Anestezi Yöntemleri Yrd. Doç Dr. Ali Bestami Kepekçi

Anestezinin Uygulama Alanları Genel Anestezi Bölgesel (Rejyonel) Anestezi Lokal Anestezi Sedasyon

refleks aktivitede azalma Genel Anestezi Vital fonksiyonlarda kalıcı bir değişiklik olmaksızın geçici bilinç kaybı ve refleks aktivitede azalma ile karakterize genel duyu kaybı halidir.

Vital Bulgular Ne Demektir

Vital bulgular ne demektir? Vücudun hayati fonksiyonlarının ve anormal durumlarının ölçülebilir göstergeleridir. solunum, nabız, kan basıncı ve vücut ısısıdır.

Genel Anestezinin Dönemleri İndüksiyon -Bilinç kaybı -Kas gevşetici -Entübasyon İdame (ameliyat boyunca) -Analjezi -Anestezi Uyanma -Bilincin geri kazanılması -Yeterli vital fonksiyon

UNUTMAYALIM ! İdeal Anestezi Teknikerleri dikkatli, titiz ve sorumluluk sahibi olmalıdır.

“İnsanın insana güvenmesinin, bir insanın kendisini bayıltıcı bir zehirle, başkaları tarafından ağrısız, bilinçsiz ve yardımsız bir durumda bırakılmasına izin vermesinden, daha güzel bir örneği var mı?” Prof. Dr. Theodor Billroth

geçici bilinç kaybı ve refleks aktivitede azalma : genel anestezik ilaçların santral sinir sisteminde (SSS) yaptığı, kortikal ve psişik merkezlerden başlayıp bazal ganglionlar, serebellum, medulla spinalis ve medüller merkezler sırasını izleyen inici bir depresyonun sonucudur

GENEL ANESTEZİKLER İNHALASYON ANESTEZİKLERİ İNTRAVENÖZ ANESTEZİKLER

İNHALASYON ANESTEZİKLERİ AZOT PROTOKSİT (NİTRÖZ OKSİT; N2O) DESFLURAN İSOFLURAN SEVOFLURAN

İNTRAVENÖZ ANESTEZİKLER BARBİTURATLAR (PENTOTAL SODYUM) BENZODİAZEPİNLER (MİDAZOLAM) OPİOİDLER (MORFİN, FENTANİL) PROPOFOL KETAMİN ETOMİDAT

İdeal bir anestezik ilaç nasıl olmalıdır

İdeal bir anestezik ilaç : Kimyasal olarak stabil ve saf olmalı, suda eriyebilmeli, Etkisi santral sinir sisteminde hızlı başlamalı, kısa sürede ve tam olarak sonlanmalı, hızlı, sakin ve güvenli bir anestezi sağlamalı, İntravenöz olarak uygulanıyorsa, enjeksiyon yerinde ağrıya, irritasyona, histamin salınımına, hipersensitiviteye neden olmamalı, İnhalasyon yoluyla uygulanıyorsa, keskin kokulu ve solunum yollarına irritan etkili olmamalı,

İdeal bir anestezik ilaç : Yaşamsal fonksiyonları (kardiyovasküler, solunum ) minimum düzeyde etkilemeli Serebral kan akımını ve metabolizmayı azaltmalı, Analjezik etkisi olmalı, kas gevşemesi sağlamalı, İntravenöz uygulanıyorsa inaktif metabolitlere dönüşebilmeli, inhalasyon yoluyla uygulanıyorsa metabolize olmamalı,

İdeal bir anestezik ilaç : Bilincin geri dönüşü hızlı ve sakin olmalı, kümülatif etkisi olmamalı, amnezik etkisi bilincin geri dönüşü ile birlikte azalmalı, İstenmeyen postoperatif etkileri olmamalı, Çalışanlar üzerinde olumsuz etkileri olmamalı, Elde edilmesi kolay ve ucuz olmalıdır.

ideal bir Anestezik İlaç var mıdır?

Günümüzde halen ideal bir anestezik ilaç YOKTUR

İNHALASYON ANESTEZİKLERİ

İNHALASYON ANESTEZİKLERİ Solunum yolu ile gaz şeklinde verilirler. Oda ısısındaki durumlarına göre iki gruba ayrılırlar: Gaz şeklinde olanlar: Dietil eter, trikloretilen, kloroform, siklopropan, N2O, ksenon Sıvı şeklinde olanlar: Volatil anestezikler Belli ısı ve basınç altında özel buharlaştırıcılar (vaporizatörler) ile buhar haline geldikten sonra uygulanırlar. Halotan, enfluran, metoksifluran, izofluran, sevofluran, desfluran Halotan dışındakilerin tümü yapısında eter bağı taşımaktadır.

ANESTEZİ DERİNLİĞİ VE MİNİMUM ALVEOLAR KONSANTRASYON Minimum alveoler konsantrasyon (MAC) : 1 atmosfer basınç altında ağrılı bir stimulusa karşı oluşan cevabı, hayvanların veya insanların % 50 sinde ortadan kaldırmak için gerekli olan minumum alveoler anestetik gaz konsantrasyonunun oluşturduğu alveolar (end-tidal) anestetik parsiyel basıncıdır.

MAC; anestetiğin etki yerindeki anestetik aktivitesini yansıtır. 1 atmosferdeki alveoler anestetik parsiyel basıncın % 'si olarak ifade edilir. denge halindeki anestetiğin etki yerindeki (beyin) parsiyel basıncını gösterir, anestetik konsantrasyonunu göstermez. ajanın anestetik potansiyelinin göstergesi olarak kabul edilir.

