Yrd. Doç. Dr. Mehmet AK GATA Psikiyatri ACİL PSİKİYATRİ Yrd. Doç. Dr. Mehmet AK GATA Psikiyatri

Tanımlar Psikiyatrik acil durum İnsanın düşünce, duygu ve davranışlarında Aniden meydana gelen değişikliklerle ortaya çıkan, Ruhsal dengenin bozulduğu patolojik bir tablodur.

Tanımlar Psikiyatrik acil durum Hem bireyi, hem de çevreyi olumsuz yönde etkileyen bir kriz durumudur. Acil müdahaleyi gerektirir. Psikiyatrik bir tanı ile tedavi edilen kişilerde ortaya çıkabildiği gibi o güne dek hiçbir ruhsal sorunu bulunmayan kişilerde de görülebilir.

Tanımlar Kavramlar Agresyon (saldırganlık) Ajitasyon Eksitasyon

Tanımlar Agresyon (saldırganlık) Kızgınlık-öfke veya düşmanlık duygularının motor karşılığıdır. Karşısındakinde korku uyarır. Belli bir amaca yöneliktir. Planlanmış olabilir (antisosyal KB)

Tanımlar Agresyon (saldırganlık) Belirtileri: Tekme atma, tokat atma, yumruklama, vurma, ısırma, saç çekme Çığlık atma, tehdit etme Takip etme Küfür etme, yüksek sesle konuşma, bağırma Silah kullanma

Tanımlar Ajitasyon Amaca yönelik olmayan, tekrarlayan, gerginlik duygusunun eşlik ettiği aşırı motor aktivitedir. Eksitasyon Dış uyaranlardan etkilenmeyen, amaçsız ve kızışmış motor aktivitedir. Psikotik, manik eksitasyon gibi.

Tanımlar Ajitasyonun ipuçları Yumrukları ve dişleri sıkma Kendi kendine konuşma Konuşma tonunun yüksek ve tehditkar olması, Şiddetle ilgili plan yapma Kas gerginliğinin artmış olması Hiperaktif davranış Kapıları çarpma ya da eşyalara vurma İskemlenin ucuna erişmek ilişmek ve iskemlenin kollarını sıkıca tutmak Tetikte ve kolay uyarılabilir olmak

Etyoloji Alkol-madde kullanımı Deliryum yapan nedenler Psikotik bozukluklar Kişilik bozuklukları Anksiyete bozuklukları Demans

Etyoloji Delirium I WATCH DEATH I - Infections W - Withdrawal A - Acute Metabolic Disorder T - Trauma C - CNS Pathology H - Hypoxia D - Deficiencies E - Endocrinopathies A - Acute Vasculer Disorders T - Toxins H - Heavy Metals

Öncelikle genel tıbbi durumlar araştırılmalıdır

Değerlendirme Tedavi Ajite – saldırgan hasta Değerlendirme ve tedavi bir arada yürütülmelidir Birindeki değişme diğerini de etkiler

Değerlendirme Anamnez Fizik muayene Nörolojik muayene Ruhsal muayene Laboratuar incelemesi

Saldırganlıkta risk faktörleri Değerlendirme Saldırganlıkta risk faktörleri Geçmişte tutuklanmış olma Madde kullanımı Halüsinasyon – hezeyan varlığı Nörolojik bozukluk varlığı Erkek, yoksul, işsiz, bekar, eğitimsiz olma Genç yaş Aralıklı ve alevlenmelerle giden hastalık

Psikiyatrik bedensel ayırtediciler Değerlendirme Psikiyatrik bedensel ayırtediciler 40 yaş üstünde, 12 yaş altında olmak Ani veya akut başlangıç Bilişsel değişiklikler (bilinç, dikkat, bellek, yargılama..) Dalgalı seyir Algısal bozukluklar (görme ve koku halüsinasyonlar)

Psikiyatrik bedensel ayırtediciler Değerlendirme Psikiyatrik bedensel ayırtediciler Bedensel veya nörolojik belirtiler Baş ağrısı Konuşma bozukluğu Anormal vital bulgular İnkontinans Alkol, madde kullanımı Psikiyatrik öykünün olmaması bedensel hastalık lehinedir

Laboratuar tetkikleri Değerlendirme Laboratuar tetkikleri Kan ve idrarda madde taraması Tam kan, elektrolitler, kan şekeri, kan gazları, Böbrek, karaciğer, tiroid fonksiyon testleri, Serolojik incelemeler, HIV antibadileri, Üriner analiz, EKG, EEG, Akciğer grafisi, Kan-idrar kültürü, Kardiyak enzimler, B12, Folik asit, CT, MRI, lomber ponksiyon

Güvenlik önlemleri Tedavi Güvende olduğundan emin ol Hastaların ve personelin güvende olduğundan emin ol Olası bir şiddet için hastayı izle Tehlike hissettiğinde sezgine güven Şiddet riski olan hastayı güvenli bir gözlem odasına al Uygun olduğunda arama yap

