EGZERSİZ EĞİTİMİ: DİSPNE ve DİNAMİK HİPERİNFLASYONA ETKİLERİ Doç. Dr. Alev GÜRGÜN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

KOAH Ne yapabiliriz???

%20 oturuken veya yatarken %24 konuşurken How common is breathlessness with activity ? A telephone survey of COPD Eur Respir J 2002;20:799–805. %20 oturuken veya yatarken %24 konuşurken %33 hafif ev işi yaparken, banyo yapma veya giyinme sırasında % 70 merdiven çıkma KOAH günlük yaşamı etkileyen birçok aktivitede kıstlılığa neden olan yük getirmektedir.

KOAH tedavisinin amaçları Semptomları azaltmak Egzersiz toleransını artırmak Yaşam kalitesini artırmak Atakları önlemek ve tedavi etmek Kısa dönemde Daha iyi ve uzun süreli bir yaşam Uzun Dönemde Komplikasyonları önlemek ve tedavi etmek Hastalık progresyonunu önlemek Mortaliteyi azaltmak GOLD 2007 updated

KOAH’da İnaktivite ve Mortalite Çok Düşük: Sürekli oturan, aktivite yok Düşük: Haftada 2 saatten az hafif fiziksel aktivite 1.0 0.75 Mortality (RR) 0.50 Çok düşük Düşük Orta 0.25 Yüksek 0.0 5 10 15 20 Garcia-Aymerich Thorax 2006

Ventilatuar Kısıtlanma DİSPNE Aktivite Azalması Riduzione attività fisica Dekondüsyon

KOAH’DA EGZERSİZ KISITLANMASI ve DİSPNE (K. Wasserman,1991)

Golgi GERİLME RESEPTÖRLERİ (Volüm) HAVAYOLU DİRENCİ Eklem Reseptörleri (Kas Tonusu) GERİLME RESEPTÖRLERİ (Volüm) HAVAYOLU DİRENCİ (Akım) Kas İğcikleri Eklem Reseptörleri (Göğüs Duvarı)

KOAH’da Egzersiz Kısıtlanmasına Neden Olan Faktörler VENTİLASYON Azalmış ventilatuar kapasite AKCİĞER MEKANİKLERİ Ekspiratuar hava akımında kısıtlanma Dinamik hiperinflasyon SOLUNUM KASLARI VE PERİFERİK KASLARDAKİ DEĞİŞİKLİKLER Yapısal ve fonksiyonel değişiklikler Düşük laktat eşiği GAZ DEĞİŞİM ANORMALLİKLERİ Hipoksemi Doku oksijenlenmesinde bozukluk SEMPTOMLAR

KOAH’da Azalmış Ventilatuar Cevap İki temel mekanizma egzersiz kapasitesini kısıtlar: Total ventilatuar kapasitenin azalması ve efor sırasında artan hiperinflasyon TOTAL VENTILASYON (VE =VD +VA) VE / MVV OKSİJEN TÜKETİMİ KOAH NORMAL KOAH’daki yapısal ve fonksiyonel değişiklikler sonucunda havayolu obstrüksiyonu ortaya çıkar. Akciğer hiperinflasyonu, spontan ekspiryum sonunda artmış akciğer kompliyansı, amfizem ve ekspiratuar hava akımı kısıtlanması sonucunda ortaya çıkan anormal hava artışıdır. Hızlı solunum sırasında havayolları yeterli düzeyde boşalamaz ve ekspiryum sonu akciğer volümü artar. Böylece ventilatuar kısıtlanma ortaya çıkar. Egzersiz sırasında dinamik hiperinflasyon daha belirgin hale gelir. Ayrınormal bireyler ile karşılaştırıldığında KOAH lı olgularda egzersizde artmış ventilatuar yanıt vardır. Egzersiz sırasında dinamik hiperinflasyon artışı yaklaşık o.4 litre kadardır. Pellegrino R et al. JAP 1999; 87 : 1697-1704

Dinamik Hiperinflasyon İnspiratuar Kas Güçsüzlüğüne Neden Olur DH basınç oluşturan uzunluk-gerilim ilişkisini bozar, özellikle bu durumdan diyafram etkilenir. Egzersiz sırasındaki taşipne, inspiratuar kasların kısalmasını hızlandırır ve kas güçsüzlüğüne yol açar Egzersiz sırasında, eforun tidal volüme oranı sağlıklılara göre yüksektir ve bu dengesizlik  DİSPNE

Dinamik Hiperinflasyon İstirahatte Hava hapsi Yıllar-Dekad Statik Hiperinflasyon Egzersizde Hava Hapsi Saniyeler-Dakikalar Dinamik Hiperinflasyon VT IRV ERV IC FRC RV TLC Normal

