OSTEOPOROZDA RİSK FAKTÖRLERİ Prof. Dr. Şansın Tüzün İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD

1.6 milyon kalça kırığı, 1990 6.3 milyon kalça kırığı, 2050 24 bin kalça kırığı, 2012 Cooper C, Campion G, Melton LJ. Hip fractures in the elderly:a worldwide projection Osteoporosis Int 1992;2:285-9 Osteoporosis is very common and prevalent disease in the world. Hip fractures are recognized to be a major public health problem in many Western nations, most notably those in North America, Europe and Oceania. Incidence rates for hip fracture in other parts of the world are generally lower than those reported for these predominantly Caucasian populations, and this has led to the belief that osteoporosis represents less of a problem to the nations of Asia, South American and Africa. Demographic changes in the next 60 years, however, will lead to huge increases in the elderly populations of those countries. We have applied available incidence rates for hip fracture from various parts of the world to projected populations in 1990, 2025 and 2050 in order to estimate the numbers of hip fractures which might occur in each of the major continental regions. The projections indicate that the number of hip fractures occurring in the world each year will rise from 1.66 million in 1990 to 6.26 million by 2050. While Europe and North America account for about half of all hip fractures among elderly people today, this proportion will fall to around one quarter in 2050, by which time steep increases will be observed throughout Asia and Latin America. The results suggest that osteoporosis will truly become a global problem over the next half century, and that preventive strategies will be required in parts of the world where they are not currently felt to be necessary.

50% 25 % 50 % Actually there is an interesting trend in the fracture rates all around the world, which is recent reports has been shown that whereas the hip fracture rate increases in developing countries, it decreases in the region like north America, Canada and northern European countries, in these countries there is really a satisfied process regarding hip fractures, on the other hands, in the rest of the world hip fractures are becoming an emerging health care problem! It will be expecting an increase in hip fracture rates, so developing countries in south America, Africa and Asia should be ready for their new epidemiological status with regard to hip fractures. Cooper C, Campion G, Melton LJ. Hip fractures in the elderly: a worldwide projection Osteoporosis Int 1992;2:285-9

Osteoporoz Prevalansı Baz: DXA Çekimine Katılanlar n= 1.971 4

Osteoporoz Prevalansı / Cinsiyet > Kadın ve erkeklerin yarısı osteopenik. Kadınlarda OP 50 yaş üzerinde anlamlı yüksek n: 1.029 n: 942 >: İstatistiki Anlamlı Fark Var

Osteoporoz Prevalansı / Yaş Aralığı < n: 1.055 n: 916 <: İstatistiki Anlamlı Fark Var

50 Yaşında Yaşam Boyu Kalça Kırığı Geçirme Oranı Ülke Kadın Erkek Sweden 28.5 13.1 Denmark 16.5 5.8 US 15.8 6 Canada 14 5.2 UK 13.7 4.8 Finland 12.7 5.5 France 3.6 Spain 12.0 4.2 Portugal 10.1 Turkey* 14.6 3.5 China (Hong Kong) 8.8 4.1 Mexico a 8.5 3.8 Hungary 7.4 Poland b 4.5 2.0 China 2.4 1.9 Turkey 1 1.8 Tuzun S, Eskiyurt N, Akarirmak U, Saridogan M, Senocak M, Johansson H, Kanis JA; Turkish Osteoporosis Society.Incidence of hip fracture and prevalence of osteoporosis in Turkey: the FRACTURK study. Osteoporos Int. 2012;23:949-55

Ten year probability of hip fracture in women 10 Women aged 65 years, prior fracture, T-score -2.5 SD 8 Turkey 6 4 2 Italy UK Taiwan Austria Malta Spain China Denmark Sweden Belgium S Korea Hungary Turkey Poland Japan Jordan Argentina Germany Finland Canada Romania Mexico France Australia Tunisia Hong Kong Colombia Lebanon US Black Switzerland Netherlands Philippines S'pore Indian US Caucasian New Zealand S'pore Chinese (http://www.shef.ac.uk.FRAX)

Osteoporozda Değiştirilemeyen Risk Faktörleri Yaş Cinsiyet Irk Osteoporotik kırık öyküsü Ailede kalça kırığı öyküsü Hormonal nedenler (Erken menopoz) Hastalıklar (RA, çölyak vb)

Osteoporozda Değiştirilebilir Risk Faktörleri Yetersiz beslenme Sedanter yaşam Düşük beden kitle indeksi Sigara Alkol İlaç kullanımı

Osteoporozda klinik risk faktörlerini değerlendirmek için hangi yöntemi tercih edersiniz? - FRAX Aracını kullanırım - Önemli gördüğüm birkaç risk faktörünü sorgularım

GÖRECE RİSK MUTLAK RİSK FRAX

FRAX 50000 kisi uzerinde yapilmis 20 kohortu temel alir.