Anestezik parsiyel basıncı Vaporazitörler

MAC İlk anestetiklerin keşfinden beri anesteziğin etkinliğinin ve anestezi seviyesinin değerlendirilmesine gerek duyulmuştur. İlk önceleri inspire edilen anestetik konsantrasyonu veya arteriyel ve venöz kandaki anestetik konsantrasyonları ölçülürken, bu gün MAC ile alveoler (End-tidal) anestetik parsiyel basıncı ölçülmektedir. MAC denge halindeki anestetiğin etki yerindeki (beyin) parsiyel basıncını yansıtır. MAC anestetik potansiyelin primer göstergesi olarak kabul edilir.

MAC (END-TİDAL) ALVEOLER ANESTETİK PARSİYEL BASINÇLARI ETER : 1,92 HALOTHAN : 0,73 - 0,77 ENFLURAN : 1,68 İSOFLURAN : 1,15 N2O : 105

Anestezik parsiyel basıncı Vaporazitörler

İNHALASYON AJANLARININ ALINIM VE DAĞILIMLARI Bir inhalasyon anestetiğinin vücuda alınması ve dağılımı birbiri ile ilişkili 4 kademede incelenebilir. Anestezi cihazı ve anestezi sistemi Akciğerler (alveoler konsantrasyon) Dolaşım (ajanın kanda eriyebilirliği) Dokular (kan akımı)

Anestetiğin alveoler konsantrasyonu (FA) ise 3 faktöre bağlıdır Anestetiğin alveoler konsantrasyonu (FA) ise 3 faktöre bağlıdır. Bunlar : İnspire edilen konsantrasyon (FI) Alveolar ventilasyon Ajanın kandaki eriyebilirliği. İlk iki faktörün artması, kandaki eriyebilirliğin ise az olması, anestetiğin alveoler konsantrasyonunu, alveoler ve arteriyel parsiyel basıncını artırır böylece anestetik etki artar.

DOLAŞIM Anestetiğin alınımını etkileyen faktörler: Anestetiğin alınımını (uptake) etkileyen 3 faktör vardır. Bunlar : Eriyebilirlik (E) Kardiyak output - Kan akımı (Q) Alveoler - Venöz anestetik parsiyel basınçları arasındaki fark (PA-PV)

Eriyebilirlik (Kan/Gaz eriyebilirliği ) Bir anestetiğin iki fazı arasında (kanda eriyen konsantrasyonu ve gazdaki konsantrasyonu) bir denge oluştuğunda nasıl dağıldığını ifade eder. Örneğin enfluranın kan/gaz eriyebilirlik katsayısı 1,9 olması demek; denge halinde kandaki konsantrasyon gaz içindeki (alveoler) konsantrasyondan 1,9 kez daha fazladır demektir.

Denge halinde olmak demek ise alveoler ve arteriyel parsiyel basınçlar arasında fark olmaması demektir. Yoksa kandaki parsiyel basıncın gaz halindeki (alveoler) basınçtan 1,9 kez fazla olması demek değildir. Bir anestetiğin kan / gaz eriyebilirlik katsayısı « 0 »ise (yani kanda hiç erimez cinsten ise) ; Kana hiç geçemez ve ventilasyon hızına bağlı olarak alveoler konsantrasyonu süratle yükselir sonuçta inspire edilen konsantrasyona (alveolar konsantrasyon = cihaz tarafından verilen konsantrasyon) eşit olur.

Eğer anestetiğin kanda eriyebilirliği düşük ise (kan / gaz eriyebilirlik katsayısı küçük ise) ; Kana geçen miktarda az olur. Çok az bir miktar anestetik kana geçtiği için alveoler konsantrasyon hızla yükselir. Yüksek Alveolar konsantrasyonun oluşturduğu yüksek alveoler parsiyel basınç nedeniyle (dolaşıma çok az miktarda anestetik geçmesine karşın) kandaki anestetik parsiyel basıncı da hızla yükselir.

Böylece kandaki yüksek anestetik parsiyel basınç, beyin ve diğer dokularda da anestetik parsiyel basıncının hızla yükselmesine (ve kanın bir miktar anestetik molekülünü bu dokulara bırakmasına) neden olur ve kısa zamanda bilinç kaybolur. Anestetik gazların kesilmesi ile de olay tersine işler ve uyanma çabuk olur. Dokularda bırakılan anestetik molekülleri nedeniyle akciğerlere dönen venöz kanda da daha düşük bir anestetik basınç oluşur.

Kanda düşük eriyebilirliğe sahip olan ajanlara örnek : N2O Kanda orta derecede eriyebilirliğe sahip olan ajanlar : Halothan, Enfluran, İsofluran Kanda yüksek eriyebilirliğe sahip olan ajanlar : Eter ve Metoksifluran

Anestetik ajanların kan / gaz eriyebilirlik katsayıları AZOT PROTOKSİT 0,47 SİKLOPROPAN 0,4 HALOTHAN 2,3 ENFLURAN 1,8 İSOFLURAN 1,4 ETER 12 METOKSİFLURAN 12

Bu katsayıları niçin öğreniyoruz? Bu sayıların bilinmesi ile herhangi bir ajanla indüksiyonun çabuk veya yavaş olup olmayacağı, ayılmanın uzun sürüp sürmeyeceği hakkında bir kanıya varılabilir. Kandaki basıncı ve dolayısı ile beyin ve miyokard basıncı çok yavaş olarak yükselen bir ajan (Kan / gaz eriyebilirlik katsayısı yüksek olan bir ajan) yeterli deneyimi olmayanların elinde bile geniş bir güvenlik sınırına sahiptir.

