Yrd. Doç. Dr. Ali Bestami KEPEKÇİ İleri Yaşam Desteği Yrd. Doç. Dr. Ali Bestami KEPEKÇİ

CPR-Kardiopulmoner RESUSiTASYON nedir? Durmuş bir kalbi yeniden canladırma faaliyetleridir. Temelde, Kalp masajı Aritiminin düzeltilmesi Defibrilasyon, pace,kardioversiyon, ilaçlar Geri döndürülebilir nedenlerin ortadan kaldırılması H ve T lerin düzeltilmesi

Temel yaşam desteği (TYD) Kalp masajı, havayolunun açılması, solutulması ve gerekiyorsa, defibrilasyonun uygulanmasıdır. CPR’ın başarısı,hızlı ve doğru olarak yapılmasına ve profesyonel yardımın en hızlı şekilde hastaya ulaşmasına bağlıdır. Hızlı ve etkin müdahalenin en önemli aşaması ise hazır olmaktır.

Kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) fonksiyonunu kaybeden kalp ve akciğerin yeniden çalışmasının sağlanması için esas neden tesbit edilip tedavi edilene kadar uygulanan semptomatik bir tedavi şeklidir.

Etkili CPR’ın temel ögeleri; Erken çağrı ve yardımı erken ulaşması Erken kalp masajı Erken Defibrilatör (OAD) Resüstasyon sonrası bakımın kalitesi

Ekipman ve malzeme olarak Nasıl HAZIR OLURUZ? Bilgi olarak Ekip olarak (mavi kod) Ekipman ve malzeme olarak Arrestin erken tanınması (Sorunlu hastaların yakın takibi ) Uygulayıcıların eğitimi ve halkın eğitimi Etkili iletişimin sağlanması, teknolojinin kullanılması OAD kullanımının yaygınlaştırılması

CPR Tarihçesi 3500 yıl önce eski Mısır’da ters çevirme metoduyla hasta yaşama döndürülmeye çalışılmıştır. M.S. 1500’ü yıllarında arrest olan hastaya sıcak hava üflendiği bilinmektedir. Bağırma, tokat atma, hastanın rektumundan tütün dumanı vermek gibi metodlar da uygulanmıştır. 1740 yılında, Paris Bilimler Akademisi suni solunumu , boğulan vakalara tavsiye etmiştir.

1767 yılında Hollanda Birliği, 1774 yılında İngiliz Kraliyeti İnsani Birliği kurulmuştur. 1891 Dr. Friedrich Maass İnsanlarda ilk göğüs kompresyonunu gerçekleştirmiştir 1903 - Dr. George Crile İnsanlarda ilk başarılı göğüs kompresyonunu rapor etmiştir. 1947 Claude Beck Defibrilatörü geliştirdi ve defibrilasyon ile bir insanı kurtarmıştır.

1950 yılında II. Dünya Savaşı sırasında, Amerikan askerleri ağızdan ağıza solunumu uygulamışlardır. 1954 James Elam expire edilen hava ile yeterli oksijenizasyonun sağlanacağını göstermiştir.

Mavi Kod İlk olarak Kansas Bethany Tıp Merkezinde uygulanmıştır. Solunumsal veya kardiyak arrest kodudur. İlk olarak Kansas Bethany Tıp Merkezinde uygulanmıştır. Acil durumlarda CPR ekibine hızla haber verilmesini sağlayan, ekibin olay yerine en kısa sürede ulaşmasına yardımcı olan çağrı bildirim sistemidir. Mavi kod çağrısı, özel donanımlı CPR ekibi üyelerine aynı anda farklı iletişim cihazları ile yapılabilir. Arrest sırasında yapılacakların ve sorumlulukların tespiti için her hastanenin Mavi Kod Prosedürü bulunmalıdır

Resüsitasyon -Ekip ve ekipman Mavi kod ekibi: Doktor (anestezi, kardiyoloji,acil) Anestezi Teknisyeni Hemşire, Yardımcı personel Tüm sağlık çalışanları kardiyak arresti tanıyabilmeli, yardım çağırabilmeli ve resüsitasyona başlayabilmelidir. Özellikle ameliyathane, yoğun bakım ve acil ekibi resüsitasyon becerisine sahip olmalıdır.