FRAX hesaplanmasında kullanılan risk faktörleri Yaş Cinsiyet Düşük BKİ Geçirilmiş kırık Ailede kalça kırığı öyküsü Sigara kullanımı Glukokortikoid kullanımı Romatoid Artrit Sekonder osteoporoz Aşırı alkol kullanımı Femur boynu T- skoru Kanis JA et al, Bone, 2002;30:251-258 Kanis JA et al, Osteoporos Int, 2005;16:581-589

Sekonder osteoporoz Tip 1 DM Osteogenezis imperfekta Hipertiroidizm Hipogonadizm Prematür menopoz(<45 yaş) Kronik malnutrisyon Malabsorbsiyon Kronik KC hastalıkları

BKİ BKİ cinsiyetten bağımsız, yaşla değişiyor Kaşektik yaşlılar! Beslenme yetersizliği (protein ve D vitamini) Trokanter üzerindeki destek etkisinin azalması Low body mass index (BMI). A low BMI is a significant risk factor for hip fracture. Thus, the risk increased nearly 2-fold comparing individuals with a BMI of 25 kg/m2 and 20 kg/m2 and somewhat lower in the case of other fractures [26]. It is important to note that comparison of 25 kg/m2 vs. 30 kg/m2 is not associated with a halving of risk, i.e. leanness is a risk factor rather than obesity being a protective factor. It is also important to note that the value of BMI in predicting fractures is very much diminished when adjusted for BMD.

BKİ’nin Kırıklara Etkisi BKİ kemik mineral yoğunluğunun kırık riski belirlemedeki etkisini arttırmak için kullanılabilir Eşik değer 20 kg/m² KMY olmadığında kullanılabilir, kalça kırıkları için anlamlı Fig. 3 Relative fracture risk at various levels of BMI (kg/m2) for men and women combined. The reference is a BMI=25, (A) adjusted for current age and time since start of follow-up, and (B) additionally adjusted for BMD. The bold solid line describes hip fracture, the solid line any osteoporotic fracture, and the dotted line any fracture (BMI body mass index, BMD bone mineral density) [04Ca003]

55 yaş üzeri 57555 obez ve obez olmayan kadın Recent studies revealed that a high prevalence of obesity was reported in postmenopausal women with fragility fractures. This finding is in contrast with the general belief that obesity is protective against fractures. Compston and collaborators [1] compared prevalence and location of fractures in 57555 obese and nonobese women aged ≥55 years from 723 primary physician practices in 10 different countries. Obese women represent 23.8% of the subjects and fracture prevalence was 23% for obese and 24% for nonobese subgroups. Although prevalence is similar in both subgroups, obese women are more likely to present fractures in the upper arm, ankle, upper leg, and lower leg. In contrast, they present significantly less fractures in wrist, hip, and pelvis compared with nonobese women. Obese women with high prevalent fractures are specifically more likely to be cortisone users, present early menopause, report fair or poor general health, need arms to assist standing from sitting position and have reported at least two falls in the past year. This study highlights the fact that obesity is not protective against fractures in postmenopausal women, and emphasizes the need to determine specific preventing strategies in this population.1. Compston J, et al. Osteoporos Int. 2011;22:S106. Johansson H et al. A Meta‐Analysis of the Association of Fracture Risk and Body Mass Index in Women. J Bone Miner Res. (2014)

Geçirilmiş Kırık Etkisi cinsiyetten bağımsız ancak yaşla değişiyor 60’lı yaşlara kadar en yüksek etki Her yıl % 3 azalıyor Özellikle vertebral kırıklarda etkisi belirgin (çoklu vertebra kırıkları) Geçirilmiş kırığı olan ve KMY si yüksek kişiler, aynı yaşta ancak kırığı olmayanlara göre tedavide önceliklidirler

Ailede kırık öyküsü orta derecede risk faktörü Yaşa ve cinsiyete göre değişimi anlamlı değil KMY’ den büyük ölçüde bağımsız Note that the analysis only includes individuals in whom a BMD test was available.

