Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 26 Ağustos 2015 Çarşamba Yandal Ar. Gör. Uzm. Dr. Kübra Öztürk

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Romatoloji Bilim Dalı Dr. Kübra Öztürk

Olgu UÇ 12,5 yaş erkek hasta DT: 04.06.2001 BT: 18.01.2013 Yakınması: Sağ ayak bileğinde ve sağ ayak 2. parmakta şişlik, kızarıklık ve ağrı

Öykü 2-3 ay önce sağ bacağında ağrı yakınması olmuş. 1,5 ay önce ateşin eşlik ettiği bel ağrısı yakınması olmuş. Ağrı kesici ve kas gevşetici ile düzelmiş. 1 ay önce sağ kalça ağrısı ve ateş yakınması olmuş. 3 gün sürmüş. Gölcük DH ne başvurmuşlar. Bakılan AFB yüksek saptanmış, MR çekilmiş ve sıvı tespit edilmiş. Hasta Derince EAH ne sevk edilmiş. Ortopedi tarafından ponksiyon yapılmış. Alınan sıvıda üreme olmamış.

Öykü Hasta Çocuk Nefroloji Bölümüne danışılmış. MEFV gen analizi ve SAA gönderilmiş. EKO yapılmış ve normal saptanmış. NSAI tedavi başlanmış ve tedaviden fayda görmüş. Son olarak bize başvurusundan 4 gün önce yaklaşık 15 günlük bir iyilik halinden sonra sağ ayak bileğinde ve sağ ayak 2. parmakta şişlik, kızarıklık ve ağrı yakınmaları ile Çocuk Acil servisine başvuran hasta ileri tetkik için servise yatırılmış.

Olgu Özgeçmiş: Özellik yok Soygeçmiş: Anne 38 yaş sağ,sağlıklı Baba 36 yaş sağ,sağlıklı Akrabalık öyküsü, ailede sürekli hastalık yok. 1. Çocuk hastamız 2. Çocuk 9 yaş erkek sağ,sağlıklı 3. Çocuk 2,5 yaş erkek sağ,sağlıklı

Fizik Muayene Ateş: 38.1 C Nabız: 100/dk Solunum Sayısı: 28/dk TA: 100/60 mmHg VA: 36,5 kg (10-25 p) Boy: 146 cm (10-25 p) Genel durumu iyi Cildi doğal, döküntü yok HSM ve LAP yok Sağ ayak bileği, ayak sırtı ve sağ ayak 2. parmak şiş, ağrılı, kızarıklık ve hareket kısıtlığı var.

Laboratuar Tetkikleri BK: 14 x103/uL Hb: 11,4 g/dl Plt: 322 x103/uL CRP: 11,54 mg/dl ESH: 55 mm/h Fibrinojen: 5,15 g/l (2-4) SAA: 61,2 mg/L ( 0-7 mg/L)

İpuçları Büyük ve küçük eklem tutulumu ile birlikte olan artrit Eşlik eden ateş Akut faz belirteçlerinde yükselme

ÖN TANILARINIZ NELER?

Klinik İzlem Hasta Artrit Etyoloji tanısı ile servise yatırılarak tetkikleri planlandı. ANA, HLA B27, viral seroloji ve Brucella aglütinasyon tetkikleri gönderildi. Negatif saptandı. Kemik iliği aspirasyonu yapıldı. Normal olarak değerlendirildi. Göz muayenesi yapıldı, üveit lehine bulgu görülmedi. Paterji testi uygulandı. Negatif bulundu. Sağ ayak bileği MR: Tibiotalar ve subtalar eklemde sıvı ve sinoviyal hipertrofi tespit edildi.

Klinik İzlem Yatışının 9. gününde sol ayak bileğinde şişlik ve ağrı şikayeti gelişti. Hastaya Naproksen tedavisi başlandı. Tedaviden belirgin fayda gördü. Hastanın taburculuk sonrası bir kez daha sağ ayak bileği ve sağ ayak 2. parmakta şişlik ve ağrı yakınması oldu. 3 gün sürüp geçti. Bu dönemde hastanın oral aftı saptandı. MEFV gen analizi: R202Q homozigot ve I591T heterozigot saptandı.

Klinik İzlem Haziran 2013; sol ayak bileğinde şişlik, ağrı ve hareket kısıtlılığı yakınması oldu. Ağız içinde aft saptandı. Hastaya Kolşisin 1 mg tedavisi başlandı. Temmuz 2013; sol ayak bileğinde şişlik ve ağrı yakınması oldu. 15 gün sürdü. Kolşisin 1.5 mg a yükseltildi. Ekim 2013; sol ayak bileğinde şişlik ve ağrı yakınması oldu. 15 gün sürdü. Kolşisin 2 mg a yükseltildi.