Resüsitasyon -Ekip ve ekipman İlaçlar ve damaryolu malzemeleri Hava yolu ekipmanları OAD veya defibrilatör Tespit malzemeleri Ekipmanların günlük kontrolü yapılmalı ve kontrol yapıldığına dair kayıt tutulmalıdır.

ilaçlar Adrenalin Atropin Diğer inotroplar Anti-hipertansif ajanlar Perlinganit, Betabloker vs Bikarbonat Anti-aritmik ilaçlar Anestezikler Kas gevşeticiler Damar yolu malzemesi Entübasyon Malzemeleri

Kardiyopulmoner Arrest (CPA), kalbin ve solunum işinin durmasıdır. Solunum arrestinde nabız devam ederken kardiak arrestte nabız yoktur. Öncelikle kardiak arrest gelişmişse 10-20 saniye sonra solunum arresti de gelişir. Öncelikle solunum arresti gelişmişse kalp birkaç dakika daha çalışmasına devam edebilir.

Kardio-pulmoner arrestlerin %60-80 hastane dışında meydana gelmektedir.

Kardiyak Arrest Nedenleri Akut koroner sendrom Son dönem pulmoner hastalıklar İleri Sanral Sinir Sistemi hastalıkları Sepsis Maligniteler Elektrolit bozuklukları İlaç toksisitesi

Hastanede meydana gelen kardiyopulmoner arrestlerin çoğu ani değildir ve gerekli önlemler alındığında önlenebilir. Riskli hastalar monitörize şekilde takip edilmelidir. Solunum sayısı gibi basit vital bulguların değerlendirilmesi bile kardiopulmoner arreste gidişi işaret edebilir.

Kardiyak Arrest Habercisi Durumlar

Kardiyak Arrest 10-15 sn bilinç kaybı 45 sn sonra dilate pupil Önce kardiyak arrest olmuş ise 1-3 dk içinde solunum durması 0-4 dk Geri dönüşümsüz beyin hasarı yoktur 4-6 dk Beyin hasarı görülebilir 6-10 dk Beyin hasarı olasılığı yüksek 10 dk sonra Geri dönüşsüz beyin hasarı

Ani kardiyak arrest, Avrupa’da önde gelen ölüm sebeplerinden birisidir. Hastaların %25-30’unda başlangıç kalp ritmi ventriküler fibrasyon (VF) olarak görülmektedir.

Resustasyona Yanıt En iyi cevap Sustained VT En kötü cevap bradiaritmi-asistoli Erken defibrilasyon en önemli belirleyici

Hastane dışı CPR başarı oranı < %6 Hastane içi başarı oranı %13

Temel yaşam desteği Kalbi çalıştırmak, organların perfüzyonunu sağlamak

CPR Amaç: İleri kardiyak yaşam desteğinin en önemli hedefi beyinde Kalbin yeniden normal atıma başlaması Beyin kan akımının sağlanarak, fonksiyonlarının korunması İleri kardiyak yaşam desteğinin en önemli hedefi beyinde geri dönüşümsüz hasar oluşumunu engellemektir.

Neden ???

Kardiyak Arrestin tanınması ve acil yanıt sisteminin aktivasyonu Erken CPR Hızlı defibrilasyon Etkin ileri yaşam desteği Entegre post-arrest kardiyak bakım

Yüksek kalitede CPR VF/Nabızsız VT’de erken defibrilasyon Post-kardiyak bakım

Yüksek Kalitede CPR - En azından 100/dk bası hızı - Yetişkinlerde en azından 5cm, çocuklarda 5cm ve infantlarda 4cm bası derinliği olması gerekiyor - Yeterli hızda ve derinlikte göğüs basısı - Her bası sonrası göğsün tam olarak geri dönmesine izin verilmesi - En az kesinti ile göğüs basısı uygulanması - Aşırı ventilasyonu engellemek

CPR Sıralaması Kardiyak arrestlerin çoğu yetişkinlerde olmaktadır. Kardiyak arrestten en yüksek sağ kalım oranı: Tanıklı ve ilk başlangıç arrest ritmi VF veya nabızsız VT olan arestlerde olduğu bilinmektedir. TYD’nin kritik noktası: Göğüs basısı ve erken defibrilasyondur.

