Solunum Sistemi Hastalıklarında Anestezi Yrd. Doç. Dr. Ali Bestami Kepekçi

Solunum Sistemi Hastalıkları Solunum sistemi hastalıklarında ana sorun gaz değişimindedir. Bu hastalıklar, peroperatif ve postoperatif sorunlarla karşımıza çıkabilirler. İki grup olarak değerlendirilirler: Obstruktif Restriktif

Obstruktif Hastalıklar Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı (KOAH) Astım Bronşektazi Kistik Fibroz

Restriktif Hastalıklar 2. Ekstrensek restriktif akciğer hastalıkları Obezite Obstruktif uyku apne sendromu (OUAS) Göğüs duvarı anomalileri - sternum deformitesi Kifoskolyoz - Spinal kord hasarı - Musküler distrofi Plevra ve mediasten bozuklukları Plevral efüzyon - Plevral fibrozis - Pnömotoraks Mediastinal kitle 1. İntrensek restriktif akciğer hastalıkları Akut Respiratuar Distres Sendromu Aspirasyon pnömonisi İnterstisyel akciğer hastalığı Sistemik lupus eritematozus Akciğer kanseri Akciğer transplantasyonu yapılmış hasta

Hasta Kaynaklı Risk Faktörleri Sigara ASA > II Yaş > 70 KOAH Obezite

Anestezinin Solunum Fonksiyonları Üzerine Etkisi Alveoler makrofajların sayı ve fonksiyonları azalır. Mukosilier aktivite azalır. Alveolo-kapiller geçirgenlik artar. Sürfaktan salınması azalır.

Cerrahinin akciğer fonksiyonları üzerine etkileri : Akciğer volümlerinde azalma Diyafragma fonksiyonlarında bozulma Gaz alışverişinde bozulma Ventilasyon kontrolunda depresyon Öksürük ve mukosilyer klirenste inhibisyon

aassss Vital kapasite (VC): Derin bir inspirasyondan sonra derin ekspirasyonla atılan hava volümü, (ml veya lt) IRV VC VC VT Ekspiratuar Rezerv Volüm (ERV): Normal ekspirasyon-dan sonra derin eks-pirasyonla atılan hava volümü (%25VC) Tidal volüm (VT): Her normal solukla alınan verilen hava volümü ERV

Fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC): Normal ekspirasyon bitiminde akciğerlerde kalan hava volümü Rezidüel volüm (RV): Derin ekspirasyondan sonra akciğerlerde kalan hava volümü ( FRC RV

Cerrahinin akciğer fonksiyonları üzerine etkileri : 1. Akciğer Volümleri Toraks ve üst abdomen cerrahisi VC ( %70 azalır) FRC ( %35 azalır) FEV1 FEV1/ FVC VC ve FRC deki azalma 1 hafta sürebilir. Komplikasyon riski yüksektir.

Alt batın cerrahisi VC FRC Extremite ve yüzeyel cerrahi VC ve FRC

Kapanma Volümü>FRC Normal expiriumda tam nefes verilince akciğerin alt kısımında alveoller kapanır. Kapanan alveoldeki havanın volümü kapanma volümü ile tayin edilir FRC azaltan: supin pozisyon obezite gebelik genel anestezi abdominal ağrı Kapanma volume arttıran: KOAH akciğer ödemi Sigara Yaş > 70

Diyafragmanın etkilenmesi Ağrı ve diğer stimulusların sempatik, vagal ve splanknik reseptörleri uyarması sonucu oluşan inhibitör reflekslerin diyafragmanın santral uyarısını inhibisyonu, diyafragma fonksiyon bozukluğu oluşturabilir.

Solunum depresyonu: Anestezik ilaçların solunum depresyonu etkileri vardır. Bunun sonucunda, hastaların, hipoksemi, hiperkapni ve asidoza olan cevaplarında azalma olur.

Narkotik kullanımı öksürüğü inhibe eder. Postoperatif dönemde solunum mekaniklerindeki değişiklikler de öksürük için gerekli efor kapasitesinin azalmasına neden olurlar. Öksürük refleksi azalması, endotrakeal entübasyon ve kuru - hiperoksik gaz karışımının solunması nedeniyle silya disfonksiyonu oluşur ve trakeal mukus velositesi azalır. Anestetik gazların mukosilyer transportu inhibisyona uğratması ve atelektazi gelişimi mukosilyer temizliğin azalmasına katkıda bulunan en önemli faktörlerdir.

Kardiyak Cerrahi Akciğer volümlerinde %30’luk bir azalma görülür, geri eski haline gelemsi zaman alabilir. Operasyonun travmatik etkisi (kontüzyon,sternum kesilmesi vb.) solunum fonksiyonunu bozan en önemli etkendir. Myokardı korumak için kullanılan topikal soğutucu maddeler frenik sinir paralizisine ve sol akciğer alt lob kollapsına neden olabilir.