Alkol Alkolün kırık riskiyle KMY’den bağımsız ancak doza bağımlı bir ilişkisi var; Osteoblastlar üzerine direk toksik etkilidir Kalsitoninin endojen sekresyonunu arttırır Beslenme bozukluğu (kalsiyum, D vitamini ve protein) Denge bozukluğu ve düşmelere neden olur

Alkol Eşik Değer 3 birim ve üzeri 1 birim alkol 10 ml saf alkollü içecekteki aktif kimyasal madde olan yaklaşık 8-10 gr etanole eşdeğerdir Standart bir bira bardağı (285 ml) Orta büyüklükte bir kadeh şarap (120 ml)

Sigara Önemli bir risk faktörü (RR=1.25; %95 CI =1.15-1.36) KMY ile değerlendirildiğinde (RR=1.13) En yüksek etki kalça kırıkları üzerine (RR= 1.84 ;%95 CI= 1.52-2.22) Erkeklerde daha etkin (kalça dışı tüm osteoporotik kırıklarda) Kalça dışı osteoporotik kırıklarda sigaranın etkisi yaşla artıyor (>70 yaş) Düşük KMY sigara ile ilgili kırıkların % 23’ ünden sorumlu

Sigara Yaşam boyu vertebral kırık riskini kadınlarda %13, erkeklerde %32 arttırır Yaşam boyu kalça kırığı riskini kadınlarda %31, erkeklerde %40 arttırır Postmenopozal kadınlarda her 8 kalça kırığından biri sigaraya atfedilebilir

Sigara-kırık riski Kemik Hücrelerine Direkt Etkisi Nikotin osteoblastlarda TNF-α sekresyonunu arttırarak osteoblastik kemik oluşumunu azaltıp osteoklastik kemik rezorbsiyonu arttırır TNF-α, RANK/RANKL/OPG sistemi üzerinden osteoklast formasyonunu arttırır Abrahamsen B. Et al. A review of lifestyle, smoking and other modifiable risk factors for osteoporotic fractures. Bonekey Rep. (2014)

Sigara-kırık riski Kemik Hücrelerine İndirekt Etkisi Kortizol düzeyini arttırır Östrojen düzeyini azaltır Bağırsaktan Ca emilimini azaltır İçeriğindeki benzopiren ve tetraklorodibenzodioksin gibi toksik bileşenler osteoklast formasyonunu arttırır

Sigarayı Bırakınca? Sigaranın iskelet sistemi üzerine etkileri kısmen geri dönüşümlüdür Gözlemsel çalışmalar kalça kırığı riskinin erkeklerde sigarayı bıraktıktan 5 yıl sonra azaldığını gösterirken bu süre kadınlarda daha uzundur Sigara bırakıldığındaki KMY’nun hiç kullanmayanlarla hala kullananlar arasında bir değerde olması sigarayı bırakmanın yararlı etkisine işaret eder Abrahamsen B. Et al. A review of lifestyle, smoking and other modifiable risk factors for osteoporotic fractures. Bonekey Rep. (2014)

Glukokortikoidler Halen oral yolla glukokortikoid kullanıyorsa veya Günde 5 mg veya daha yüksek dozda prednizolonu (veya diğer glukokortikoidlerin eşdeğer dozlarını) 3 aydan daha uzun süreyle oral yolla kullanmışsa Etkisi doza bağımlı

Risk Faktörü KMY (-) RR %95CI KMY (+) RR %95 CI BKİ (kg/m²) 20 vs 25 1.95 1.71–2.22 1.42 1.23-1.65 BKİ (kg/m²) 30 vs 25 0.83 0.69-0.99 1.00 0.82-1.21 Geçirilmiş kırık 1.85 1.58–2.17 1.62 1.30-2.01 Ailede kalça kırığı 2.27 1.47–3.49 2.28 1.48-3.51 Sigara 1.84 1.52–2.22 1.60 1.27–2.02 Glukokortikoid 2.31 1.67–3.20 2.25 1.60–3.15 Alkol 1.68 1.19–2.36 1.70 1.20–2.42 RA 1.95 1.11-3.42 1.73 0.94–3.20 Table 2 Risk ratio (RR) for hip fracture and 95% confidence intervals (CI) associated with risk factors adjusted for age, with and without adjustment for BMD[[25] with kind permission from Springer Science and Business Media]. Kanis JA, Johansson H, Oden A, McCloskey EV. Assessment of fracture risk. Eur J Radiol. 2009;71:392-7