Güvenlik önlemleri Tedavi Güvenli mesafede dur; 1-2 kol uzunluğu ve yanda Hastayla görüşürken kapıyı açık tut Hızlı kaçabilecek şekilde otur Nasıl yardım alınabileceği bilinmeli Hastaya intihar planlarını, homosidal düşüncelerini sor Tehlikeli nesneleri tutmalarına izin verme Hastayı yalnız ve refakatsiz bırakma Güvenlik personeli bulundur

Hastaya yaklaşım şekli Tedavi Hastaya yaklaşım şekli Hastaya karşı sakin ve kontrollü Duruma hakim ve empatik gözük Yumuşak ve yatıştırıcı ses tonunu kullan Uyumu artırmak için basit sorular sor Anladığını geri bildirimle bildir Yiyecek ikram et Tedavi seçeneği sun Tahrik edici yaklaşımlardan uzak dur Gözlerine dik dik bakma Yumruklarını sıkma Karşısında veya ayakta durma

Monoterapi tercih edilmeli Sedasyon yapmayacak Tedavi Psikofarmakoloji ilkeleri Hızlı etki (30’ – 4 saat) Etkili, semptomları yatıştıracak (ajitasyon, eksitasyon, gerginlik, öfke…) Monoterapi tercih edilmeli Sedasyon yapmayacak Yan etki profili kabul edilebilir olacak İlaç etkileşmeleri az olacak Farklı preparat seçeneği

Sık tercih edilen ilaçlar Tedavi Sık tercih edilen ilaçlar Benzodiazepin Lorazepam Diazepam Antipsikotikler Haloperidol Olanzapin Ziprasidon Risperidon Zuclopentiksol

LORAZEPAM (AtivanR) 1 ve 2.5 mg expidet tb Her 30-60 dakikada bir 1 mg Tedavi LORAZEPAM (AtivanR) 1 ve 2.5 mg expidet tb Her 30-60 dakikada bir 1 mg Günlük max. 10-15 mg Tanı net değilse Akut intoksikasyon varsa (antikolinerjikler gibi) en iyi seçenektir.

HALOPERİDOL (NorodolR) 5, 10 mg tb, 5 mg amp Tedavi HALOPERİDOL (NorodolR) 5, 10 mg tb, 5 mg amp Başlangıçta 5-10 mg her 30-60 dakikada bir 5 mg Günlük max. 60 mg Extrapramidal yan etkiye dikkat! (Akineton amp)

5, 10 mg tb ve velotab (dil altı) Tedavi OLANZAPİN (ZyprexaR) 5, 10 mg tb ve velotab (dil altı) 10 mg İM flakon Başlangıçta 5-10 mg, günlük 20 mg Flakon; 5-10 mg İM, gerekirse 2 h sonra 5-10 mg, Günlük max. 3 enjeksiyon Dar açılı glokom, demansta dikkat

RİSPERİDON (RisperdalR) 1, 2, 3, 4 mg tb ve quicklet tb Tedavi RİSPERİDON (RisperdalR) 1, 2, 3, 4 mg tb ve quicklet tb 1-8 mg/gün kullanılabilir EPS yan etkileri olabilir Ritim bozukluğu, SVH’da dikkat

Tedavi ZİPRASİDON (ZeldoxR) 20, 40, 60, 80 mg kaps, 20mg/ml İM flakon 20 mg flakon=80 mg kap 10-20 mg İM kullanımdan 15’ sonra etki, gerekirse 4 h sonra tekrarlanabilir, sedasyondan 2 h sonra PO Günlük max. 20 mg İM, 3 günden fazla İM kullanılmaz QT aralığını uzatır (kalp sorunu olanlarda dikkat)

ZUCLOPENTİKSOL (ClopixolR) Tedavi ZUCLOPENTİKSOL (ClopixolR) 2, 10, 25 mg tb, 50 mg Acuphase amp 20 mg/ml damla, Manik-psikotik eksitasyonda tercih edilebilir. Psikotik hastanın uzak sevkinde avantajlı Clopixol acuphase İM 1 amp. 1-3 gün etkili, gerekirse oral tb eklenebilir PO; günlük 10-50 mg

Tedavi Akatizi Kaslarda titreme hissi, sürekli hareket etme dürtüsü ve hareketsiz oturamamanın olduğu motor huzursuzluk vardır. Nöroleptik ilaçların sık bir yan etkisidir. İlaç dozu azaltılır Benzodiazepin (Ativan 1-2 mg PO) Propronolol (40-60 mg/gün) Biperiden (Akineton)

Tedavi Akut distoni Kas kasılmaları ve diskinetik hareketlerle karakterizedir. Boyun, gözler, çene, dil, tüm vücutta olabilir. Nöroleptik ilaçların sık bir yan etkisidir. Biperiden (Akineton 5 mg amp, 2 mg tb): 1 amp İM, 15’ sonra tekrarlanabilir Lorezepam (Ativan) 1-2 mg Diazepam amp 5 mg İ.M Difenhidramin (benadryl) 25-50 mg

Tedavi F iziksel kısıtlama Davranışsal ve farmakolojik girişimler yetersiz kaldığında Yeterli sayıda personelle güç gösterisine rağmen ajitasyon yatışmazsa Hastaya ve personele zarar gelemesini önlemek için Eşyaların zarar görmememsi için Tedavi ortamının kesintiye uğramaması için fiziksel kısıtlama uygulanabilir.

