açısından risk grubunda olduğu unutulmamalıdır. Hızlı IV sıvı uygulamasından kaçınılmalıdır. Majör cerrahi geçiren, ilerlemiş böbrek yetmezliği olan diyabetik hastalara invaziv monitörizasyon yapılmalıdır. Hipertansiyon yönünden hasta takip edilmelidir. Tüm ilaç dozları % 25-50 azaltılmalıdır.

Kaynaklar http://www.megep.meb.gov.tr Teknikerler ve Teknisyenler İçin Anesteziyoloji; Prof. Dr. Melek Güra Çelik Klinik Anesteziyoloji;Z. Kayhan LANGE Klinik Anesteziyoloji G.Edward Morgan,Jr.Maged S. Mikhail , Michael J.murray

Teşekkürler… Web: www.alibestamikepekci.com e-posta: alibestemi.kepekci@yeniyuzyil.edu.tr Trabzon / Akçaabat – Şehitlik Tepesi