Bu katsayıları niçin öğreniyoruz? Hızlı İndiksiyon ve Uyanma AZOT PROTOKSİT 0,47 SİKLOPROPAN 0,4 HALOTHAN 2,3 ENFLURAN 1,8 İSOFLURAN 1,4 ETER 12 METOKSİFLURAN 12 Geniş Güvenlik Sınırı

Alveoler - Venöz anestetik parsiyel basınçları arasındaki fark (PA-PV) Alveoler ve venöz anestetik parsiyel basınçları arasındaki fark anestetiğin dokular tarafından alınımı nedeniyle oluşur. Eğer anestetik dokular tarafından alınmasaydı akciğerlere dönen venöz kan, akciğerleri terk eden arteriyel kandaki ile aynı konsantrasyon ve basınçta anestetik içerecekti. Bu durumda alveoler = arteriyel ve venöz parsiyel basınç arasındaki farkta "0" olacaktı.

DOKULAR Dokulara geçiş: 1) Ajanın dokudaki eriyebilirliği, 2) Doku kan akımı 3) Arteriyel kan ve doku arasındaki anestetik parsiyel basınçları arasındaki farka bağlıdır.

Eriyebilirlik Doku / kan eriyebilirlik katsayısı (ajanın doku içindeki eriyebilirliği) yağsız dokular için 1'e yakındır ve 1 ile 4 arasında değişir. Bu, yağsız dokular arasında anestetik alınım kapasitesinin birbirine yakın olduğunu gösterir. Başka bir deyimle bir anestetik verildiğinde yağsız dokular ve kan için kabaca aynı afiniteyi gösterir. Kan / gaz eriyebilirlik katsayısında olduğu gibi doku / gaz eriyebilirlik katsayısı da denge halindeki anestetiğin konsantrasyon oranını belirler. Örneğin ; halothanın beyin / kan eriyebilirlik katsayısının 2,9 olması demek, aynı halothan parsiyel basıncında beynin 1 ml 'si kanın 1 ml 'sinden 2,9 kez daha fazla halothan tutabilir demektir.

Doku kan akımı Yağsız dokular arasında kanlanma farkı vardır. Dokular kan akımlarına göre 4 gruba ayrılır. Zengin damarlı grup : Beyin, kalp, karaciğer ve böbrekler. Bu organlar CO'un % 70 - 75 'ni alırlar bu nedenle bu organlarda anestetik basıncı hızla yükselir ve denge çabucak kurulur. Orta derecede damarlı grup : İskelet kasları ve deri. Beynin 1/20 oranında kanlanırlar ve denge 20 kez daha uzun sürede kurulur. Beyinde anestetik alınımı durmasına rağmen kaslarda alınım daha uzun süre devam eder. Az damarlı grup : Yağ dokusu Fakir damarlı grup : Ligament ve tendonlardan oluşur. Bunların anestetik alınımında hiçbir rolü yoktur.

İKİNCİ GAZ ETKİSİ N2O'in alınımı ile birlikte oluşan volüm kaybı halothan veya enfluranın konsantre olmasını sağlar. Ventilasyondaki artma ile alınan gazın tekrar yerine konması akciğerdeki halothan veya enfluran miktarını artırır.

N2O'İN KAPALI BOŞLUKLARDAKİ HAVAYA ETKİSİ Vücutta 2 tip kapalı hava boşluğu vardır. Esnek boşluklar (genişleme kabiliyeti olan) ve esnek olmayan boşluklar. Esnek boşluklar : Barsak boşluğu, plevra boşluğu (pnömotoraks) ve periton boşluğu (pnömopöritonyum). Bu boşluklar normalde hava -N2- içerir. İşte boşluklardaki volüm, N2O'in boşluk içindeki havayla yer değiştirmesi sonucu değişir.

Anestezide N2O + O2 karışımı verildiğinde alveoler ve arteriyel N2 basıncı kısa sürede düşer. Böylece doku - kan azot basıncı farkının artması dokular ve kandan azotun hızla eliminasyonuna neden olur. Boşluklardaki azot bu şekilde kana ve alveollere atılırken yerini kandaki basıncı hızla artan azotprotoksit doldurur. Boşluktaki azottan çok daha fazla miktarda azotprotoksit vücut boşluklarına girer. Çünkü N2 kan / gaz eriyebilirliği düşük olan bir gazdır (0.015) N2O, N2 'dan 34 kez daha fazla eriyebilirliğe sahiptir. Bu nedenle kanda büyük miktarlarda taşınır.

Pnömotoraks veya bir hava embolisinde olduğu gibi dengenin hızla kurulduğu durumlarda bu teorik sınıra yaklaşılabilir. Pnömotoraks varlığında % 75 konsantrasyonda N2O uygulaması pnömotoraks volümünü 10 dakikada iki misli, 30 dakikada 3 misli artırır. Bu volüm artışı da ciddi kardiyo-respiratuar fonksiyon bozukluğuna neden olur. Önemli bir pnömotoraks varlığında N2O'in kullanılması kontraendikedir.

Anestezi altında oluşan hava embolisinde azotprotoksit kullanıldığında kandaki volüm çok daha hızla genişler. Genişleme saniyeler ve dakikalar içinde tamamlanır. Bu nedenle hava embolisi riski olan vakalarda da N2O 'in kullanılmaması gereklidir (örn. Açık kalp cerrahisinde pompa çıkışında).

Endotrakeal tüpün kafı da hava ile şişirilir, azotprotoksit kullanılması halinde kaf volümü de artar ve istenmeyen bir basınç artışı trakeal mukozayı etkileyebilir. Aynı durum swan-ganz kateterindeki balonun hava ile şişirilmesinde de geçerlidir. Barsak boşluğundaki genişleme cerrahın periton boşluğunu kapatmasını zorlaştırır ve distansiyona neden olur. Distansiyon laparaskopi gibi girişimlerde maniplasyona engel olur ve görüş alanını daraltır.