Dinamik Hiperinflasyon : Dezavantajları Dinamik Hiperinflasyon optimal tidal ekspiratuar hava akımını sağlamaya çalışır ancak üç mekanik dezavantaj oluşturur: Yüksek akciğer volümlerinde solunması egzersiz sırasında daha fazla volüm artışını sınırlar İnspiratuar kaslar üzerinde yük oluşturur Fonksiyonel inspiratuar güçlüğe neden olur Böylece ekspiryum sonunda intratorasik basınç pozitif kalır

KOAH’da Azalmış Egzersiz Kapasitesi Periferik Kas Disfonksiyonu ...Kaslardaki metabolik değişiklikler ... Kaslardaki aerobik enzimlerde azalma ve oksijen alım kinetiklerinin bozulması Düşük Laktik asit eşiği Kas içi pH’da hızlı düşme

Kuadriseps Ağır KOAH’da Kas Fonksiyonları  Dayanıklılık:%33 Normal Kuadriseps kesit alanı İstirahat Kuadriseps  Dayanıklılık:%33  Endurans: %57 Allaire, Thorax, 2004 Debigare, Eur Respir J, 2003 Allaire, Thorax, 2004 Coronell, Eur Respir J, 2004

“…Kronik inaktivite ve kas dekondüsyonu kas kütlesi ve direncinde 1998:158 “…Kronik inaktivite ve kas dekondüsyonu kas kütlesi ve direncinde azalmaya neden olan önemli faktörlerdir”

Nöroventilatuar Eşleşme Elastik ve rezistif yük 60 50 40 30 10 20 KOAH Dispne Elastik ve rezistif yük Inspiratuar efor (%MIP) KONTROL 5 30 10 15 20 25 Tidal volum (%VK)

DİNAMİK HİPERİNFLASYONU AZALTMA

Egzersizle İndüklenen Dinamik Hiperinflasyona Yaklaşım O2 Suppl (O’Donnell et al. 2004) (Dolmage et al; 2004) (O’Donnell et al. 2001) IC increased by 200 ml IC increased by 250 ml * * * * * p < 0.01 * p < 0.05 reduced DH

Pulmoner Rehabilitasyon dinamik hiperinflasyonu etkileyen potansiyele sahiptir Normal KOAH İnspiratuar yük Kas gücünde azalma Solunum egzersizleri Egzersiz eğitimi

EGZERSİZ EĞİTİMİ

(Hastanın tanısı ve özellikleri) EGZESİZ PRENSİPLERİ Yüksek Yoğunluk (VO2 max %60-85) Sıklık (günlük/haftalık) ve süre (en az 8 hf. / 15-20 seans) Spesifite (kas grubu bölgesi ve aerobik ya da güçlendirme) BİREYSEL PROGRAM (Hastanın tanısı ve özellikleri) Hill NS. Proc Am Thorac Soc 2006; 3 : 66-74

KILAVUZLARA GÖRE PR ATS/ERS guidelines Am J Respir Crit Care Med 173;1390-1413.2006 Minimum 20 seans, 3 x hafta, 2’si gözetimli Yüksek yoğunluk  daha fazla fizyolojik yanıt Aralıklı egzersiz yararlı olabilir Üst ve alt ekstremite egzersizleri Endurans ve güçlendirme egzersizleri kombinasyonları birçok yararlı etkiye sahip ve iyi tolere edilebilir Endurans egzersizi maksimal iş yükünün %60’ından fazla olmalı Total efektif egzersiz süresi ideal olarak 30 dakikayı geçmeli Güçlendirme egzersizleri 2-4 set , 6-12 tekrar, %50-85 RM

KOAH’DA EGZERSİZ Protokoller: Değerlendirme Endurans Yoğunluk Alt ekstremite egzersizi (bisiklet, treadmill, yürüme) Üst ekstremite egzersizi (kol ergometresi) Solunum kas egzersizleri Protokoller: Endurans Güçlendirme Değerlendirme Yoğunluk Süre Sıklık

KOAH’DA ALT EKSTREMİTE EGZERSİZLERİ ENDURANS / AEROBİK Amaç; egzersiz süresini uzun tutabilmek Büyük kas gruplarının bir zaman süresince yüksek yoğunlukta çalıştırılması Maughan, Gleeson and Greenhaff, 1997

GÜÇLENDİRME EGZERSİZİ (AĞIRLIKLAR/ DİNAMOMETRE) Spesifik kas grupları (biceps, triceps, latissimus) Bir seferde kaldırılan maksimum yük belirlenmeli 1RM (one-repetition maximal) 3x10 tekrar ve %70’i kadar (1RM) Program boyunca aralıklı olarak artış

EGZERSİZ DİSPNEYİ BİRÇOK YOLDAN AZALTIR İstirahat solunum paterni değişiklikleri: Frekansı azaltma Ekspirasyon süresinde artış Akciğer Deflasyonu Statik inspiratuar kas gücünde artış (istirahat) İnspiratuvar kapasitede değişiklik İstirahat İnspirasyon Kapasitesi, kontrollerle karşılaştırıldığında yaklaşık 0.3 L artmış O’Donnell DE, et al. The impact of exercise reconditioning on breathlessness in severe chronic airflow limitation AJJRCCM 1995; 152:2005-13.