Klinik İzlem Aralık 2013; sol ayak bileğinde şişlik ve ağrı yakınması oldu. AFB pozitif saptandı. Oral aft yakınmasının tekrar ettiği öğrenildi. NSAI başlandı. 3. haftada bulguları gerilemediği için tedaviye Deflazokort (Flantadin) eklendi.1. haftanın sonunda bulguları azaldı, tedavi azaltılarak kesildi. Mart 2014; Deflazokort (Flantadin) kullandığı süre boyunca yakınması yok iken, kesildikten sonra oral aft tekrar etti.

Klinik İzlem Aralık 2014; sol ayak bileğinde şişlik ve ağrı yakınması oldu. AFB pozitif saptandı. Atak yaklaşık 3 hafta sürdü. Şubat 2015; HLA B51: Pozitif tespit edildi. Hastaya Prednizon 15 mg/gün başlandı.

Ayırıcı Tanı (Ailevi Akdeniz Ateşi) AAA olabilir. Tekrarlayan artrit ve ateş atakları var. Sol ayak bileğinde üçten fazla atak gözlendi. Eklem tutulumu % 70 olguda artrit, % 30 olguda ise artralji şeklinde görülür. AAA’daki artrit, çoğunlukla alt ekstremiteye yerleşen, sekel bırakmayan, gezici olmayan, nonerosif, akut bir monoartrittir. Ataklar 6-72 saat sürer. Hastamızın bazı atakları 3 haftaya kadar uzadı.

Ailevi Akdeniz Ateşi Livneh Tanı Kriterleri Majör Tanı Kriterleri: 1) Peritonit 2) Plevrit veya Perikardit 3) Monoartrit (diz, kalça, ayak bileği) 4) Ateş yüksekliği 5) Karın ağrısı(İnkomplet abdominal atak) Minör Tanı Kriterleri 1) Göğüs ağrısı 2) Eklem ağrısı( Majör kriterlerdeki eklemlerin dışında) 3) Egzersizle oluşan bacak ağrısı 4) Kolşisine iyi yanıt Tanı için en az bir majör kriter veya en az iki minör kriter gerekli. Benzer niteliklerde, 12 saat-3gün süren, 3 atak geçirilmesi sonucu AAA tanısı konur.

Ayırıcı Tanı (AAA) MEFV genindeki mutasyonlar sonucu; Pyrin (pyrus) The International FMF Consortium, Cell 1997 Marenostrin (Mare Nostrum) The French FMF Consortium, Nature Genetics 1997 781 aminoasitli bir protein Lökositler üstüne etkili, bozukluğunda enflamatuar uyarı ortaya çıkar.

Bulguları tekrar gözden geçirelim! Tekrarlayan artrit (3 gün – 3 hafta süren) Tekrarlayan oral aft Kolşisine kısmi yanıt HLA-B51 pozitifliği

Behçet Hastalığı Behçet hastalığı, mukokutanöz doku, gözler, eklemler, damarlar, MSS ve GIS’i etkileyen, ataklar halinde seyreden ve nedeni tam olarak aydınlatılamamış bir vaskülopatidir.Her boyutta arter ve ven tutulumu olduğu için ‘değişken damar vasküliti’ olarak sınıflandırılmıştır. İlk kez 1937 yılında Hulusi Behçet tarafından tanımlanmıştır. Hastalık özellikle İpek yolu üzerinde yerleşen toplumlarda görülmektedir.

Behçet Hastalığı(Oral aft) Hastaların hemen hemen tümünde görülen ana bulgu ağız içi aftöz lezyonlardır. Ağrılı, çembersel görünümlü, farklı renklerde olabilen lezyonlardır. Ağrılı lezyonlar kendiliğinden 1-2 hafta içinde düzelir. Ağız mukozası içinde her bölgede görülebilirler.

Behçet Hastalığı (Genital Ülser) Genital ülser, hastaların yaklaşık %80’inde görülen bir bulgudur. Lezyonlar genital bölgede vulva, vagina, skrotum üzerine yerleşebilir. Ülserasyonlar 2-4 haftada, iz bırakarak iyileşir

Behçet Hastalığı (Cilt Lezyonları) Behçet hastalığında en çok görülen cilt lezyonları akne benzeri döküntüler ve yalancı folikülitlerdir. Behçet hastalığında görülen bir bir diğer deri bulgusu ise eritema nodosumdur. Hastalıkta görülen deri aşırı duyarlılığını göstermek için kullanılan “paterji” testi önemli bir tanı koydurucu veridir.

Behçet Hastalığı (Göz Tutulumu) Üveit hastaların % 50’sinde görülebilir. Ön ve arka üveit şeklinde olabilir. Retinopati, retinal vaskülit ve papil ödem görülebilir. Körlük gelişebilir.

Behçet Hastalığı (Artrit) Hastaların yaklaşık % 50’sinde görülür. Artrit, genellikle sekel bırakmayan ve oligoartiküler tiptedir ve 1-2 hafta içinde kendiliğinden düzelir. Entezopati hastalığın önemli eklem bulgularından birisidir. Seronegatif spondiloartropatilere benzer tipte eklem tutulumları olabilir.

