FETAL SAĞLIĞIN DEĞERLENDİRİLMESİ Arş. Gör. Kevser İLÇİOĞLU

ANTENATAL FETAL DEĞERLENDİRME Antenatal değerlendirmenin primer amacı, zamanında ve doğru olarak fetusun intrauterin durumunu ortaya koymak ve optimal safhada doğumunu yaptırmaktır. Bir başka önemli amacı ise, fetüsün içinde bulunabileceği riskleri değerlendirerek gereksiz yapılacak girişimsel müdahaleleri engellemektir.

20. gebelik haftası sonrası fetus ölümü tüm gebeliklerin yaklaşık %1’ inde oluşan bir komplikasyondur. Fetal iyilik hali belirmekte kullanılan testlerin sonuçları normal olarak değerlendirildiğinde bu oran %0,1’ e düşmektedir. Gebelik sırasında fetüsün sağlık durumu birçok testle izlenebilir. Prenatal tanı teknikleri noninvaziv ve invaziv yöntemler olmak üzere 2’ye ayrılır.

NON-İNVAZİV YÖNTEMLER ULTRASONOGRAFİ Temel prensibi; yüksek frekanstaki ses dalgalarının hasta üzerine uygulanan prob aracılığı ile doku ve organlara gönderilmesiyle, bu dokulardan yansıyan dalgaların yine aynı prob ile alınarak bir ekran üzerine yansıtılmasıdır.

Ultrasonografi yöntemleri: Transabdominal USG: Transabdominal USG için 10. Gebelik haftasına kadar annenin mesanesi dolu olmalıdır. Bu muayene sırasında annenin sağ veya sol yanına yatması, plasental perfüzyonun sürdürülmesi için önemlidir .

Endovajinal USG: Vajen içine uygulanan endovajinal transuder daha iyi yaklaşacağı için, transabdominal ultrasona göre daha iyi görüntü verir. Özellikle ilk trimestirde gebeliğin olup olmadığı, gebelik yaşı, dış gebelik ve en önemlisi son yıllarda çok önem kazanan konjenital malformasyonların bir kısmının erken tanısı vajinal USG ile yapılmaktadır.

Gebelikte ultrasonografinin kullanım amaçları şunlardır: Gebeliğin tanısı: Gebelik kesesi transvajinal ultrasonografi ile 4.5 hafta gibi çok erken bir dönemde saptanabilir. Kesenin çapı günde yaklaşık 1 mm büyür. Ancak kesenin genelde tam yuvarlak olmaması nedeniyle ölçümü her zaman kolay değildir. Bu nedenle gebelik yaşı hesaplamasında çok güvenilir kabul edilmez.

Gebelik yaşının saptanması: Özellikle erken gebelikte son adet tarihinden emin olmayan kadınlarda ultrasonografik inceleme gebelik yaşının saptanmasında son derece önemlidir. Gebeliğin her döneminde yaşı belirlemek ya da tahmin etmek amacıyla değişik ölçümler yapılabilir ancak zaman ilerledikçe son adet tarihi ile arada uyumsuzluk olması durumunda bunun son adet tarihinin hatırlanmasındaki bir hatadan mı yoksa bebekte ortaya çıkan ve tehlikeli olabilecek bir gelişim geriliğinden mi kaynaklandığı kolaylıkla ayırt edilemeyebilir. Bu nedenle gebeliğin sağlıklı bir şekilde takip edilebilmesi için ilk incelemenin mümkün olduğunca erken yapılması yararlıdır.

Fetüs sayısı: Erken gebelik ultrasonografisi ile çoğul ya da tekiz gebeliklerin ayrımı kolaylıkla yapılabilir.  

  Normal anormal gebelik ayrımı: Erken gebelikte kanama ortaya çıktığında fetusun canlı olup olmadığı ultrasonografi ile değerlendirilir. Fetal kalp atımları 5.5-6. haftadan itibaren gelişmiş ultrasonografi cihazları ile saptanabilir.

  Bebeğin anne karnında öldüğü missed abortus ya da hiç gelişmediği boş kese gibi durumların tanısı da ultrasonografi ile konur. Yine benzer şekilde dış gebelik veya mol gebelik tanısında da ultrasonografi son derece önemli bir rol oynar. Ayrıca erken dönemde bebeğe ait kromozomal bozuklukları düşündüren ense kalınlaşması ya da burun kemiğinin olmaması gibi durumlar da ultrason ile saptanır.