Esnek olmayan boşluklar : İntraoküler boşluk, orta kulak boşluğu ve beyindeki ventriküler boşluklardır. N2O'in kullanılması bu boşluklardaki basıncı da artırır.

Sonuç olarak; timpanoplasti, pnömoensefalografi ve intravitreal girişimlerde azotprotoksitin kullanılmasından sakınılmalıdır!!!

DİFFÜZYON HİPOKSİSİ Anestezi uygulamasında büyük volümlerde verilen N2O'in, anesteziden uyanma sırasında büyük volümde geri salınımı diffüzyon hipoksisine (Fink fenomeni) neden olur. Bu volüm iki yolla hipoksi oluşturur: 1 - Alveolar O2 konsantrasyonunu dilüe ederek (normalde alveoler konsantrasyon %14 den, %10 'a) oksijenin alveoler parsiyel basıncını düşürür (2.- 5. dakikalar arasında PaO2 = 50 - 60 mmHg 'ya düşer) ve direkt olarak oksijenasyonu etkileyerek hipoksiye neden olur.

2 - Alveolar CO2'i dilüe ederek karbondioksitin parsiyel basıncını düşürür böylece solunum stimülasyonunun azalmasına ve solunumun deprese olmasına neden olur. Azotprotoksitin büyük volümde geri salınımı uyanmanın ilk 5 - 10. dakikasında oluşur. Anestezi kesildikten sonra dolaşımda ve dokularda çözünmüş bulunan N2O, (% 21 O2 ve % 79 N2) oda havası solunmaya başlanması ile birlikte ilk dakikalarda alveol içine çok miktarda geri salınır. Bu nedenle bu devre son derece önemlidir.

Anestezikler kesildiğinde ventilasyon normal ise diffüzyon hipoksisi fazla önem taşımaz ancak bir respiratuar depresyon varsa önemlidir. Bu uygulama bir akciğer hastalığı veya postoperatif solunum depresyonu varlığında özellikle endikedir. Bu hipoksi uyanmanın ilk 5 - 10 dakikasında % 100 O2 inhalasyonu ile önlenir.

Sonuç olarak; Son yıllarda önerilen operasyonun bitimine yakın son 5-10 dakikada hastanın % 70- 80 O2 - %20 Hava ile solutulmaya geçilmesi şeklindedir.

SEVOFLURAN Flor ile halojenize edilmiştir. Hoş kokulu olması ve solunum yollarında irritasyon yapmaması alveoler konsantrasyonunun hızlı yükselmesi nedeniyle anestezi indüksiyonu için özellikle çocuklarda uygun bir volatil anesteziktir. Vital kapasite solunumu ile hızlı anestezi indüksiyonu sağlayabilmektedir.

SEVOFLURAN ÜSTÜNLÜKLERİ İndüksiyon ve derlenme hızlıdır. Miyokardı halotan kadar katekolaminlere duyarlı kılmaz. Kuru soda lime ile karbonmonoksit oluşumuna yol açmaz.

SEVOFLURAN SAKINCALARI Benzeri halojenli ajanlardan daha az potenttir. CO2 absorbanı ile etkileşir. Soda lime (baryum lime ile daha fazla) ile beyin, karaciğer ve böbreklere toksik olan “bileşik A” (bir vinil eter) oluşur. Bu nedenle soda lime kullanılıyorsa taze gaz akımının 2L/dk’nın altında olmaması önerilir. Baryum lime kullanımı kontrendikedir. Metabolize olma oranı % 5 kadardır ve serum florid düzeyleri renal toksisite ile ilgili kaygı oluşturur. Teorik olarak böbrek yetmezlikli hastalarda sevofluran kullanılmamalıdır.

DESFLURAN Kimyasal yapısı izoflurana çok benzer. Sadece bir klor atomu yerine flor bağlanmıştır. Bu ufak değişiklik fiziksel olarak önemli değişikliklere yol açmaktadır. Kaynama noktası düşük(22,8 C), buhar basıncı yüksek olduğu için özel bir vaporizatör gerekmektedir. Kan ve dokulardaki çözünürlüğü düşük olduğu için hızlı indüksiyon ve derlenme sağlar, ancak etkinliği düşüktür (MAC değeri %5,7-10). Keskin kokulu ve irritan olması nedeniyle indüksiyon için uygun değildir.

DESFLURAN ÜSTÜNLÜKLERİ Etki başlaması ve sonlanması düşük kan gaz erirliği nedeniyle hızlıdır. CO2 absorbanları ile etkileşmez stabil kalır.

DESFLURAN SAKINCALARI Elektrikle ısıtılan ve termostatik kontrollü özel bir vaporizatör gerektirir. Vaporizatörden çıkış elektronik olarak kontrol edilen basınç ayarlama valfi ile ayarlanır. Potensi düşüktür. (MAC yüksek) Keskin kokusu nedeniyle inhalasyon indüksiyonu için uygun değildir. Bronkospastik hastalığı olanlarda havayollarında irritasyon yapabilir. İnhale edilen konsantrasyonun hızlı arttırılması veya 1,25 MAK’tan daha fazla verilmesi taşikardi ve hipertansiyon oluşturan önemli sempatik sinir sistemi stimulasyonuna neden olabilir.

İZOFLURAN Enfluranın kimyasal izomeridir. Kimyasal olarak stabildir ve soda lime ile reaksiyona girmez. Uyuma ve uyanma, halotan ve enflurana göre daha hızlı olmasına rağmen keskin kokusu nedeniyle indüksiyonda kullanılmaz.

İZOFLURAN ÜSTÜNLÜKLERİ Tüm cerrahi girişimler için kullanılabilir. SAKINCALARI Keskin kokusu nedeniyle inhalasyon indüksiyonu için uygun değilidir.