Probability of osteoporotic fracture* at age 65 Men Women 10-year probability (%) None Prior fracture +Glucocorticoids +Family history 70 60 50 40 30 20 10 -1 -2 -3 -1 -2 -3 T-score *Hip, spine, humerus, forearm FRAX® US Caucasian, no CRF, BMI=24

FRAX 50 yaş ve üzeri postmenopozal kadınlarda ve erkeklerde kullanılabilir. Daha genç erişkinlerde ve çocuklarda kullanılamaz Altın standart olmamakla birlikte, bireysel mutlak riski belirleyebilmesi nedeniyle tedavi kararında etkili olabilecek faydalı bir araçtır Anahtar nokta yüksek kırık riski olan olguları düşük kırık riski olanlardan ayırt etmektir

Gereksiz tedaviler? FRAX Düşük kemik yoğunluğu olan hastalar? Ozellikle 65 yas uzeri kadinlarda 10-yıllık kırık olasılığına göre yapılan değerlendirmelerle daha fazla oranda kadin “düşük risk” (%32.7) kategorisine girmiştir (“yüksek risk” (%10) Bu etki 65 yaş altı kadınlarda daha belirgindir Mutlak kırık riskinin belirlenmesiyle daha az kadına osteoporoz için ilaç tedavisi uygulanmıştır Tüketilen osteoporoz ilaçlarının miktarında azalma olmuştur (uyarlanmış mutlak azalma , % 9.0 [% 95 CI, % 3.9 -14.2]; relativ azalma, % 21.3 [CI, % 9.2 - %33.5]; P < 0.001). Leslie WD, Morin S, Lix LM. A Before-and-After Study of Fracture Risk Reporting and Osteoporosis Treatment Initiation. Ann Intern Med. 2010 Nov 2;153(9):580-6.

52 yaşında kadın 2 yıldır menopoz Kalça Neck T Skor: -2 Kırık Riski ?

10 year probability (%) of a major osteoporotic fracture FRAX Türkiye Verileri 10 year probability (%) of a major osteoporotic fracture Tuzun S, Eskiyurt N, Akarirmak U, Saridogan M, Johansson H, McCloskey E, Kanis JA; Turkish Osteoporosis Society.The impact of a FRAX-based intervention threshold in Turkey: the FRAX-TURK study.Arch Osteoporos. 2012;7:229-35

Beslenme Süt içmek ile osteoporotik kırıklar arasında bir ilişki gösterilememiş! 80 yaş üzerindeki bireylerde hafif bir anlamlılık bulunmuş! Olgu bulma stratejilerinde kullanılacak güçlü bir risk faktörü olarak saptanmamış! Kanis JA et al. A meta-analysis of milk intake and fracture risk: low utility for case finding. Osteoporos Int. 2005

Diyetle alınan kalsiyumun arttırılması kalça kırıklarını önlemiyor! Diyetle kalsiyum alımı <700 mg/gün olan kadınlarda kalça kırığı riski artıyor! Diyetle alınan kalsiyumun arttırılması kalça kırıklarını önlemiyor! BMJ 2011; 342:d1473 doi: 10.1136/bmj.d1473

D vitamini D vitaminini <20 ng/ml olması kırık riskini arttırır! D vitamini ve Ca takviyesinin osteoporotik kırık riskini azalttığı gösterilememiştir, fakat 10 mg D vitamini ve 400–800mg Ca kombinasyonu (<%20) kırık riskini azaltabilir Ca takviyesi günlük olarak verilirken D vitamini yağda çözündüğü için daha uzun aralıklarla verilebilir Ross AC. Et al. IOM Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. The National Academies Press: Washington DC (2011)

Fiziksel aktivite Fiziksel aktivite kas kuvveti ve dengeyi arttırararak düşme ve fraktür riskini azaltabilir Fiziksel aktivitenin kalça kırığı riskini kadınlarda %38, erkeklerde %45 azalttığı bildirilmiş Moayyeri A (2008) The association between physical activity and osteoporotic fractures: a review of the evidence and implications for future research. Ann Epidemiol 18(11):827–835