Fetüsün gelişiminin değerlendirilmesi: Gebeliğin ilerleyen dönemlerinde fetusa ait bacak, kafa ve karın çevresi ölçümleri hem bebeğin ağırlığı hem de gelişimi ile ilgili değerli ipuçları verir. Fetüsün ağırlığının tahmin edilmesi Plasentanın yerinin saptanması Amniyon sıvısı hastalıkları

Fetal anomalilerin saptanması: Fetusa ait pekçok anomali 20. hafta civarında yapılacak olan detaylı bir inceleme ile saptanabilir. İkinci düzey ya da malformasyon ultrasonografisi olarak da adlandırılan bu incelemede fetüsün tüm organları detaylı bir şekilde incelenir ve hidrosefali, spina bifida gibi majör anomalilerin yanında, diyafram hernisi, duadenumda darlık gibi iç organları etkileyen anomaliler de saptanabilir.

Ayrıca yarık damak, yarık dudak, doğumsal kalp anomalileri ve Down sendromu varlığı tespit edilebilir. Bunlara ek olarak amniyosentez, koriyon villus biopsisi, umblikal korddan kan örneği alınması ve fetüse uygulanan benzeri girişimler de yine ultrason eşliğinde yapılır.

Fetüsün iyilik halinin değerlendirilmesi Erken doğum riskinin tahmin edilmesi  Plasental akımların değerlendirilmesi Bebeğin cinsiyetinin saptanması Prenatal girişimler sırasında

Diğer uygulamalar: Ultrasonografi bebeğe ait şu durumların saptanmasında da tek araçtır: Anne karnında kaybedilen bebeğin saptanması, Fetüsün uterus içinde duruş pozisyonunun saptanması, Gebeliğe eşlik eden myom ve over kisti gibi patolojilerin saptanması, Gebelik sırasında ortaya çıkan karın ağrısı gibi bulguların değerlendirilmesi.

Doppler ultrasonografi Doppler tarama testi olarak adlandırılan inceleme ile hamileliğin 20. haftası civarında uterin arter ile umblikal kord içinde bulunan arterdeki kan akımlarının ölçülmesi ve buradaki direncin değerlendirilmesi ile ileride ortaya çıkabilecek preeklampsi, intrauterin gelişme geriliği, ablasyo plasenta, anne karnında bebek ölümü gibi durumlar saptanabilir.

İKİLİ TEST İkili tarama testi ya da 11-14 testi olarak da bilinen ilk trimestir tarama testi Down sendromu ve Trizomi 18 adı verilen kromozomal anomaliye sahip bebekleri gebeliğin çok erken dönemlerinde saptamaya yönelik bir tarama testidir. 11-14 testi temel olarak iki ayrı incelemenin bir arada değerlendirilmesi ile yapılır. Bunlar:

Bebeğin ensesinin arkasında bulunan sıvı kısmın kalınlığının ultrason ile ölçülmesi (fetal ense kalınlığı) , Anneden alınan kan örneğinde gebelik hormonu olan β-hCG'nin serbest kısmının ve PAPP-A (gebeliğe özgü plazma proteini-A / pregnancy associated plasma protein-A) adı verilen bir diğer proteinin ölçülmesidir.

Fetal ense kalınlığı Fetal ense kalınlığı, ultrasonografide bebeğin boynunun arka kısmında koyu renkli olarak görünen kısmı anlatmak için kullanılan bir terimdir. Gebelik ilerleyip bebek büyüdükçe ense kalınlığı da giderek artar. Bu nedenle ölçüm 11-14. haftalar arasında yapılabilir ve büyük dikkat gerektirir. Ölçüm yapılırken yapılacak milimetrik bir hata risk oranlarında büyük değişikliğe neden olabilir.

Fetal ense kalınlığı Yapılan çok sayıda araştırmada 11 ile 14. gebelik haftaları arasındaki fetal ense kalınlığı ile Down sendromu başta olmak üzere bazı kromozom anomalileri arasında sıkı bir ilişki olduğu ortaya konmuştur.

Fetal ense kalınlığının normalden fazla olabildiği durumlar şunlardır : Kromozomal bozukluklar: Trozomi 13, Trozomi18, trozomi21 (down sendromu), Turner sendromu(45, X0) Kalp anomalileri Akciğer anomalileri (diyafram hernisi) Böbrek anomalileri Karın duvarı anomalileri (omfalosel, gastroşisiz) Bazı genetik hastalıklar (Arthrogryposis, Noonan sendromu, Smith-Lemli-Opitz sendromu, Stickler sendromu, Jarcho-Levin sendromu ve bazı iskelet anomalileri)

Nazal kemiğin ölçümü Tepe-art uzunluğu 42 mm ye ulaşınca nazal kemik ultrasonda görülmelidir. Nazal kemiğin ultrasonda görülmemesi trizomi olma riskini artırır.