NİTRÖZ OKSİT;N2O Tüm anestezikler arasında en eski kullanıma sahip olmasına rağmen günümüzde hala kullanılan tek anestezik ilaçtır. Renksiz, kokusuz ve anestezide kullanılan tek inorganik yapıdaki gazdır. Volatil anesteziklerden farklı olarak oda ısısında gaz halinde bulunur. Ancak basınçlı silindirlerde sıvı haldedir. Kalibre edilmiş akımmetrelerle ve oksijen ile karışım şeklinde uygulanır. Etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Anestezik ve analjezik özelliğinin N-metil-D-aspartat (NMDA) reseptör antagonisti ile bağlantılı olduğu düşünülmektedir.

NİTRÖZ OKSİT;N2O ÜSTÜNLÜKLERİ Analjezik özellikleri güçlüdür. İnhalasyon ajanlarının MAK’ını düşürür ve alımını arttırır. Malign hipertermi kuşkusu olan hastalarda güvenli olduğu görülmektedir. İndüksiyon ve derlenme hızlıdır (düşük kan gaz erirliği). Düz kaslara etkisi yoktur.

NİTRÖZ OKSİT;N2O SAKINCALARI Miyokardiysl kontraktiliteyi azaltır (sempatik sinir sistemi stimülasyonu ve sistemik vasküler direnç artışı ile bu dengelenir). Hastada pulmoner hipertansiyon varsa pulmoner vasküler direnci de arttırır. Kanda nitrojenden 35 kat daha fazla erir bu nedenle hava dolu boşlukları hızla genişletir. Aynı zamanda N2O kesildiğinde difüzyon hipoksisine neden olabilir. Yanma ve tutuşmayı arttırır. Postopertaif bulantı ve kusma riskini arttırabilir. Beyin kan akımını arttırarak kafa içi basıncını yükseltebilir. Metiyonin sentetazı inhibe eder (uzun süre maruz kalma megaloblastik kemik iliği değişikliklerine neden olabilir). Uzun süre kullanım periferik nöropatiye neden olabilir. Olası teratojenik etkisi söz konusudur.

İV ANESTEZİKLER

İNTRAVENÖZ ANESTEZİKLER Genel anestezinin esas karakteristik elemanları; bilinç kaybı, analjezi ve amnezidir. Genel anestezi oluşturmak için intravenöz (iv) ajanların kullanılması 19. yüzyıla kadar uzanır. Bu devirde morfin, inhalasyon ajanlarına eklenen yardımcı bir ilaç olarak bazen de skopolamin ile birlikte anestezi oluşturmak için kullanılmıştır. 20. Yüzyıl başlarında barbitüratların bulunması ile birlikte anestezi endüksiyonu bu ajanlarla sağlanmaya başlanmıştır.İlk bulunan çok kısa etkili barbitürat hekzobarbitaldir. Bu ajanın istenmeyen kas hareketlerine neden olması, tiyopentalin tercih edilmesini sağlamıştır.

İNTRAVENÖZ ANESTEZİKLER Genel anestezi indüksiyonunda, anestezi idamesinde uygulanacak olan yöntemden bağımsız olarak, İV anesteziklerin kullanımı tercih edilmektedir. İnhalasyon anestezikleri ve/veya opiodlerle dengeli anestezi veya total intravenöz anestezi (TİVA)’de kombine şekilde kullanılabilirler. Bilinçli sedasyon (spontan havayolu kontrolünün ve sözel yanıtın korunduğu minimal bilinç depresyonu) amacıyla da kullanımları söz konusudur. İV olarak adlandırılsalar da intramüsküler, rektal, oral, transkutan veya transmukozal gibi farklı yollarla da uygulanabilmektedir.

İNTRAVENÖZ ANESTEZİKLER İV anesteziklerin başlıca etkisi; doza bağlı olarak SSS depresyonu sonucu gözlenen sedasyon ve hipnozdur. Etkileri çoğunun yağda erirliğinin fazla olması ve serebral perfüzyon oranının yüksek olmasına bağlı olarak hızlı başlar. Etkilerinin sonlanması ise redistribüsyon ile daha yavaş perfüze olan dokulara yani kan dolaşımının yoğun olduğu beyin gibi organlardan daha az kan akımı olan çizgili kaslara daha sonra da yağ dokusuna tekrar dağılmaları ile meydana gelir. Bu aşamada metabolize olmalarının bir rolü yoktur. Uzun süreli etki isteniyorsa, tekrarlayan boluslar veya infüzyon şeklinde uygulanmaları gerekmektedir.

İNTRAVENÖZ ANESTEZİKLER Kısa etki süreli ilaçların kullanıma girmesi ile terapötik etkinin ortaya çıktığı plazma konsantrasyonunu infüzyon ile sürdürmek daha da kolaylaşmıştır. Bu ilaçların en önemli özellkleri klerenslerinin yüksek ve/veya dağılım volümlerinin düşük olmasıdır. Bu özelliklere sahip ilaç vücut dokularında fazla bir dağılıma uğramadan hızla atılır. Böylece vücutta birikim söz konusu olmadığından infüzyon süresinin uzunluğu ilaç kesildikten sonra derlenme süresini fazla etkilememektedir.

İNTRAVENÖZ ANESTEZİKLER Çoğu İV ilaç KC tarafından metabolize edilerek eliminasyona uğrar. Suda çözünürlüğü fazla olan metabolitler böbrekler aracılığıyla atılır. Çok az bir bölümü ise biliyer ekskresyona uğrar. Bazı metabolitler aktif özelliktedir.

