AKCİĞERLERİN YAPI ve İŞLEVLERİ

Akciğerler, göğüs boşluğunda büyük damarlar ve kalbin yan taraflarında yer alan solunum havası ile kan arasındaki gaz alışverişinin gerçekleştiği bir çift organdır.

Göğüs Boşluğu: Önde sternum Arkada torakal vertebralar Yanlarda kostalar Altta diafragma Cavum thoracica (göğüs boşluğu) Akciğerler göğüs boşluğunun en önemli ve büyük organıdır. Her iki akciğer arasında kalp bulunmaktadır.

Sağ akciğer (pulmo dexter) Sol akciğer (pulmo sinister) mediastinum boşluğu Böylece iki akciğer mediastinum boşluğu ile birbirinden ayrılır.

Mediastinum: Mediastinum göğüs boşluğunun iki akciğer arasında kalan bölümüdür. Kendi içinde de ön ve arka mediastin boşluk olmak üzere ikiye ayrılır. Ön boşlukta kalp ve timus Arka mediastinumda özafagus, vasküler ve nöral yapılar yer almaktadır.

Akciğerlerin Yapısı Akciğerler oldukça yumuşak, süngerimsi ve elastik bir yapıdadır. Plevra

Plevra: Akciğerlerin dış yüzeyini saran seröz zardır. Akciğer loblarının arası da bu örtü ile kaplanmıştır. Lobların kayması ve hareketi. Plevra iki yapraktan oluşmuştur. Göğüs boşluğu duvarını saran yaprağa plevra parietalis, akciğerin dış yüzünü saran yaprağa ise plevra visseralis denir.

Akciğerlerin ortalama ağırlığı 1200- 1300 gramdır. Tepesine, apex pulmonis Tabanına da basis pulmonis

Apex pulmonis yuvarlak ve künttür. Önde claviculanın sternal ucundan 2,5- 5cm üstte, arkada ise birinci collum costae seviyesindedir.

Basis pulmonis geniş ve iç bükey olan akciğerlerin tabanı, diyaframanın (diaphragm) dış bükey kısmına dayanmış hâldedir.

Akciğerlerin ağırlıkları kadınlarda ve erkeklerde farklılık gösterir, Her iki cinsiyette sağ akciğer, sol akciğere göre daha ağırdır. Sağ akciğer, karaciğerin yaptığı kabarıklıktan dolayı biraz yukarıdadır.

Akciğerler derin yarıklarla loblara ayrılmıştır: Sağ akciğer, birbirinden iki derin yarıkla (fissura) ayrılır. fissura obliqua fissura horizantalis Bu yarıklar aracılığıyla sağ akciğerde üç lob bulunmaktadır. Üst lob (lobus superior) Orta lob (lobus medius) Alt lob (lobus inferior)

Sol akciğer iki lobdan oluşur. Üst loba (lobus superior), alt loba (lobus inferior) denir. Akciğerlerin damarları da arteria pulmonalis ve vena pulmonalistir.

Alveoller Bronşlar dallanarak akciğer dokusu içine dağılır ve bronşioller aracığıyla havayı alveollere getirir. Alveoller, gaz değişiminin yapıldığı hava kesecikleridir. Alveollerin duvarındaki zengin kapiller ağ ile gaz alışverişi gerçekleşir.

Alveol duvarında bulunan delikler iki komşu alveolü birbirine bağlayarak iki alveol arasında transportu sağlar. Alveollerin epitel katı üç tip hücrelerden oluşmaktadır. Bu hücreler, Tip 1, Tip 2 ve alveol makrofaj hücreleridir.

Alveol hücrelerinin görevleri “Tip 1” hücreleri solunan havadaki partiküllerin temizlenmesini sağlar. “Tip 2” hücreleri alveol surfaktan denilen madde salgılar. Surfaktan alveol yüzey gerilimini azaltıp soluk verme esnasında alveol ağzının kapanmasını engeller. Alveol makrofajları alveollere gelen toz parçalarını yakalayıp alveol duvarından ayırır.

