NÖROPATİK AĞRIDA SPİNAL KORD STİMULASYONU 6.Nöropatik Ağrı Sempozyumu, 19-22 Mart 2009, Antalya NÖROPATİK AĞRIDA SPİNAL KORD STİMULASYONU Prof.Dr.Yeşim ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Algoloji Bilim Dalı

İçerik Spinal kord stimulasyonu gereken nöropatik ağrı sıklığı SCS etki mekanizması Endikasyon-kontrendikasyonlar Teknoloji Etkinlikle ilgili yeni kanıtlar Fiyat-Etkinlik analizi

Dünyada Kronik Ağrı Kronik ağrının hayat kalitesini bozan etkisi kanser ve kalp yetmezliği ile benzer boyuttadır (Eur J Pain 2001; 391-403) ABD de 50 milyon kişi Avrupa’da 74 milyon kişinin %20 si %59 15 yıla yakın süredir kronik ağrılı %61 az veya hiç çalışamıyor %19 işini kaybeden %13 iş değişikliği %21 depresyon Breivik H et al. Survey of chronic pain in Europe; prevalence, impact on daily life and pain treatment. Eur J Pain 2006; 10: 287-333.

Nöropatik Ağrı Sıklığı Avrupa’da genel populasyonda %1.5-8 Kronik bel-bacak ağrısı Başarısız bel cerrahisi sendromu (FBSS) Kompleks bölgesel ağrı sendromu (CRPS) Refrakter nöropatik ağrıda en sık nedenler Diabetik polinöropati Nöropatik komponentli bel ağrısı Neuropathic Pain Insight Study. Life Beyond Gabapentin. Datamonitor, reference code: DMHC1868, February 2004. Breivik H et al. Survey of chronic pain in Europe; prevalence, impact on daily life and pain treatment. Eur J Pain 2006; 10: 287-333.

Spinal Kord Stimulasyonu Nedir? Spinal korda terapötik dozda elektrik akımı yollar Ayarlanabilir Nöropatik ağrı tedavisinde yeri vardır NÖROMODULASYON Geri dönebilir İnvaziv bir girişimdir Kalıcı hasar yaratmaz Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965;150:971–979. Shealy CN, Mortimer JT, Reswick JB. Electrical inhibition of pain by stimulation of the dorsal columns: a preliminary clinical report. Anesth Analg 1967;46:489–491.

Spinal Kord Stimulatörü Tarihçesi 1967 1970 1980 2009 Malignite+ Nöropatik ağrı RF le çalışan piller Uzaktan şarj ve programlanma özelliği Unipolar elektrodlar Lityum piller SCS kullanıma girmesi Kuadripolar elektrod Özel elektrodlar

1 Click to add Title 2 Click to add Title 3 Click to add Title 4 Beyin KAPI 1 Click to add Title 2 Click to add Title 3 Click to add Title Ağrı D.Y Stimulasyon D.Y 4 Click to add Title

Organ yanıtı Bronkodilatasyon Periferik vazodilatasyon Hedef Organ Organ yanıtı Bronkodilatasyon Periferik vazodilatasyon Kardiyak iskemi ve ağrıda azalma, infarkt boyutunda küçülme Kolon spazmında ve ağrıda azalma Mesane spastisitesinde azalma, hacim toleransında artma Organ Yanıtı Servikal Yüksek torakal Orta torakal Alt torakal Sakral Linderoth, Bengt & Foreman, Robert D.Mechanisms of Spinal Cord Stimulation in Painful Syndromes: Role of Animal Models. Pain Medicine 2006; 7: S14-S26.

Hastaya ait kontrol cihazı Elektrodlar Epidural yerleşimli elektrodlar Hastaya ait kontrol cihazı Elektrod uzanışı 5 yıl ömürlü pil Cilt altında pil

Spinal Kord Stimulasyonu Etki Mekanizması Nedir? Dorsal kolon stimulasyonu Sempatik inhibisyon Spinotalamik traktus inhibisyonu Spinal kord nöromodulatörleri üzerine etki Supraspinal etkiler Edell TA. Spinal cord stimulation. In: Ramamurthy (ed) Decision making in pain management, Elsevier, 2006. Stanton Hicks M. An updated interdisciplinary clinical pathway for CRPS. Pain Pract 2002; 2: 1–16. Meyerson BA et al. Mechanisms of spinal cord stimulation in neuropathic pain. Neurol Res 2000; 22: 285–92. Stiller CO et al Release of gamma-aminobutyric acid in the dorsal horn and suppression of tactile allodynia by spinal cord stimulation in mononeuropathic rats. Neurosurgery 1996; 39: 367–74