BARBİTÜRATLAR

KİMYASAL YAPI Anestezi uygulamasında kullanılan tiyobarbitüratlarda 2. karbondaki oksijen atomun yerini bir sülfür (S) atomu almıştır. Bu küçük kimyasal değişiklikler barbitüratın santral sinir sistemindeki etkisinin çabuk başlamasını ve kısa sürmesini sağlar. Tiyobarbitüratların diğer barbitüratlardan en önemli farkı budur. Tüm intravenöz barbitüratların suda eriyen çözeltileri kullanılır. Ancak sudaki solüsyonların kimyasal stabilitesi sınırlıdır. Örneğin, Tiyopental solüsyonunun stabil olarak kalabildiği maksimum süre 2 haftadır.

Tiyopentalin % 2,5 luk solüsyonu alkalendir (pH = 10,6) Tiyopentalin % 2,5 luk solüsyonu alkalendir (pH = 10,6). Bu solüsyonun kazaen ven dışına enjeksiyonu irritasyona neden olur. Bu konsantrasyonun altındaki solüsyonlar venlerde daha az irritasyona neden olur ve intravenöz enjeksiyon önemli derecede ağrıya neden olmaz. Teorik olarak, fazla dilüe olan solüsyonlar, kazaen yapılabilecek olan bir subkütan veya intraarteriyel enjeksiyon olasılığı düşünüldüğünde, çok daha emin ve doku toksisitesi az olan solüsyonlardır.

Tiyopentalin etkisinin kısa olmasının nedeni ilacın beyinden diğer dokulara redistribüsyonudur (yeniden dağılımı). Tiyopentalin beyinden yeniden dağılımında kaslar ve cilt dokusu yağ dokusundan daha önemli bir rol oynar. Beyindeki konsantrasyonun düşmesi ve ilacın kas - cilt dokusu tarafından tutulması ile anestezik devreden uyanma düzeyine varılmış olur. Yağ dokusu gibi az kanlanan dokulara yavaş redistribüsyonu ise tiyopentalin postanestetik santral sinir sistemi etkilerinden kurtulmaya yardım eder.

Yağ dokusunun tiyopentale afinitesi çok azdır Yağ dokusunun tiyopentale afinitesi çok azdır. Bu nedenle yağ dokusunda tutulması uzun bir zaman alır. Çok kısa etkili barbitüratların etkilerinin kısa sürmesi çabuk yıkılmalarından değil, kandan çok kısa sürede taşınmalarındandır. Tiyopentalin hepatik metabolizması yavaştır, % 1'den azı değişmeden idrarla atılır. Majör metabolizma yolu oksidasyondur.

Tiyopentalin eliminasyon yarı ömrü 5 - 12 saattir. Yaşlı hastalarda tiyopentalin dağılan volümü ve dolayısı ile eliminasyon yarı ömrü vücut dokularındaki değişmeye bağlı olarak artar. Bu nedenle yaşlı hastalarda tiyopental dozunun azaltılması gereklidir.

Düşük dozlarda (25 - 50 mg) : Ağrı eşiğini düşürür. Bu nedenle «antianaljezik» veya «hiperaljezik» etki gösterir. Yüksek dozlarda da cerrahi anestezi oluşturmaz, aksine kardiyovasküler ve solunum depresyonu oluşturur. Analjezik etkisi yoktur!!!

SOLUNUMA ETKİLERİ Tiyopental dozla ilgili olarak : Solunumu deprese eder. Solunum merkezinin CO2'e cevap verme yeteneğini inhibe eder. Laringospazm ve bronkospazmı davet edebilir. Ancak kendisi tek başına laringospazm ve bronkokonstriksiyona neden olmaz. Larinks refleksleri yüzeyel tiyopental anestezisinde deprese olmaz, bu nedenle yüzeyel anestezi sırasında hava yolunda bir maniplasyon yapılması veya duyarlı bir bronş ağacı varlığında (astma) ya da larinksin mukus ile uyarılması halinde laringospazm veya bronkospazm oluşabilir.

Komplikasyonları ve Tedavileri Venöz trombozda : En iyi tedavi olayın olduğu kolu istirahate almaktır, ortalama 7 - 10 gün içinde iyileşir, özel bir tedavisi yoktur. İntramusküler veya cilt altı enjeksiyonunda : İğne yerinde bırakılarak, hem ilacı sulandırmak hem de vazodilatasyon sağlamak için 10 - 20 ml lokal anestezik (prokain % 0,5, lidokain) verilmelidir. İntraarteriyel enjeksiyonda : Ağrı ortadan kaldırılmalı, hemen hafif bir genel anestezi uygulanmalıdır. Arteriyel spazm önlenmeli ve vazodilatasyon sağlanmalı, bu amaçla brakiyal pleksus blokajı ve vazodilatatör ilaçlar uygulanmalıdır. Tromboz oluşması ya da pıhtının yayılması önlenmelidir. Bunun için antikoagülan tedavi (heparin) uygulanmalıdır. d) Cerrahi tedavi : İlk 6 saat içinde cerrahi ile pıhtı çıkarılmalıdır. Sistemik etkileri : Hipotansiyon, Solunum depresyonu ve allerjik reaksiyonlar oluşabilir. Cilt döküntüleri, ürtiker, anjonörotik ödem, bronkospazm, laringospazm ve kardiyovasküler kollaps gelişebilir.

KONTRENDİKASYONLARI Akut intermitant porfiri ve muhtemelen hem sentezinde yetmezlik gösteren diğer porfirilerde kontrendikedir. Barbitüratlar tarafından indüklenen karaciğer sitokrom P-450 enzimleri serbest hem birikintisini tüketir ve sonuçta triptofan pyrolaz enziminin sentezini azaltır. Bu enzim normalde triptofanın metablizmasından sorumludur. Bu durumda triptofan birikir ve seratonin sentezine çevrilir. Seratonin, porfirinin akut bir atağındaki santral sinir sistemi ve gastrointestinal sistem semptomlarından sorumludur. Rölatif kontraendikasyonları : a) İnfantlar, yenidoğanlar ve yaşlı hastalar. b) Kardiyak rezervi sınırlı hastalar : Mitral stenozu, Kalp tamponatı, Hipovolemi c) Karaciğer ve Böbrek yetmezliği d) Endokrin bozukluklar.