Alveollerin normal fonksiyonlarını görebilmeleri için sürekli açık tutulmaları ve içlerinin de bir miktar nemli olması gerekmektedir. Alveollere bu özellikleri, yüzey gerilimleri azaltılarak kazandırılmaktadır. Surfaktan, alveol yüzey gerilimini azaltarak alveollerin kollabe (büzülmesini) olmasını engeller

Akciğerlerin Görevleri Akciğerlerin en önemli görevi, dışarıdaki havayı alıp hava içindeki oksijenin alveollerin etrafındaki kılcal kan damarlarına geçmesini sağlamaktır. İkinci ana görevi de organlardan kirli kanla gelen karbondioksiti alveollere alıp, dışarı atılmasını sağlamaktır. Surfaktan maddesi akciğer alveollerinde sentezlenir ve kullanılır. Akciğerler aynı zaman da metabolizma organı gibi işlev görür örneğin alkolün bir kısmı, anestezik maddeler vb. solunumla atılır. Vücut pH’nın dengede tutulmasını sağlar.

Akciğerlerin Asit-Baz Dengesine Etkileri Akciğerler, vücudun pH’ının dengede kalmasını sağlayan önemli tampon sistemlerden biridir. Akciğerler vücut sıvılarındaki karbondioksit miktarına göre solunum sayısını, derinliğini artırarak veya azaltarak vücudun asit baz dengesini korur Vücutta karbondioksit miktarındaki değişmeler asit baz dengesini bozar. Vücut sıvılarında karbondioksitin artması pH’yı asit tarafa, azalması ise alkali tarafa sevk eder.

Çeşitli nedenlerle yetersiz solunum yapıldığında kandaki karbondioksit ve hidrojen miktarı artması sonucu gelişen tabloya solunum asidozu denir. Solunum artması sonucu kanda ki karbondioksit ve hidrojen miktarının azalmasıyla gelişen tabloya da solunum alkolozu denir.

SOLUNUM SİSTEMİ MEKANIZMASI VE FİZYOLOJİSİ

Solunum Sistemi Mekanizması Dışarıdan havanın akciğerlere alınmasına inspirasyon Akciğerlerden kirli havanın atılmasına ekspirasyon denir.

İnspirasyon aktif bir olaydır İnspirasyon aktif bir olaydır. Ancak solunum kaslarının kasılması ile yapılmaktadır.

İnspirasyonun önemli kası diafragmadır. Diafragmanın kasılması ile göğüs kafesi genişler. Bunu akciğerlerin genişlemesi ve akciğer içi basıncın düşmesi takip etmektedir. Bu olayların sonucunda dışarıdaki hava akciğerlere doğru çekilir.

Normal inspirasyonu takip eden ekspirasyon tamamen pasif bir olaydır Normal inspirasyonu takip eden ekspirasyon tamamen pasif bir olaydır. Fakat zorlamalı ekspirasyon bazı kasların örneğin, karın kaslarının kasılması ile yapılmaktadır.

Akciğerler ve akciğerlerin içinde bulunduğu göğüs kafesi elastik yapıdadır. Akciğerleri göğüs kafesine doğru çeken ve onların göğüs duvarından ayrılmalarını engelleyen güç, iki plevra yaprağı arasında bulunan sıvı ve negatif basınçtır.

Herhangi bir nedenle göğüs duvarı ve akciğerleri etkileyen olaylar (travma, kaburga kırıkları, yaralanma, akciğer hastalıkları vb.) göğüs boşluğuna, plevra yapraklarının arasına hava girmesine (pnömotoraks) ve negatif basıncın yok olması sonucu akciğerlerin kollabe olmasına (büzülmesine) neden olur.

Solunum Sisteminin Fizyolojisi Solunumun üç fazı vardır. Pulmoner ventilasyon Difüzyon Taşıma fazı

Pulmoner ventilasyon: Akciğerdeki hava kesecikleri alveoller ile atmosfer havası arasındaki gaz değişimi pulmoner ventilasyon (akciğer havalanması) olarak adlandırılır. Pulmoner ventilasyon inspirasyon ve ekspirasyon ile sağlanır.

Difüzyon: Solunum membranı yoluyla akciğer alveollerindeki oksijenin akciğer kapilleri içindeki kana, kandaki karbondioksitin yine aynı yolla alveollere geçişi solunum difüzyon fazını oluşturur. Atmosfer havası ile kan arasındaki gaz değişiminin olduğu bu faz dış solunum olarak da adlandırılır.