Bacak Aerobik Egzersizlerinin Etkisi (endurans) Salman et al. J Gen Intern Med 2003;18:213-21

Bacak Egzersizlerinin Yaşam Kalitesi Üzerindeki Etkisi (Dispne) Lacasse et al Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, 2006. (Last major update 2001)

Porzsasz et al Chest 2005;128:2025

Porzsasz et al Chest 2005;128:2025

Stabil KOAH’lı olgularda egzersizin dinamik hiperinflasyon üzerindeki etkileri araştırılmış: 28 KOAH’lı FEV(1) = 42.5 %pred 20 kontrol FEV(1) = 44.9 %pred. 45 dk/gün, 4 gün/hafta bisiklet ergometre (6 hafta) 5. dakikada EELV’de: orta düzeyde 0.1L ve egzersiz sonunda 0.31 L, yoğun egzersizde 0.09 L ve egzersiz sonunda 0.15 L azalma Dispnede  Egzersiz eğitimi solunum paterninde, DİNAMİK HİPERİNFLASYONDA ve dispnede azalma, egzersiz kapasitesinde artışa neden oluyor.

REHABİLİTASYONUN AKCİĞER VOLÜMLERİ ÜZERİNDEKİ ETKİSİ Total göğüs duvarı volümleri Pre-Rehab Post-Rehab IRV VT TLC 2.0 IC - 140 ml End-inspiration 150 ml 1.5 Volume (L) 1.0 0.5 End-expiration - 200 ml 0.0 QB 0 33 66 100 Workload (%peak pre) QB 0 33 66 100 120 Workload (%peak pre) n=20

Dinamik Hiperinflasyon Tedavisinde Egzersiz 1 2 3 4 Pre Post Sabit çalışma hızında İK * Gigliotti et al. Chest 2003;123:1794-1802.

Hastalar Üst Ekstremite Hareketlerinde Neden Kısıtlanıyor? Postüral zorluklar Aksesuar solunum kaslarının alışkanlık olarak sürekli kullanılması ciddi dispneye neden oluyor Trapezius kasının spazmı Kas güçsüzlüğü, yorgunluk Kardiyovasküler sınırlamalar Hastalar üst ekstremitlerin kullanımında neyi hedefler?

Kol enduransını artırır, Dinamik hiperinflasyonu azaltır, (CHEST 2005; 128:1225–1232) Kol egzersiz programı (6 haftalık kol ergometresi ile yapılan egzersiz programı –maksimum iş yükünün % 80 ine kadar): Kol enduransını artırır, Dinamik hiperinflasyonu azaltır, Semptomları azaltır.

KOAH’DA ÜST EKSTREMİTE EGZERSİZLERİ (CHEST 2007; 131:4S–42S) KOAH’da üst ekstremite egzersizleri: Üst ekstremite egzersiz kapasitesinde artış Ventilasyonda azalma Üst ekstremitelerin desteksiz endurans egzersizi KOAH’lı olgularda yararlı ve pulmoner rehabilitasyon programlarında yer almalı ( 1A düzeyinde öneri)

KOAH’da İnspiratuar Kas Egzersizleri: Bir meta-analiz İnspiratuar kas gücü Genel egzersiz performansı ( Lotters F. et al. ERJ 2002; 20 : 570-576 )

Solunum Kas Egzersizleri Lotters et al ERJ 2002; 20:570 Effects of controlled inspiratory muscle training in patients with COPD. A meta-analysis Hill K, Jenkins SC, Hillman DR and Eastwood PR (2004): Dyspnoea in COPD — İnspiratuar kas egzersizleri etkili mi?? Australian Journal of Physiotherapy 50: 169–180 SONUÇ: IMT solunum kas gücünü arıtrıyor, dispneyi azaltıyor Ancak genel egzersiz performansı üzerinde etkili değil ACCP/AACVR Guidelines 2007 Veriler IMT’in pulmoner rehabilitasyon kapsamında rutin olarak kullanımını önermiyor

Solunum kas egzersizleri önceleri daha sık kullanılıyordu ancak günümüzde solunum kas gücünü artırdığı ancak fonksiyonel kapasiteye etkili olmadığı vurgulanıyor

1 2 3 4