Tedavi F iziksel kısıtlama Karar alındığında hızlı ve müzakere edilmeden uygulanmalıdır. Enfeksiyon, kalp hst, vücut ısısı regülasyonunda sorun, metabolik hst, ortopedik durumlar gibi unstabil tıbbi durumlarda kontrendikedir. Deliryum ve demansta belirtiler uyaran eksikliğine bağlı olarak kötüleşebilir.

Tedavi F iziksel kısıtlama Tespit gerektiren durumlar, tespit öncesi yapılanlar ve tespit sırasında izlenen yöntemler kayıt edilmelidir. Hasta sürekli gözlenmeli Yeterli dolaşımın sağlanması için extremiteler 5’ bir kontrol edilmeli, eksersiz yaptırılmalı Tespit uygulama rehberleri konusunda önceden alıştırma yapılmalı

İntihar risk etmenleri Erkekler 40 yaş üstü Bekar, dul, boşanmış Yalnız yaşama İşsizlik Hastalık varlığı Alkol-madde kullanımı Ailede tamamlanmış intihar Stresli yaşam olayları Önceki intihar girişimleri

Hekim için risk ! Duygu ve davranışlarımıza dikkat !!! Korku, çaresizlik ve öfke hisleri sık

Alkol intoksikasyonu Belirgin uygunsuz davranış ve psikolojik değişiklikler ile birlikte, aşağıdakilerden en az birinin görülmesi gereklidir. Geveleyerek konuşma Koordinasyon bozukluğu Sendeleyerek yürüme Nistagmus Dikkat, bellek bozukluğu Stupor ya da koma

Alkol intoksikasyonu Entoksike iken, düşme ve kavgalara bağlı; Subdural hematom, kemik kırıkları, hematomlar, hipotermiye Ayırıcı tanıda; Multiple skleroz, serebellar işlev bozukluğu gibi bazı nörolojik hastalıklara; diabetes mellitus gibi metobolik hastalıklar veya barbütürat ve benzodiazepin gibi diğer sedatif ilaçların zehirlenmesine dikkat edilmelidir.

Alkol-disülfiram reaksiyonları Günde 250 mg disulfiram (AntabusR) alırken alkol alan kimselerde 5-15 dakika içinde zehirlenme belirtileri kendini gösterir. Yüz kızarması ile başlayan ve yüzde, başta, kollarda ve göğüste flushing, baş ağrısı tıkanma hissi, solunum zorluğu, hiperventilasyon, çarpıntı, terleme, bulantı, kusma, görme bulanıklığı anksiyete ve hipotansiyon.

Alkol-disülfiram reaksiyonları Tansiyon önce biraz yükselirse de sonra düşer ve hipotansiyon alkol disülfiram reaksiyonlarının en tehlikeli belirtisidir Kardio-vasküler kollaps veya MI bu reaksiyonlarda en sık rastlanan ölüm sebebidir. Sıvı takılması, antihistaminik ve C vitamini veya efedrin sülfat verilmesi hayat kurtarıcı olabilir

Anksiyete ve panik ataklar Anksiyetenin fizyolojik belirtileri, genel otonomik uyarılmayı yansıtmaktadır. Kardiyak, respiratuvar, gastrointestinal yada nörolojik semptomlar olarak karşımıza çıkabilir. Hastayı hekime getirecek şiddette anksiyete değerlendirilmeyi gerektirir Panik atakları zaman açısından sınırlıdır; birkaç dakika ile birkaç saat arasında değişir

Anksiyete ve panik ataklar Birincil fiziksel hastalıklar İlaçlara ait yan etkiler İlaç entoksikasyonu ya da yoksunlukları Birincil bir anksiyete bozukluğu

Anksiyete ve panik ataklar Benzodiazepinler ilk seçenek kullanılır. Lorazepam, diazepam Acil girişimlerin çoğu, plasebo dahil etkilidir Respiratuar alkaloz tedavisinde kese kağıdı yöntemi parestezileri düzeltmekle birlikte panik atağı sonlandırmaz

Konversiyon Genellikle bayılma ile gelirler Belirtiler stres sonrası başlar FM ve nörolojik değerlendirme yapılmalıdır Hasta konuşmasa da konuşulanları duyar, destek olacak mesajlar verilmelidir. Bilinçdışı bir süreçtir. Epilepsiden ayırıcı tanısı önemlidir Anksiyolitikler verilebilir. Gerekirse yinelenebilir Telkin belirti kontrolünde etkilidir