Taşıma fazı: Akciğer kapillerindeki kana geçen oksijenin dolaşım sistemi yolu ile hücrelere, hücrelerde metabolizma sonucu oluşan karbondioksitin kana ve akciğer kapillerine iletilmesine solunumun taşıma fazı denir. Bu fazda oluşan kan ile hücreler arasında gerçekleşen gaz değişimi iç solunum olarak adlandırılır.

Akciğer Volüm ve Kapasiteleri Akciğer volümleri Solunum volümü (Tidal volüm) İnspirasyon yedek volümü (İYV): Ekspirasyon yedek volümü (EYV): Rezidüel volum (RV, artık hacım):

Akciğer kapasiteleri Vital kapasite İnspirasyon kapasitesi Fonksiyonel rezidüel kapasite Total akciğer kapasitesi

AKCİĞER HASTALIKLARI KLİNİK TANI VE PATOFİZYOLOJİSİ

Restriktif Akciğer Hastalıkları Akciğerlerin genişleyebilme yeteneğinde azalmaya neden olan kronik bir bozukluktur. Sarkoidoz; akciğerleri ve intratorasik lenf nodlarını tutan, diğer organ sistemlerinide etkileyen etyolojisi bilinmeyen granulomatöz bir hastalıktır İntertisyel pulmoner fibrozis İdiyopatik Pulmoner Fibrozis

Plevral Effüzyon Plevral boşlukta sıvının birikmesidir Öksürük solunum yetmezliği Solunum sesleri azalmış

Plevral Effüzyon Semptom ve işaretleri; Dispne Göğüs ağrısı Derin solunumla öksürük Solunum paterni hızlı ve yüzeyeldir Alt ekstremite ödemi artar Kilo kaybı Hemoptizi Gece terlemesi ortopne

Pnömoni Akciğer Parankiminin iltihabıdır Bronkopnömoni; önce bronşial ve daha sonra Çevre loblardaki iltihabi durum

Pnömoni Etken; Streptokok( Nosokomiyal pnömoniler) Pnömokok Hemofilus influenza

Pnömoni Streptococcus pneumoniae Toplum kökenli pnömoniler Hemophilus influenzae KOAH hastalarında etken oluşturur Moraxella catarrhalis KOAH da II. Sıklıkda görülür Staphylococcus aureus Viral enf. Komplikasyon oluşturur. Hastane enf. Önde gelenidir Klebsiella pneumoniae Bakterial pnömonilerin en sık nedenidir Pseudomonas aeruginosa Hastane enfeksiyonlarındandır. Legionella pneumoniae İmmün durumu iyi olmayan hastalarda

Pnömoni Semptom ve işaretleri; Solunum zorluğu Göğüs ağrısı Ateş Baş ağrısı İştahsızlık Kanlı öksürük

Atelektazi Bronşlar veya bronşiollerin blokajı sonucu akciğerin tamamı veya bir kısmının kollapsıdır. Septom ve işaretleri; Solunum zorluğu Göğüs ağrısı Öksürme Obstrüksiyon nedeniyle atelektazik bir olgunun ant. görünüşü

Atelektazi Potansiyel nedenleri; Uzun yatak istirahatı Ağır sedasyon Obesite İleri yaş Plevral effüzyon ve pnömotoraks nedeniyle akciğer kompresyonu Hava yolunda yabancı obje Hava yolu obstrüksiyonuna neden olan tümörler

PNÖMOTORAKS Plevra boşluğunda hava toplanmasıdır Spontan pnömotoraks Sekonder pnömotoraks sol pnömotoraks

PNÖMOTORAKS Septom ve işaretler; Solunum zorluğu Göğüs ağrısı Ani başlayan öksürük Dispne Hızlı solunum paterni Kardiak arrest

Tüberkülozis Akciğerler primer olarak bozulmuştur Semptom ve işaretleri; Yorgunluk Kilo kaybı Aşırı terleme Solunum zorluğu Göğüs ağrısı Hemoptizi Ateş Wheezing

KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIKLARI (KOAH) Hava yollarında tıkanma ile karakterize bir hastalıktır. Obstrüksiyon sıklıkla geri dönüşümsüz ve ilerleyicidir, Genellikle zararlı gaz ve partiküllerin akciğerde yol açtığı anormal inflamasyon sonucu ortaya çıkmaktadır. 47