Programlamada temel prensipler Elektrod seçimi Pil seçimi Amplitud-Uyarı şiddeti; Volt (0-10 V) Ses kontrolü (volum) Uyarı süresi; mikrosaniye (100-400 µsn) Hoparlör sayısı (mono-surround sound) Uyarı hızı; atım/saniye (20-120 Hz) Bass-treble kontrolü

SCS Etki mekanizması hakkında yeni bulgular Deneysel sinir yaralanmasından sonra SCS le uygulanan düşük frekanslı uyarılar hiperaljeziyi azaltır (4 Hz, 60 Hz) Rat, tibial ve common peroneal sinir ligasyonu modeli Hasarlanmadan 2 hafta sonra 4 gün uygulanan 4-60-100-250 Hz uyarı Maeda Y et al. Low frequencies but not high frequencies of bi-polar spinal cord stimulation reduce cutaneous and muscle hyperalgesia induced by nerve injury. Pain 2008; 143-152.

SCS Etki mekanizması hakkında yeni bulgular SCS ile 50 Hz uygulamada spinal kord arka boynuzda GABA, serotonin ve asetil kolin salınımı artar (spinal seviyede analjezik etki) Cui et al 1997, Linderoth 1992, Schechtmann 2008 SCS ile hayvan modelinin tipi (ligasyon +/-), stimulasyonun sıklığı ve çeşidine göre c-fos ekspresyonu değişiklik gösterir Maeda Y et al. Increased c-fos immunoreactivity in the spinal cord and brain following spinal cord stimulation is frequency dependent. Brain Research 2009; basımda.

Spinal Kord Stimulasyonu Nöropatik Ağrıda Endikasyonlar Başarısız bel cerrahisi sendromu (FBSS) CRPS I-II Diğer: Periferik nöropatik ağrı Fantom ekstremite ağrısı Postherpetik nevralji Kök yaralanma ağrısı Spinal kord yaralanması sonrası ağrı North R. Practice parameters for the use of spinal cord stimulation in the treatment of neuropathic pain. Pain Med 2007;

Spinal Kord Stimulasyonu Ne Zaman? Konservatif tedavide başarı sağlanamamış (opioidler de dahil olmak üzere) Cerrahi tedavinin mümkün olmadığı veya tekrarlayan cerrahi gereken? (Neurosurgery 2005; 98-107) Psikolojik değerlendirmeden geçmiş hastalarda Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. Can Med Ass J 2006; 175: 3: 265-71.

Kontrendikasyonlar nelerdir? Antikoagulan kullanımı Enfeksiyon Beklenen yaşam süresinin kısalığı Cihazı kullanamayacak mental ve fiziksel durum

Cerrahi elektrod-Perkütan elektrod

Laminektomi ile elektrod yerleşimi Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi-Nöroşirurji Anabilim Dalı, Prof.Dr.Ali Savaş, 2007

Perkütan Teknikle Spinal Kord Stimulasyonu Elektrodlar Kablo Uzatma Pil Ankara Üniversitesi Algoloji Bilim Dalı-Doç.Dr.İ.Aşık, 2009

Perkütan Spinal Kord Stimulatörü Pil Yerinin Hazırlanması Ankara Üniversitesi Algoloji Bilim Dalı-Doç.Dr.İ.Aşık, 2009

Perkütan Spinal Kord Stimulatörü-Tünelizasyon Ankara Üniversitesi Algoloji Bilim Dalı-Doç.Dr.İ.Aşık, 2009

PROCESS çalışması Nisan 2003-Haziran 2005 Avrupa, Kanada, Avustralya, İsrail toplam 12 merkez Randomize çalışma n= 100 FBSS Konvansiyonel tıbbi tedavi-SCS karşılaştırması yapılan ilk çalışma 6. Ayda çapraz geçiş tedavi değiştirilmesi ile kontrol 6. ayda SCS’ye geçen hasta oranı %73 Medikal tedaviye geçen hasta oranı %10 En sık komplikasyon elektrod migrasyonu SCS n=84 migrasyon %32 Memnuniyet %89 (Bir kez işlem geçirenlerde) 1. YILDA BAŞARI (Ağrıda >%50 azalma): SCS DE: %48 MEDİKAL TEDAVİDE %4 Kumar K et al. The effects of spinal cord stimulation in neuropathic pain are sustained: a 24 month follow up of the prospective randomized controlled multicenter trial of effectiveness of spinal cord stimulation. Neurosurgery 2008; 762-70.