BENZO DİAZEPİNLER

KİMYASAL YAPILARI Anestezide önemli olan 3 benzodiazepin vardır. Bunlar : Diazepam, lorazepam ve midazolamdır. Kimyasal yapı olarak diazepam ile lorazepam benzerlik gösterir, ancak midazolam bunlardan farklı olarak bir imidazol halkası içerir. Diazepam ve lorazepam suda erimez. Midazolam, içerdiği imidazol halkası sayesinde suda eriyebilir ve hidroklorür tuzu halinde kullanılır. Midazolam vücutta yüksek pH'da daha fazla yağda eriyebilir hale geçer.

Diazepam, doğum sırasında fötal kanda birikir, serbest fraksiyon % 15'e çıkar. Serbest fraksiyon birinci derecede karaciğer hastalığı ve böbrek yetmezliğinde artar. Yaşlılarda da eliminasyon yarı ömrü protein miktarındaki ve doku dağılımındaki değişiklik nedeniyle uzar.

MİDAZOLAM Klinik uygulamaya en son giren intravenöz benzodiazepindir. Suda eriyebilirliği diazepam ve lorazepamdan çok daha fazladır. Midazolam intravenöz uygulamadan sonra çok çabuk santral sinir sistemine girer ancak, maksimal depresyon 3 dakikadan önce oluşmaz. Tiyopentanla karşılaştırıldığında daha yavaş etkilidir, bazı vakalarda tam bir iyileşme için daha uzun bir süre gerektirir

SANTRAL SİNİR SİSTEMİ ETKİLERİ A) Benzodiazepinler yüksek dozlarda ve intravenöz uygulama ile 2 - 3 dakika içinde; Bilinç kaybına neden olur (bu bilinç kaybı hiç bir zaman tiyopentalle olduğu kadar çabuk oluşmaz). Anterograt amnezi oluşturur (bu etki en fazla lorazepamda olur). B) Benzodiazepinler anestezi dışındaki uygulamalarda (düşük dozlarda) Anksiyolitik etki Sedasyon ve hipnoz Santral yolla kas gevşemesi Antikonvülzan etki ve amnezik etki gösterirler.

BENZODİAZEPİNLER Premedikasyonda, İntraoperatif sedasyon istenilen vakalarda (özellikle rejyonal anestezide), Dengeli genel anestezide diğer ajanlarla birlikte kullanılır. Ancak yüksek dozlarda minimal bir solunum depresyonuna neden olurlar. DİKKAT !!!!

KETAMİN

ETKİ MEKANİZMASI Ketaminin nörofarmakolojik etkileri «dissosiyatif anestezi durumu» oluşturur. Talamus ile limbik sistem arasında dissosiasyona neden olur. Santral sinir sisteminde selektif olarak retiküler formasyoyu deprese eder. Ağrının emosyonel komponentlerini yüksek merkezlere taşıyan afferent iletim sistemini deprese eder, bu yolla analjezi oluşturur. Hasta ağrıyı duymasına karşın bu duyguyu değerlendirme yeteneğini kaybeder.

SANTRAL SİNİR SİSTEMİ ETKİLERİ Ketaminin oluşturduğu anestezi «dissosiyatif anestezi» olarak isimlendirilir. Burada fonksiyonel ve elektrofizyolojik olarak talamus ve limbik sistem arasında bir ayrılma söz konusudur. Retiküler formasyoda selektif bir depresyon yapar (medial medüller nükleuslarda). Ağrının emosyonel komponentlerini omurilikten yüksek merkezlere ileten afferent iletimi deprese eder. İntrakraniyal basıncı artırır. Bu muhtemelen serebral vazodilatasyon ve sistemik kan basıncında artmaya bağlıdır.

SOLUNUMA ETKİLERİ Ketamin dozla ilişkili olarak ; Solunum depresyonuna neden olur. Ancak intravenöz anestetik dozlarda (2 mg / kg) yalnızca PO2'da orta derecede bir düşme olur. CO2'e cevap verme yeteneği ketamin anestezisi sırasında son derece iyidir. Solunum depresyonunun derecesi ilacın dozuna ve verilme hızına bağlıdır.

Bronkodilatasyon oluşturur Bronkodilatasyon oluşturur. Ketamin bronş düz adalesinde gevşemeye neden olur ve epinefrinin hava yolundaki etkisini potansiyalize eder. Ketamin reaktif hava yolu olan hastalarda hava yolu rezistansını ve bronkospazmı azaltır. Faringeal ve laringeal refleksler ketaminle deprese olmaz bu nedenle hava yolundaki girişimlerde uygun bir ajan değildir.

NÖROMUSKÜLER ETKİLERİ Ketamin ile adale spazmı ve iskelet kası tonüsünde artma oluşur. Miyopatili hastalar ve malign hipertermide emniyetle kullanılabilir. Süksinilkolin, d-tübokürarin ve pankuronyumun etkisini artırır.

ENDİKASYONLARI Akut hipovolemik şok : Ketamin akut hipovolemik şoklu hastalarda diğer endüksiyon ajanlarının çoğundan daha iyi bir kardiyovasküler stabilizasyon ve denge sağlar. Ancak, şokta bir süre kalan hastada veya otonom sinir sisteminin ileri derecede stress altında olduğu hastalarda kullanılması ise sıklıkla derin bir kardiyovasküler depresyona neden olur. Bunun nedeni koruyucu otonom reflekslerin azalması veya yokluğu halinde ketaminin primer olarak miyokardı deprese etmesidir. 2 - Kalp tamponatı : En ideal endüksiyon ajanıdır. Ciddi inatçı bronkospazm.