Erişkin Temel yaşam desteği_özet Kazazedenin fark edilmesi Güvenliğin sağlanması Arrestin tanınması Yardım çağırılması (112, çevredeki insanların uyarılması,ilk yardım malzemelerine ulaşım,mavi kod vs) Hastaya uygun pozisyon verilmesi Kalp kompresyonuna başlanması Solutma ve kompresyonlar ile senkronize edilmesi.** (30:2.. 15:2… 3:1) Defibrilatör gelince, ritm kontrolu ve defibrilasyon

Recovery-kurtarma pozisyonu

Asfiksi Aspirasyon varsa, hemlich…sırta vurma…baş aşağı Bilinç kapanır ve arrest olursa… KPR…

Hastaya hakim pozisyon alınması Sternumun 1/3 alt kısmı Etkin Bir Kalp Masajı Hasta Pozisyonu Sert zemin Hastaya hakim pozisyon alınması Sternumun 1/3 alt kısmı Uygun derinlikte (5 cm) ve sıklıkta (100-120 v/dk) yapılması En önemlisi ara verilmemesi *(entübasyon, nöbet değişimi, defibrilasyon)

Başarılı CPR için Altın Anahtarlar Hız (100/dk) Derinlik ( 5 cm) Gevşetme Solunum Kesintisiz

Göğüs kompresyonu GATA AİLE HEKİMLİĞİ AD.

Göğüs kompresyonu Göğsün erişkinde 4 – 5 cm çökmesini sağlayın Kompresyonu 100/dk olacak şekilde ayarla Kompresyon oranları yaş gruplarına göre değişir GATA AİLE HEKİMLİĞİ AD.

GATA AİLE HEKİMLİĞİ AD.

Erişkin (8 yaş üstü) Çocuk (8 yaşa kadar) İnfant (1 yaşın altında)

Hava yolunun açık hale getirilmesi Önce ağız içerisindeki yabancı cisimlerin temizlenmesi Başa pozisyon verilmesi ve çene itme manevrası (travmaya dikkat) Airway kullanılması İleri hava yolu tekniklerinin kullanılması Örn: supraglottik airway, entübasyon* vs.

Arrest Ventriküler Fibrilasyon Nabızsız Ventriküler Taşikardi Nabızsız Elektriksel Aktivite Asistol Pre-Arrest Bradikardi Taşikardi Atrial fibrilasyon/ flutter İskemi Akut Koroner Sendrom Strok

Arrest ritmleri Asistoli Ventriküler Fibrilasyon Ventriküler taşikardi

Nabızsız Elektriksel Aktivite(NEA) &Asistoli

Torsade Pointes “Torsades de Pointes” polimorfik VT dir

İleri yaşam desteği Hava yolu güvenliğinin sağlanması Damar yolu açılması ve ilaç tedavilerinin başlanması Yapay solunum uygulaması Defibrilasyon

DEFİBRİLASYON UYGULAMASI Ventriküler fibrilasyon ve Ventriküler taşikardi Monofazik 360 j, bifazik 150-200 j Çocukta 4 j /kg (2-4 j/kg max 10 j veya erişkin dozu)

DF şarjının dolu olduğundan ve çalışır durumda olduğundan emin olunmalıdır. Kaşıklar jel ile ıslatılmalıdır. Doğru yerlere konulmalıdır. Deşarj sırasında hiç kimse hasta ve/veya hasta yatağı ile temas etmemelidir Eldiven kullanılması tavsiye edilmektedir Yanıcı patlayıcı maddeler uzaklaştırılmalıdır. VF/VT de asenkron DF uygulanır.

Otomatik Ekstrenal Defibrilatör

Kaynak: http://www.megep.meb.gov.tr

Erişkin İleri Yaşam Desteği Defibrilasyon Eğer VF / VT, kardiyak kateterizasyon sırasında veya kardiyak cerrahiden sonra erken postoperatif devrede gelişirse, toraks kompresyonlarının vasküler sütürleri bozacağı düşünülerek, peşpeşe üç şok uygulanması düşünülebilir. 10 Kaynak: Soar J, Perkins GD, Abbas G, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Resuscitation 81 (2010) 1400–1433

Erişkin İleri Yaşam Desteği Defibrilasyon Ek olarak tanık olunan arrestlerde (VF/VT) defibrilatör hazır ise uygulanabilir. Unutulmamalıdır ki; “Elektriksel Faz”ın başlangıcında VF’un başlamasından hemen sonra, defibrilasyon uygulandığında daha yararlı olacaktır. Soar J, Perkins GD, Abbas G, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Resuscitation 81 (2010) 1400–1433

Prekordiyal Darbe Nedir; Sonuç Verir mi?