ÜÇLÜ TEST Üçlü tarama testi, down sendromu, nöral tüp defekti ve trizomi18 adı verilen genetik hastalığın anne karnındaki bebekte olma olasılığını saptayan bir kan incelemesidir. Ayrıca üçlü test yardımı ile diğer bazı anomalileri de saptamak olasıdır. Bebeğin karın duvarı anomalilerinde (gastoşisiz ve omfolosel) böbrek anomalilerinde de test sonuçları yüksek çıkabilir. Üçlü tarama testi, hamileliğin 15 ile 22. haftaları arasında yapılabilir. Ancak en doğru sonuçlar 16-18. haftalarda yapılan incelemelerde elde edilmektedir.

Anne adayından alınan kan örneğinde 3 değişik maddenin incelemesi yapılır. Bunlar: β-hCG Alfa-feto protein (AFP) Estriol (E3)'dir

Human chorionic gonadotropin (hCG) Gebeliğin temel hormonudur. Hamileliğin erken dönemlerinde artmaya başlar ve daha sonra yavaş yavaş azalır. Alfa feto protein Fetüsün karaciğerden salgılanan bir proteindir. Fetüsten amniyon sıvısına oradan da anne adayının kanına geçer. Gebeliğin seyri sırasında anne adayının kanındaki düzeyi yavaş ama düzenli bir artış gösterir. Estriol Fetüse ait bir doku olan plasentadan salgılanan bir çeşit östojen hormonudur.

Normal olmayan (bebeğin sorunlu olduğu) gebeliklerde, bu maddelerin değerlerinde sapmalar görünür: Nöral tüp defekti Açık olan sinir siteminden yüksek miktarlarda alfa fetoprotein amniyon sıvısına karıştığı için anne adayının kanındaki düzeyi de normalden fazla olur. Öte yandan down sendromunda ise değer beklenilenden daha düşüktür. Down sendromu β-hCG değerleri normalden yüksek olarak bulunurken E3 ve AFP düzeyi daha düşüktür. Trizomi 18 Her 3 maddenin düzeyi de beklenilenden daha düşük bulunur.

DÖRTLÜ TEST Dörtlü test tıpkı ikili test ve üçlü test gibi Down Sendromu, nöral tüp defekti ve Trizomi 18 adı verilen hastalıkların bebekte olma riskini belirleyen bir tarama testidir. Diğer iki test ve tüm tarama testleri gibi bebekte hastalık olup olmadığını değil sadece o hastalıkların o bebekte bulunma riskini belirler. Eğer risk kabul edilebilir sınırların üzerindeyse bu anne adaylarında ileri ve tanı koydurucu incelemelerin yapılması gündeme gelir.

Dörtlü teste incelenen maddeler şunlardır: beta-hCG Alfa-feto protein (AFP) Estriol (E3) Dimerik inhibin-A (DIA)

Dimerik inhibin-A (DIA) : İnhibin kadınlarda overde erkeklerde ise testislerde üretilen bir tür hormondur. Beyinden FSH salgılanmasını etkileyerek ovulasyon ve sperm üretimi üzerinde rol oynar. İnhibinin inhibin-A ve inhibin-B olmak üzere 2 türü vardır. Erkeklerde sadece inhibin-B üretilirken kadınlarda hem inhibin-A hem de inhibin-B üretimi vardır. Bunlara ek olarak hamile kadınlarda plasentada inhibin-A üretilir ve bu anne adayının kan dolaşımına katılır.

Yapılan araştırmalarda bebekte Down Sendromu olması durumunda kan inhibin-A düzeylerinin daha yüksek olduğu bulunmuştur. Bu yükseklik nedeni ile inhibin-A düzeylerinin Down sendromu için tarama testi olarak kullanılabileceği düşünülmüştür.   Ancak tek başına değerlendirildiğinde inhibin-A Down Sendromlu olguların sadece %41'ini tanıyabilmektedir. Bu nedenle değişik maddeler ile bir arada değerlendirilmeleri yapılmış ve en yüksek duyarlılığın diğer üç madde ile bir arada değerlendirildiğinde elde edildiği bulunmuştur.