KONTRENDİKASYONLARI Kontrol altına alınmayan hipertansif hastalar Anstabil anjina Miyokard infarktüsü olan hastalar İntrakraniyal, torasik veya abdominal anevrizmalar Sağ veya sol kalp yetmezliği Kafa içi basınç artışı olan hastalar KİBAS Psikiatrik hastalar.

YAN ETKİLERİ Postanestetik reaksiyonlar : Ketaminin postanestetik reaksiyonları % 5 - 30 oranında ortaya çıkar. Bunlar bir çok faktöre bağlıdır : Hastanın yaşı (gençlerde daha az), Cins (kadınlarda daha fazla), Doz (intravenöz 2 mg / kg üstünde daha fazla),

Kişilik özelliği, Premedikasyon (atropin veya droperidol). Benzodiazepinler ketaminin postoperatif reaksiyon ve halüsinasyon insidansını azaltır. Bu amaçla 0,15 - 0,3 mg / kg dozda diazem ketaminle indüksiyondan önce uygulanabilir. Lorazepam (2 - 4 mg oral veya im) çok daha etkilidir. Midazolam ise en uygun ajandır, venöz irritasyon oluşturmaz.

ETOMİDAT

ENDİKASYONLARI Kardiyak hastalar : Kardiyovasküler fonksiyonu azalmış olan hastaların endüksiyonu için yararlı olabilir. Çünkü kardiyovasküler sistem üzerindeki etkileri dozla ilişkilidir, düşük dozda yavaş bir endüksiyonla kardiyovasküler stabilite sağlar.  Kafa içi basınç artışı + kardiyovasküler hastalığı olan beyin cerrahisi vakaları : Bu hastalarda beyin kan akımı ve kafa içi basıncındaki minimal etkisi nedeniyle seçilmesi gereken anestetik ajandır.

YAN ETKİLERİ Enjeksiyon sırasında oluşan ağrı. Primer olarak ilacın içinde çözüldüğü solüsyona bağlıdır. Propilen glikol ilave edilmesi ağrıyı önemli derecede azaltır. Miyotoni. Ağır premedikasyon ve özellikle narkotiklerle azalır. Bulantı ve kusma. Sıklıkla (% 50), özellikle multipl dozlar kullanıldığında görülür. Surrenal korteks supresyonu. Özellikle uzun süreli enfüzyonda adrenal steroid yapımında depresyon oluşur. Bu nedenle etomidatın uzun süre enfüzyonu kontrendikedir!!! Laringospazm ve beklenmeyen apne

– DİSOPROFOL

KİMYASAL YAPISI 1,2 Diizopropilfenol yapısındadır. Propofol, suda az erir bu nedenle % 10 soya yağı + % 1 yumurta fosfatı + gliserol içeren emülsiyon halinde kullanılır.

ETKİ MEKANİZMASI Aynı barbitüratlar gibidir. SANTRAL SİNİR SİSTEMİ ETKİLERİ Diprivan anestezi İndüksiyonunda etkin bir intravenöz ajandır. İndüksiyon dozu 2 mg / kg dır. Kan seviyesi hızlı metabolizasyonuna bağlı olarak çok hızlı düşer. 1 - İntrakranial basıncı düşürür. Beyin metabolizma hızını azaltır. 2 - İstem dışı kas hareketlerine neden olabilir.

YAN ETKİLERİ Bulantı-kusma ve istemsiz kas hareketleri görülebilir.

BÖLGESEL ( REJYONEL ) ANESTEZİ

Rejyonel Anestezinin; hastanın bilincinin açık olması, spontan solunumunun devam etmesi, hava yolu reflekslerinin korunması postoperatif dönemde ağrı kontrolü ve erken mobilizasyon ve olası tromboemboli riskini azaltmak gibi önemli avantajları vardır.

Son yıllarda; periferik blok uygulamalarının sinir stimülatörü ve ultrason eşliğinde yapılması, bulunan yeni lokal anestezik ilaçlar ve bunlara ilave edilen adjuvan ajanların kullanılması, rejyonel anestezinin güvenilirliğini arttırmaktadır.

Buna bağlı olarak özellikle; acil şartlarda, kronik hastalığı mevcut olan hastalarda uygulanacak eş zamanlı üst ve alt ekstremite cerrahisinde rejyonel anestezi kombinasyonları uygulanarak, genel anestezinin oluşturacağı komplikasyonlardan kaçınmak mümkün olacaktır.

Rejyonel anestezi veya tedavi amaçlı sinir blok uygulamalarında uyulması gereken önemli kurallar 1- Hasta Preoperatif Bilgilendirılmeli Hastaya girişimi açıklanmalı Potansiyel komplikasyonları ve yan etkileri anlatılmalı Hastaya ameliyat sonrası yapması gerekenler önerilmeli Hastayla yapılan konuşmalar kayıtlara da geçilmeli. 2- Hastanın nörolojik durumunun belirlenmeli Nörolojik patolojiler saf dışı edilmeli 3- Kontrendikasyonlar saf dışı edilmeli 4- Derin sedasyondan kaçınılmalı.

Rejyonel Anestezi ile yapılan bazı ameliyatlar; İnguinal herni vb. alt batın ameliyatları Debridmanlar (El, ayak) Amputasyon Periferik vasküler girişimler Plastik-rekonstruktif girişimler (ekstremite lokalizasyonlu)

teşekkürler…