Prekardiyal Darbe İlk birkaç saniye içinde uygulandığında Acil Servis ve Yoğun Bakım Ünitelerinde, O anda defibrilatör hazır değilse, Şahit olunmuş ve Monitörize VF/VT’nin hızlı tedavisi için Daha çok VT’de etkili

Şok Uygulanabilir Ritmler Hem hastane içi, hem de hastane dışı kardiyak arrestlerde %25’inde ilk görülen ritm VF/VT ‘dir Başlangıç ritmi asistoli veya NEA olanlarda da resustasyonun herhangi bir aşamasında VF/VT ritmi görülür. Kardiyak arrestin başında ya da resustasyonun herhangi bir aşamasında VF/VT olduğunda önce defibrilatör ve ardından aşağıdaki algoritma uygulanır.

2 dak KPR+1 mg adrenalin IV 1. Şok 2 dak KPR (30:2) 2.Şok 2. ve onu izleyen şoklar 150 - 360 J bifazik 360 J monofazik KPR ve şoklar arasındaki gecikmeyi azaltınız. (< 10 s) 1 mg. Adrenalin vermek için şokları geciktirmeyiniz. Adrenalini her 3-5 dakikada bir tekrar ediniz. 4. şoktan önce 300 mg. Amiodaron veriniz. 2 dak KPR (30:2) VF/VT devam ediyorsa Adrenalin 1mg İV 3.Şok 2 dak KPR+1 mg adrenalin IV Amiodarone 4.Şok 60

Şok uygulanmaz Asistoli Şok uygulanmaz NEA

Atropin asistoli ve nabızsız elektriksel aktivitede (NEA) rutin kullanımı önerilmemektedir. Kardiyak arrest sırasında asistolinin birincil nedeni miyokardiyal patolojidir. Vagal tonusun artması değildir. Eskiden kardiyak arrestlerde rutin olarak kullanılan Atropinin sistoli ve NEA tedavisinde etkin olduğu kanıtlanamamıştır.

Adrenalin resustasyon devam ettiği sürece her 3-5 dakikada bir tekrar edilir. Amiodaron (300 mg) 3 şoktan sonra, göğüs kompresyonları sırasında intravenöz olarak uygulanır.

Defibrilasyonu Resüsitasyon ekibinin en güçlü üyesi uygulamalıdır. 8 kg güç uygulanmalıdır. Kaşıklara jel sürülmesi ihmal edilmemelidir. Bu kaşıklar iletken metal yüzeye sahiptir, kıvılcım atlama olasılığı fazla olduğu için hastada ciddi yanıklara yol açabilirler. Kaşıklar apikal ve sternal yerleştirilmelidir.

Adrenalin Primer etki alfa adrenerjik Sistemik vazokonstriksiyon, vazopressor Koroner –serebral kan akımı ve perfüzyon basıncını arttırır 1/1000 solusyon , 1 cc/1mg 1 mg IV başla 3 dk’da bir tekrar et 0,01 mg/kg Gerekirse intratrakeal 2-2.5 mg/10 cc suda sulandırılıp

Antiaritmikler Lidocaine Amiodarone MgSO4 Yükle 1.0-1.5mg/kg puşe. Class indeterminate*,** Yükle 1.0-1.5mg/kg puşe. Tekrarla 0.5-0.75 mg/kg 3-5 dakikada. Max 3mg/kg. (Infüzyon 1-4mg/min) Amiodarone Class IIb*,** 300 mg puşe. Sonra150mg puşe 900mg/24 s Çocukda dozu: 5mg/kg MgSO4 Class IIa 1-2 g/5-30dk torsade ya da hipomagnezemi Not: öncelikle amiodaron düşünülmeli, yoksa lidokain düşümülmeli. Ne ile başlanıldı ise; infüzyonda onunla devam edilmeli. For persistent* or recurrent** VF/pulseless VT

Bikarbonat CPR’ nin ilk 10 dakikasında sodyum bikarbonat uygulanması önerilmez. Kan gazları değerlendirilmesi sonucu Asidoz ve Hiperkalemi var ise ile kullanılmalıdır. CPR 10 dakikayı geçmiş ise başlangıç dozu olarak 1 mmol/kg uygulanır. 0,4xkgxBE

Damar yolu problemi olduğunda bazı ilaçlar endotrakeal tüpten yapılabilinilir Adrenalin Atropin Lidokain Diazem Naloksan 2 – 2.5 katı SF ile sulandırılmalı Ardından 4-5 kez ambulamalı

Geri döndürülebilir nedenler CPR’da geri döndürülebilir nedenlerin ortadan kaldırılması başarıyı direkt etkiler Geri döndürülebilir nedenler Hipoksi Hipovolemi Hipo/Hiperkalemi/ metabolik Hipotermi Trombozis Tamponad-kardiyak Toksinler Tansiyon Pnömotoraks 4 H 4 T

