KANSIZ KALP AMELİYATI TEKNİKLERİ KALP AMELİYATLARINDA KAN KORUNMASI Perfüzyonistler Derneği III. Sempozyumu İBRAHİM SAMURCU 6-8 Kasım 2015 Antalya PERFÜZYONİST Özel Kocaeli Akademi Hastanesi Kocaeli –İzmit 2015

Kan ve kan ürünlerinin temini zor ve maliyeti yüksek olan tedavi araçlarıdır. Kalp ameliyatlarında kan kullanılması ; renal, serebral, pulmoner ve immün sistemde istenmeyen olaylara yol açabilir. Kalp hastalıklarının cerrahi tedavisinde kan ve kan ürünlerinin temini, saklanması ve kullanımı tarih boyunca daima önem arzetmiştir.

Geçmişteki <kan transfüzyonu hayat kurtarıcıdır > konsepti transfüze edilen şeyin sadece bir sıvı değil aynı zamanda doku olma özelliğinin anlaşılması ile son bulmuştur. Kan transfüzyonlarının komplikasyonları nedeni ile kısıtlı kan kullanımı yada kansız kalp ameliyat tekniklerinin geliştirilmesi gerekliliği ortaya çıkmıştır. Tüm dünyada kan kaynaklarının yaklaşık olarak %20 si sadece kalp cerrahisi tarafından tüketilmektedir. The society of Thoracic surgeons (STS) kayıtlarına göre kalp ameliyatlarının %50 sinde son çalışmalarda da %30- 70 inde kan transfüzyonu yapıldığı bildirilmiştir.

Kan transfüzyonun azaltılması veya hiç kullanılmamasının önemli yararlarından biride ekonomik kazançlardır. Banka kanı sınırlı bir kaynaktır ve her bir ünite kanın hazırlanması önemli bir bedel oluşturur. Daha görünmez bir maliyet ise; Transfüzyon komplikasyonlarının düzeltilmesi için yapılan masraflardır… Kısıtlı kan kullanımı veya kansız ameliyat programları uygulandığı zaman, hastanede kalış süresinin azalması sonucu toplam hastane harcamalarında %17- 40 ‘lık bir azalma sağlandığı bildirilmiştir. (Türkiye klinikleri cardiovasc surg.)

Kalp cerrahisinde kan ürünlerinin transfüzyonu sakıncaları ve yararları uzun yıllardır tartışılmaktadır. Kısıtlı kan kullanımında hedef hemoglobin ne olmalıdır?... STS ve SCVA’nın (Society of Cardiovascular Anesthesiologist)2011, kan prezervasyonu klinik uygulama klavuzunda ; Hb< 6 g /dl, eritrosit süspansiyonu makuldür ve hayat kurtarıcı olabilir. Postoperatif hb< 7 g/dl olan hastalarda ES transfüzyonu tavsiye edilmektedir. Hb> 10 g/dl olduğunda transfüzyon ile oksijen taşınmasında artış olmaz. Masif kanamalı hastalarda ES yanında TDP düşünülebilir. Kalp ameliyatlarında herhangi bir koagülopati olmaksızın profilaktif olarak TDP verilmesi gereksizdir. Kanamayı azaltmadığı gibi hastayı allojenik kan transfüzyonun istenmeyen risklerine maruz bırakır.

Kan transfüzyonsuz kalp cerrahisinin tarihçesi; inançları dolayısıyla kan transfüzyonlarını kabul etmeyen Jehovah şahitlerine dayanmaktadır. Dr. Denton Cooley 1962 yılında bu inanç grubundan bir hastaya kansız kalp ameliyatı gerçekleştirmiştir. Onbeş yıl sonra Dr. Cooley ve arkadaşları 542 hastaya kan transfüzyonsuz kalp cerrahisi uygulamışlardır. (Cardiovasc Surg- special Topics 2012)

Kan kullanmaksızın kalp ve damar ameliyatlarının yapılabilmesi; hastane odaklı ve multidisipliner programlar hazırlayarak bunların ciddiyetle uygulanması sonucu mümkün olabilir. Kan transfüzyonu kurulunda : Hastane yönetimi Kan bankası Kalp cerrahı Perfüzyonist Anesteziyoloji Yoğunbakım ve hasta katı staflarının katılımı gerekir.

Hiçbir yöntem tek başına transfüze edilecek kan miktarını 1 veya 2 üniteden daha az olmasını sağlayamaz. Ancak ; Preoperatif önlemler Operatif önlemler Postoperatif önlemler İle kansız veya kısıtlı kan transfüzyon hedeflerine ulaşılabilir.

PREOPERATİF ÖNLEMLER: Kanama ve transfüzyon açısından riskli grupların preoperatif dönemde belirlenmesi ve bu hastalara yönelik stratejilerin gelişmesi önem kazanmıştır. Bu gruplar : Acil ve kompleks ameliyat olacaklar İleri yaştaki hastalar Anemisi olan hastalar Doğuştan yada edinsel pıhtılaşma problemi olan hastalar Antitrombotik antikoagülan ilaç kullananlar

Fazla kan transfüzyonu kullanmamak için ; Preoperatif otolog kan depolanması, Eritrosit kitlesinin eritropoetik ilaçlar, folik asit ve B12 ile artırılması uygulanabilir. Eritropoetin (EPO) kemik iliğinde eritrosit yapımını uyaran bir hormondur.