Egzersiz Yürüyüş, Tai Chi dinamik, yük bindirici, düşük yoğunluklu egzersizler vertebra KMY üzerine etkili Koşu, sıçrama gibi dinamik, yük bindirici, yüksek yoğunluklu egzersizler kalça KMY üzerine etkili Howe TE et al. Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev (2011)

Kadınlara Özgü Risk Faktörleri Menarş yaşı ile osteoporoz arasında anlamlı bir ilişki yok! 30 yıldan daha kısa süre fertilitesi olanlarda ve 45 yaşından önce menopoza girenlerde KMY  Menarş yaşından bağımsız olarak 40-45 yaşında menopoza girenlerde KMY  Sioka C et al. Age at menarche, age at menopause and duration of fertility as risk factors for osteoporosis. Climacteric. 2010 ;13:63-71 Menarşın başlamasıyla birlikte salgılanan sex steroidleri kadınlardaki kemik yapım ve yıkımından menapoza kadar sorumlu temel hormonları oluşturmaktadırlar. Sonuç olarak mensturasyon döneminde maruz kalınan endojen östrojenin postmenapozal osteoporoza karşı belirgin koruyucu faktör olduğu gösterilmiş, Clark BL. et al. Female reproductive system and bone. Arch Biochem Biophys. 2010 Nov 1;503(1):118-28. Epub 2010 Jul 14. Menarşın başlamasıyla birlikte salgılanan sex steroidleri kadınlardaki kemik yapım ve yıkımından menapoza kadar sorumlu temel hormonları oluşturmaktadırlar.

Nulliparite ve kırık riski Whether nulliparity increases fracture risk is unclear from prior studies, which are limited by small samples or lack of measured bone mineral density. No study has evaluated whether the effect of parity differs by skeletal site. We prospectively analyzed the relationship of parity to the risk of incident nontraumatic hip, spine, and wrist fractures in 9704 women aged 65 years or older participating in the Study of Osteoporotic Fractures to determine if parity reduces postmenopausal fracture risk, and if so, if this risk reduction is (1) greater at weight-bearing skeletal sites and (2) independent of bone mineral density. Parity was ascertained by self-report. Incident hip and wrist fractures were determined by physician adjudication of radiology reports (mean follow-up, 9.8 years) and spine fractures by morphometric criteria on serial radiographs. The relationship of parity to hip and wrist fracture was assessed by proportional hazards models. Spine fracture risk was evaluated by logistic regression. Compared with parous women, nulliparous women (n 􏰶 1835, 19%) had an increased risk of hip and spine, but not wrist, fractures. In multivariate models, parity remained a significant predictor only for hip fracture. Nulliparous women had a 44% increased risk of hip fractures independent of hip bone mineral density (hazards ratio, 1.44; 95% CI, 1.17–1.78). Among parous women, each additional birth reduced hip fracture risk by 9% (p 􏰶 0.03). Additionally, there were no differences in mean total hip, spine, or radial bone mineral density values between nulliparous and parous women after multi- variate adjustment. In conclusion, childbearing reduces hip fracture risk by means that may be independent of hip bone mineral density. (J Bone Miner Res 2003;18:893–899) Hillier TA et al.Nulliparity and fracture risk in older women: the study of osteoporotic fractures J Bone Miner Res. 2003;18:893-9

Nulliparite ve kırık riski En az bir doğum yapmış kadınlarda doğum yapmamış kadınlarla karşılaştırıldığında osteoporotik kırık riski %11, kalça kırığı riski %26 azalmıştır! Her canlı doğum kalça kırığı riskini %12 azaltır! Wang Q. et al. Parity and osteoporotic fracture risk in postmenopausal women:a dose response meta analysis of prospective studies. Osteoporos Int.(2015)

İlaç Kullanımı Glukokortikoid Aromataz inhibitörleri PPI Tiroid ilaçları SSRI Antipsikotikler Antiepileptikler Loop diüretikler Heparin

BoneKEy Reports 3, Article number: 574 (2014) | doi:10. 1038/bonekey BoneKEy Reports 3, Article number: 574 (2014) | doi:10.1038/bonekey.2014.69 & 2014 International Bone & Mineral Society Değiştirilebilir Risk Faktörleri Fiziksel aktivite yetersizliği i Alkol Orta/aşırı kullanım İlaç Kullanımı . Kötü Beslenme Sigara Düşük ağırlık -BMI<21 Düşük D vitamini düzeyi Kırık Riski