Hipoksi: Havayolu güvenliği sağlanılması, etkin solutma Hipovolemi: Kanamanın durdurulması, sıvı açığının kapatılması Asidoz: Kan dolaşımının düzeltilmesi ve asidoz mevcut ise bikarbonat kullanımı Hiperkalemi: İnsulin/dextroz, Ca glukonat, diyaliz, asidozun düzeltilmesi gibi yollarla düşürülmesi Toksinler: Antidot kullanılması, toksinin uzaklaştırılması, Tromboemboli : Koroner kan akımının acilen sağlanması

3 / 1 1 parmak > 120 /dk Umblikal Neonatal (0-27 gün) Infant (1ay-1yaş) Çocuk (1-8 yaş) Erişkin (> 8 yaş) Masaj / Solunum Oranı 3 / 1 Masaj Şekli 1 parmak Hedef Masaj Sayısı > 120 /dk Nabız Bakma Yeri Umblikal

30/2 15/2 2 parmak > 100 /dk Brakial Neonatal (0-27 gün) Infant (1ay-1yaş) Çocuk (1-8 yaş) Erişkin (> 8 yaş) Masaj / Solunum Oranı 30/2 15/2 Masaj Şekli 2 parmak Hedef Masaj Sayısı > 100 /dk Nabız Bakma Yeri Brakial

30/2 15/2 Tek el > 100 /dk Karotis Neonatal (0-27 gün) Infant (1ay-1yaş) Çocuk (1-8 yaş) Erişkin (> 8 yaş) Masaj / Solunum Oranı 30/2 15/2 Masaj Şekli Tek el Hedef Masaj Sayısı > 100 /dk Nabız Bakma Yeri Karotis

30 / 2 2 el 100 /dk Karotis Neonatal (0-27 gün) Infant (1ay-1yaş) Çocuk (1-8 yaş) Erişkin (> 8 yaş) Masaj / Solunum Oranı 30 / 2 Masaj Şekli 2 el Hedef Masaj Sayısı 100 /dk Nabız Bakma Yeri Karotis

DİKKAT!!! Hiperoksi, hipoksiden daha zararlıdır. SPO2 hedefi: 94-98 olmalıdır. Ventilasyonda Normokapni sağlanmalı. Hipokarbi, serebral kan dolaşımını azaltır. Hipoksi ve hiperkarbi beyin hasarı oluşturur ve tekrar arrest olma riskini artırır. Solunumu dönmüş hastaların %5-15 inde komadaki hastaların ise %10-40 ında konvülziyon görülür. Bu da serebral metabolizmayı artırır. (Tedavi: Barbituratlar, Propofol, Fenitoin, Benzodiazepin, Valproik Asit)

DİKKAT !!! Hiperglisemiden kaçınılmalıdır. Beyin ödemini arttırarak nörolojik hasarı arttırmaktadır. Hedef 180 mg/dl olmalı, hipogliseminin de mortaliteyi arttırdığı unutulmamalıdır. CPR sonrası ilk 48 saatte yüksek ateş( ≥37.6 oC ) sık görülür. CPR sonrası terapötik hipotermi (32-34 oC)‘nin prognozu iyileştirdiği bildirilmiştir.

(do not attempt resuscitation) Hasta kardiyak arrest olduğunda müdahale etmemek anlamına gelir. Bu konuda yasal mevzuat yoktur. Gerekli konsültasyonlar tamamlanarak, hasta yakınları ile de görüşülerek bölüm sorumlusu tarafından karar verilmelidir. Ekip ve hasta yakınları bilgilendirilmelidir. Arrest olunca CPR uygulanmaz , diğer tedavilere (analjezik, oksijen, sıvı) devam edebilir.

Kaynaklar http://www.megep.meb.gov.tr Teknikerler ve Teknisyenler İçin Anesteziyoloji; Prof. Dr. Melek Güra Çelik Klinik Anesteziyoloji;Z. Kayhan LANGE Klinik Anesteziyoloji G.Edward Morgan,Jr.Maged S. Mikhail , Michael J.murray www.resusitasyon.org

sevginin kardeşliğin hakim olduğu KALPlerinizin kinin nefretin değil, sevginin kardeşliğin hakim olduğu KALPlerinizin hep ritminde olması dileğiyle… Yrd. Doç. Dr. Ali Bestami Kepekçi T.C. Yeni Yüzyıl Üniversitesi Sağlık Hizmetleri M.Y.O.