OPERATİF ÖNLEMLER: Kan ürünlerindeki transfüzyon limitlerinin azaltılması, insanlar için tolere edilebilen en düşük hb sınırı net olarak bilinmese de KPB hastaların bir çoğunda hb >7 gr/dl iyi tolere edilebilir durumdur. Transfüzyon limitlerinin azaltılması bir takım olma bilinci ile gerçekleşir. Gelişmiş cerrahi teknikler, kan kaybını azaltan ilaçlar ve iyi kanama kontrolü kan kaybını minimuma indiren durumlardır.

Anestezi indüksiyonundan itibaren hastaya verilen iv Anestezi indüksiyonundan itibaren hastaya verilen iv. kristalloid sıvıların mümkün olduğunca kısıtlanması, hb seviyelerinin tolere edilebilir düzeylerde kalmasına yardımcı olur.

Kan basıncı düzeylerinin kontrol altında olması kanamayı azaltan bir diğer faktördür. Sternotomi ile başlayarak vaka sonuna kadar kanama pıhtılaşma faktörlerinin kalitesi için cerrah- anestezi ve perfüzyon iletişiminin açık tutulması önemli rol oynamaktadır.

Kansız kalp ameliyatlarında ve kan koruyucu olarak Kansız kalp ameliyatlarında ve kan koruyucu olarak Perfüzyon da neler yapabiliriz ??? Prime CPB’ da kullanılan devre hatlarının uzunlukları Mini dolaşım sistemleri Redrograd Otolog Priming (RAP) Mikropleji (mini kardiyopleji) yöntemleri Cell saver Vakum destekli venöz drenaj Ultrafiltrasyon – Hemofiltrasyon Arterial filtre entegreli oksijenatörler Hipotermi

KPB da pozitif sıvı dengesi, hemotokriti önemli ölçüde düşürebilir KPB da pozitif sıvı dengesi, hemotokriti önemli ölçüde düşürebilir. KPB devre hatlarının kısaltılması, prime volümünü önemli derecede azaltacaktır. Mini dolaşım sistemleri tipik olarak kardiyotomi rezervuarı olmayan daha küçük komponentlerden oluşan sistemlerdir. RAP (Retrograd Autolog Priming) ; Hastanın kendi kanının RAP tekniği ile alınarak KPB devresinin hemodilüsyonunu sınırlandırmak ve transfüzyon gereksimini azaltmak mümkündür.

Aortik ve Venöz kanülasyon sonra perfüzyona başlamadan önce perfüzyon devresindeki kristaloid prime solüsyonunun hastanın kendi kanıyla uzaklaştırılması.

RAP nasıl yapılır. Üç aşamada inceleyelim.

İntra-operatif eritrosit transfüzyonu post-op düşük debi sendromu riskini arttırır.

Mikropleji, mini kardiyopleji sistemleri ; KPB’ın hemodilüsyonel etkilerini azaltmaya yardımcı olarak kullanılır. Burada tam kristalloid kardiyopleji kullanılmaksızın hastanın kendi kanı ile hazırlanan veya 4:1 hazırlanmış kardiyopleji eritrosit transfüzyonunu azaltmada etliki olacaktır. Hipotermi ; Çok gerekli değilse hipotermiden kaçınmak trombosit fonksiyonları ve tüm koagülasyon sisteminde olumlu etki yapar.

POSTOPERATİF ÖNLEMLER : Post-operatif dönemde kan koruyucu olarak hastanın yoğunbakımdaki ilk birkaç saati çok önemlidir. Bu dönemde kan koruyucu olarak; Hipertansiyonun kontrol altına alınması Normotermik ısılar Gereksiz hemodilüsyonlardan kaçınmak Stabil hemodinami Gerekirse post –op. erken dönemde ACT tekrarı ile ugun ACT değerinin sağlanması

Hasta servise alındıktan sonra yakınlarına kısıtlı kan kullanımından veya hiç kan kullanılmadığından dolayı hastalarda yorgunluk, halsizlik vb. durumların olabileceği, bu durumların birkaç hafta içinde düzeleceği hakkında bilgiler verilmelidir.

SONUÇ : Kansız kalp ameliyatı sadece Yehova şahitleri için değil, tüm hastalar içindir. (Dr. Joachim Boldht, Almanya) Kısıtlı kan kullanımı ve hiç kan kullanmamak hastanın sağlığına kavuşmasında önemli rol oynamaktadır. Total hastane harcamaları önemli derecede düşmektedir. Kan kullanım gereksinimlerini azaltmak ve hiç kan kullanmamak için ekip çalışanlarına yönelik programlar hazırlanmalıdır.

Kan koruyucu yöntemler ve teknikler kullanılarak kansız kalp ameliyatlarını gerçekleştirmek mümkündür. Kan transfüzyonu aslında hepimizin bildiği gibi, organ nakli işlemidir. Çoğu zaman oldukça masum bir işlem gibi algılanmakla beraber, gerçekte bir çok yan etki potansiyeli taşımaktadır. Kısıtlı kan transfüzyonu bu yan etki profilinden sakınmanın yegane yoludur.

TEŞEKKÜRLER