Hasta kullanımı açısından SCS Klinisyenin programlama cihazı Şarj cihazı Restore şarj edilebilen implante edilen nörostimulatör Hastaya ait programlama cihazı Şarj cihazı anteni Van Buyten JP et al. The Restore rechargeable, implantable neurostimulator: handling and clinical results of a multicenter study. Clin J Pain 2008; 325-334.

Hasta kullanımı açısından SCS 12 merkezli çalışma 6 aylık süre n=45 olguları FBSS CRPS 3 hafta sonra şarj işlemi eğitimi Kalıcı implant 1-4 hafta test 1.Ayda şarj başarısı %100 12.Ayda %93 memnuniyet %78.6 şarj işlemi kolaydı Van Buyten JP et al. The Restore rechargeable, implantable neurostimulator: handling and clinical results of a multicenter study. Clin J Pain 2008; 325-334.

Spinal kord yaralanması kaynaklı nöropatik ağrıda SCS Ağrı spinal kord yaralanmasında %60 Yaşam kalitesinde bozulma N=101 27 farklı çalışma 2 yıllık SCS başarısı %34 Kanıt düzeyi 4 Lagauche D, Facione J. The chronic neuropathic pain of spinal cord injury: which efficacy of neuropathics stimulations? Ann Physical and Rehab Med; 2009-in press

Spinal Kord Stimulasyonunda fiyat/etkinlik Cleveland Klinik 1990-1998 222 hasta SCS+periferik sinir stimulasyonu 21-71 yaş, 0.5-8.9 yıl kullanım Doktor ziyareti Sinir bloğu Radyolojik tetkik Acil servis başvurusu Hastanede kalış Cerrahi işlem Yıllık 30222 USD 3.1 yılda toplam 93685 USD Yıllık ortalama 17900 USD tasarruf

Fiyat-Etkinlik karşılaştırmaları Şarj edilebilen-edilemeyen pillerin fiyat analizi Tam implante piller 2-5 yıl Şarj edilebilenler 10-25 yıl Replasman-ek cerrahi gereksinimi Şarj edilemeyenlerde 2.6-4.2 kez daha fazla cerrahi işlem gerekiyor Tasarruf 104-168 bin USD/hasta Harnberger J et al. Rechargeable spinal cord stimulation versus non-rechargeable system for patients with FBSS: a cost-consequences analysis. Clin J Pain 2008; 244-52.

Komplikasyonlar Yüzeyel ve derin enfeksiyon Stimulatör komponentleri bölgesinde ağrı Biyolojik komplikasyonlar Cihazda sorun Stimulatör revizyonu-ek cerrahi girişim (pil dışı nedenle) Stimulatörün çıkarılması Turner JA et al. Spinal cord stimulation for patients with failed back surgery syndrome or complex regional pain syndrome: a systematic review of effectiveness and complications. Pain 2004; 108: 137-147.

44/122 hasta <%50 ağrıda etkinlik Komplikasyonlar-başarısızlık nedenleri Parestezi var etkinlik yok n=29 Parestezi yetersiz n=6 Ağrılı, hoş olmayan his n=8 Başarısız işlem n=1 1990-1998 44/122 hasta <%50 ağrıda etkinlik İyi yanıt alınan olgular Başarısız olgular FBSS Kauda ekuina sendromu CRPS Paraplejik ağrı Angina Kemik-eklem ağrısı Periferik vaskuler hastalık Fantom ekstremite ağrısı Hyun-Dong J et al. Analysis of failed spinal cord stimulation trials in the treatment of intractable chronic pain. J Korean Neurosurg 2008; 85-89.

Sakral Stimulasyon

Geri dönüşebilen işlem Pahalı teknik Cerrahi işlem Geri dönüşebilen işlem Yaşam kalitesi artışı Ağrı kontrolü Sonuç