Akciğer Rezeksiyonu Akciğer kompliansı %75’e kadar düşer Solunum iş yükü artar Akciğer volümleri azalır Atelektaziler gelişir.

Sigara Sigaranın etkileri Mukosilier aktivitede bozulma Sekresyonlarda artış Karboksi hemoglobin seviyesinde artış Doku oksijenasyonunda bozulma Kronik öksürük Saigara tüketimi > 40 paket/yıl olması tek başına risk faktörüdür

Sigaranın operasyondan önce kesilmesi fayda verir mi? Sigarayı bıraktıktan; -- 12-24 saat sonra: CO ve nikotin düzeylerini azaltır. -- 48-72 saat sonra: COHb ve silier aktivite normalleşir. -- 1-2 hafta sonra: Fazla olan balgam oluşumu azalır. -- 4-6 hafta sonra: Solunum Fonksiyon Testleri normalleşir. -- 6-8 hafta sonra: İmmün fonksiyonlar normale döner

Skoru 4’den büyük bulunanlarda postoperatif komplikasyon oranı 4 den küçük olanlara göre 22 kat fazla bulunmuştur.

İleri Yaş Yaşlanma ile birlikte Akciğer elastisitesi azalır. Göğüs duvarının sertliği artar. Motor güç azalır. Total akciğer kapasitesi azalır. Vital kapasite,residüel volüm azalır. Hastanın ileri yaşda olması tek başına risk düzeyini yükseltmez. Ama yaşlanmanın akciğer rezervlerine ve oksijenizasyona etkilerinin komplikasyona yol açabileceği unutulmamalıdır.

Obezite Akciğer kompliyansı azalır.Solunum işi(work) artar. VC, RV azalır. Yağda çözünen anestetik ajan ihtiyacı artar Gastrik volüm artması, mide pH azalması ile aspirasyon artar. DM, KVS hastalığı, tromboemboli, OUAS insidansı artar.

Yakın zamanda viral üst ya da alt solunum yolu infeksiyonu geçirilmiş olması havayolu duyarlılığını arttırabilir . Aşırı beslenme yetersizliği riski artırabilir. Nazogastrik tüp kullanımı postoperatif pnömoni sıklığını artırır. Operasyon süresinin uzun olması, Operasyonun acil olması komplikayon riskini artırır. Laparaskopik ve torakoskopik teknikler, komplikasyon oranını azalltır. Alt abdomen, pelvik ve ekstremite cerrahilerinde risk düşüktür, ancak ekstremite cerrahilerinde (kalça, diz artroplasti veya replasmanı) venöz tromboz ve pulmoner emboli riski artar. Uzun etkili nöromüsküler blokörler alveolar hipoventilasyona yol açtığından riskli hastalarda veküronyum, atraküryum, roküronyum gibi kısa etkili ajanlar tercih edilmelidir.

Akciğer hastalarında preoperatif değerlendirme Preoperatif öykü alırken: Nefes darlığı düzeyi ( efor, istirahat) Efor kapasitesi Öksürük varlığı, sıklığı, özellikleri Balgam olup olmadığı ve miktarı Aralıklı olarak göğüste hırıltı olup olmadığı Sigara öyküsü, ilaç kullanımı Göğüs ağrısı, göğüste sıkışma hissi Herhangi bir sisteme ait yakın zamanda geçirilmiş infeksiyon öyküsü

Mesleki maruziyetler Kilo değişiklikleri Venöz yetmezlik İmmobilizasyon Pulmoner emboliye yatkınlık yaratan durumlar sorgulanmalıdır.

Fizik Muayene Solunum seslerinde azalma, ekspiryumda uzama, whezing, ral, ronküs varsa pulmoner komplikasyon riski artar. Fizik muayene bulguları tamamen normalde olsa; akciğer hastalığı teşhisi olanlarda komplikasyon görülme riski yine de vardır.

Akciğer Grafisi Zaten rutin olarak çekilen Akciğer grafisi özellikle Akciğer hastalığı şüphesi olanlarda daha çok önemsenmelidir.

Arter Kan Gazları Kronik akciğer hastalığı olanlarda hiperkapni postoperatif komplikasyon riskini arttırdığı için preoperatif dönemde arter kan gazı bakılmalıdır. Nöromüsküler hastalığı olan hastalar, obez hastalarda da gaz değişiminin değerlendirilmesi uygundur.