Epidemiyoloji Dünyada önde gelen morbidite ve mortalite nedenlerindendir Sigara => KOAH Her yıl 2.75 milyon kişi ölmektedir. (WHO) Tüm dünyada AİDS’le birlikte 4. ölüm nedeni Ülkemizde 3 milyon KOAH’lı bulunmaktadır => 15 bin ölüm (yılda) 48

Risk Faktörleri İNTERNAL FAKTÖRLER Genetik Bronş aşırı duyarlılığı Akciğer gelişimindeki bozukluklar 49

EKSTERNAL FAKTÖRLER Sigara (en önemlisi) Toz veya zararlı gaz Hava kirliliği Enfeksiyonlar Sosyoekonomik düzey 50

Sigara => Klinik belirtilerin ortaya çıkmasında en önemli nedendir. Ortalama 20 yıl süreyle günde 1 paket sigara içen bir kişide genellikle 40-50 yaş civarında öksürük ve balgam yakınması ortaya çıkar. 51

İleri evrelerde görülen belirtiler: Kilo kaybı Halsizlik Sabah artan baş ağrıları (hiperkapni belirtisidir.) Akut Alevlenmeler solunum yetmezliğine neden olur. =>Siyanoz 52

Fizik Muayene Hafif ve orta derece hasta: normal İleri evrelerdeki hastalarda: dudakların ıslık çalar gibi büzülmesi (pursed lip solunum) Akciğerlerin genişlemesi Fıçı göğüs 53

Bulgular Ekspirasyon uzar Solunum sesleri azalır Kalp sesleri derinden gelir * Ekspirasyonun 6 sn’den fazla olması ciddi hava yolu obstrüksiyonu olduğunu düşündürmelidir. 54

KOAH’ta klinik olarak 2 ayrı tablo gözlenir: 1-AMFİZEM: Terminal bronşiol distalindeki hava yollarının belirgin fibrozis olmadan duvar harabiyetiyle birlikte olan anormal ve kalıcı genişlemesidir. 55

Amfizemli hastaların belirgin özellikleri: İnce yapılı Belirgin hipoksi ve hiperkapni bulunmaz Siyanoz terminal dönem dışında saptanmaz. 56

2- KRONİK BRONŞİT Solunum yollarında oluşan inflamasyon; hücre infiltrasyonu, ödem obstrüksiyona ve hava akımının güçlüğüne sebep olur. Bronşitli hastaların belirgin özellikleri: Şişman görünümlü Ağır hipoksemi nedeniyle siyanoz belirgindir CO2 düzeyi yüksek Ödem ön plandadır (sebep:sağ kalp yetmezliği) 57

58

Tedavi Amaç: -Öksürük ve balgamın kontrolü -Hava yolu obstrüksiyonu tedavisi -Enfeksiyon tedavisi -Egzersiz toleransını artırma -Komplikasyonların tedavisi (hipoksemi,…) -Psikososyal destek 59

Yöntemler Çevresel ve mesleksel risk faktörlerinden kaçınma Sigara bıraktırma Farmakolojik tedavi Cerrahi 60

Fizyoterapi Egzersiz eğitimi Pozisyonlama Solunum egzersizleri Bronşial drenaj teknikleri Mobilizasyon egzersizleri Gevşeme Günlük yaşam aktiviteleri Enerji koruma yöntemleri 61

Egzersiz eğitimi Kuvvetlendirme egzersizleri Esneklik egzersizleri Postür egzersizleri 62

Pulmoner cerrahide fizyoterapinin amaçları: 1) Yeterli ventilasyonun devamını sağlamak 2) Fazla sekresyonların atılımını sağlayarak postoperatif pulmoner kollapsı önlemek 3) Geri kalan akciğer dokusunun tam ekspansiyonunu devam ettirmek(gerekirse yeniden sağlamak),yüzeyel solunumu engellemek 4) Alt ekstremitelerin dolanımına yardım etmek, böylece venöz trombozu önlemek 5) Omuz, omuz kuşağı vertebra ve göğüs mobilitesini sağlamak 6) Postüral defektleri önlemek 7) Ağrıyı gidermek 8) Hastayı eğitmek 9) Hastanın anksietesini gidermek 10) Egzersiz toleransını restore etmek