Postop pulmoner komplikasyon gelişme olasılığı: Pulmoner bozukluğu olanlarda: 23 kat Torakal ve abdominal operasyonlarda: 4 kat Sigara içenlerde: 4 kat >60 yaş olanlarda: 3 kat Şişmanlarda: 2 kat fazladır

En önemli postoperatif pulmoner komplikasyonlar Atelektazi Solunum yetmezliği Pnömoni Pulmoner emboli Pulmoner ödem ve ARDS Gastrik içerik aspirasyonları Frenik sinir hasarı ve diafragma paralizileri Plevral sıvı artışı

Atelektazi Atelektazi, akciğerin bir kısmının ya da akciğerlerden birinin tamamen büzüşmesi sonucu yeterince genişleyememesi ve böylece işlevini yitirmesidir. En sık görülen komplikasyon Genellikle ilk 48 st içinde ortaya çıkar. Genelde akciğerlerin bazallerinde ve segmental seviyelerde

Düşük Risk: İlave risk faktörü olmayan 40 yaşından genç hastalarda minör cerrahi girişim Orta Risk: İlave risk faktörü olanlarda minör cerrahi girişim, 40-60 yaş arası ilave risk faktörü olmayan hastalarda minör cerrahi girişim, ilave risk faktörü olmayan 40 yaşından genç hastalarda major cerrahi girişim Yüksek Risk: İlave risk faktörü olan veya 60 yaşından büyük hastalarda major olmayan cerrahi girişim, ilave risk faktörleri olan veya 40 yaşından büyük hastalarda major cerrahi girişim Çok Yüksek Risk: Multiple risk faktörü varlığında (geçirilmiş DVT,malign hastalık,hiperkoagülabilite,alt extremite ortopedik girişim,kalça kırığı,inme,multiple travma,spinal kord yaralanması)

Alınması gereken tedbirler Preoperatif Dönem Sigara operasyondan 8 hafta önce bıraktırılmalı Morbid obez hastalarda, kilo verdirilmesi sağlanmalı Hava yolu obstruksiyonu olan hastalar bronkodilatör ilaçlar ile tedavi edilmeli Preoperatif dönemde pürülan renkte balgam çıkaran hastalarda cerrahinin geciktirlmesi ve antibiotik kullanımı sağlanmalı Göğüs fizyoterapi teknikleri hastaya öğretilmeli Hiperkapnik hastalarda preoperatif dönemde solunum merkezini etkileyen aneljezik ve sedatif kullanımından kaçınılmalı

Operasyon sırasında alınacak tedbirler KOAH ve bronşial astımlı olgularda bronş aşırı duyarlılığını artırabilecek anestezik ajanlardan kaçınılmalı, Anestezi süresi olabildiğince kısa tutulmal KOAH veya bronşial astım nedeni ile uzun süredir kortikosteroid kullanan hastalarda ve stabil dönemde olsa bile daha önce status astmatikus atağı geçiren hastalarda,cerrahinin stresi ile steroid gereksinimi endojen olarak karşılanamayabileceğinden ilave steroid replasmanı sağlanmalı

Postoperatif Dönem Göğüs fizyoterapisi teknikleri aksatılmamalı Hastaların erken dönemde bronkodilatör kullanmaları sağlanmalı Ağrı analjezisi uygun bir yöntemle sağlanmalı Hiperkapnik hastalarda oksijen kullanımında dikkatli olunmalı Arter kan gazları kontrol edilmeli Solunum sistemine ait belirtiler ve fizik muayene bulgusu ortaya çıkan hastalarda mutlaka akciğer grafisi çekilmeli Venöz tromboembolism gelişimini önlemek üzere hastalar mümkün olan en kısa sürede mobilize edilmeli ve gerekli medikal veya mekanik profilaksi uygulanmalı

Anestezi yönetimi özeti Anestezi, yönetiminde amaç; erken derlenme ve erken ekstübasyon olmalıdır. Büllü akciğer hastalığı yoksa N2O kullanılabilir, inhaler anestezikler iyi tolere edilir. İmmunsupressif ilaçlar nöromusküler blokerlerin etki süresinin uzamasına neden olurlar, mutlaka geri dönüşüm yapılmalıdır. Uygun olan hastalarda rejyonal anestezi tercih edilmelidir.

Kaynaklar http://www.megep.meb.gov.tr Teknikerler ve Teknisyenler İçin Anesteziyoloji; Prof. Dr. Melek Güra Çelik Klinik Anesteziyoloji;Z. Kayhan LANGE Klinik Anesteziyoloji G.Edward Morgan,Jr.Maged S. Mikhail , Michael J.murray

Teşekkürler… Yenihisar – Topçular Feribotu Seyahat Halinde iken sonbaharda Marmara Denizi ve martılar