Behçet Hastalığı (Damar Tutulumu) Hastalık hem arteryel hem de venöz sistemi tutar. Özellikle ise venöz sistem tutulur. Klinik veri olarak en sık alt ekstremitenin yüzeyel ve derin damarlarında tromboflebit görülebilir. Daha nadir olarak derin ven trombozu, Budd-Chiari sendromu, pulmoner arter anevrizmaları görülebilir.

Behçet Hastalığı (MSS Tutulumu) Hastaların %5-10’unda görülebilir. Parankimal : beyin sapı, piramidal, serebellar ve sensoriyel yakınma ve bulguları, sifinkter kusurları ya da davranış bozuklukları Parankim dışı : dural sinüs trombozu; intrakranyal hipertansiyon, baş ağrısı ve papilla ödemi Periferik sinir hastalığı nadir.

Behçet Hastalığı (Tanı) Hastalığın özgün bir laboratuvar verisi yoktur. Hastalık aktivitesi ile ilişkili olarak yüksek akut faz yanıtı olabilir. Oto antikorların pozitif olması beklenen bir bulgu değildir. Son yapılan çalışmalar IL-17 ve IL-23 ün Behçet patogenezinde rolü olduğunu göstermiştir.

HLA-B51 Major histocompatibility complex (MHC) veya eski adıyla human leukocyte antigens (HLA), T hücrelerine antijen sunup onları aktive eden ve T hücre aracılı immün yanıtın yönünü belirleyen hücre yüzey molekülleridir. MHC I (HLA- A,B,C) ve MHC II (HLA-DP, DR, DQ) olmak üzere iki gruba ayrılır. Bu durum bireyler arasında immünolojik açıdan ciddi farklılıklar (enfeksiyonlarla baş etme, otoimmün hastalık geliştirme vb.) oluşmasına yol açmaktadır. HLA-B51/B5 alleline sahip bireylerde Behçet Hastalığının daha sık olduğu bilinmektedir.

Behçet sıklığı 5.78 kat artmış Cinsiyet ve ırktan etkilenmekte

Erkeklerde daha sık Genital ülser, göz ve cilt lezyonu sıklığı artmış GIS tutulumu azalmış

Tedavi

Tedavi Cilt ve mukoza tutulumunu tedavi etme kararı, lezyonların hasta ve doktor tarafından ne şiddette algılandığına bağlıdır. Tedavi şekli baskın olan lezyona veya lezyonlara göre belirlenmelidir. Tek başına oral aft veya genital ülserler için öncelikle topikal tedaviler (örn. lokal steroid) kullanılmalıdır. Akne benzeri lezyonlar çoğunlukla sadece kozmetik soruna yol açar. Bu yüzden akne vulgaris için kullanılan yerel tedaviler yeterlidir. Baskın lezyon genital ülser veya eritema nodozum olduğunda kolşisin tercih edilmelidir. Bacak ülserleri farklı nedenlere bağlı olabilir. Tedavisi de buna göre düzenlenmelidir. Dirençli olgularda, azatiyopurin, interferon-α ve TNF- α karşıtlarının kullanımı düşünülebilir. Kanıt düzeyi: Ib Önerinin gücü: A/C

Tedavi Behçet hastalarının çoğunda artrit kolşisin ile tedavi edilebilir. Kanıt düzeyi: Ib Önerinin gücü: A Arka kamarayı etkileyen enflamatuar göz tutulumu olan tüm Behçet hastaları azatiyopurin ve sistemik kortikosteroidleri içeren bir tedavi almalıdır. Kanıt düzeyi: Ib Önerinin gücü: A/D

Tedavi Behçet Hastalığı’nda merkezi sinir sistemi tutulumunun tedavisine rehberlik edecek kontrollü veri yoktur. Parenkim tutulumu için kortikosteroidler, interferon-α, azatiyopurin, siklofosfamid, metotreksat ve TNF- α karşıtları denenebilir. Dural sinüs trombozu için kortikosteroidler önerilir. Kanıt düzeyi: III Önerinin gücü: C/D

Tedavi Behçet hastalığında büyük damar tutulumunun tedavisine rehberlik edecek güçlü kanıtlar yoktur. Akut derin ven trombozunda kortikosteroidler, azatiyopurin, siklofosfamid, siklosporin A gibi immünsüpresif ajanların kullanılması önerilir. Pulmoner ve periferik arter anevrizmalarının tedavisi için siklofosfamid ve kortikosteroidler önerilir. Kanıt düzeyi: III Önerinin gücü: C

Hastamızın son durumu Mart 2015 den bugüne kadar sol ayak bileğinde 2-3 gün süren 3 artrit atağı oldu. Ayrıca 1 kez de oral aft tekrar etti. Kolşisin 2 mg/gün, Prednizon 5 mg/gün dozunda tedavisine devam ediliyor.

Behçet H. Ağız ve tenasül uzuvlarında husule gelen aftöz tegayyürlerle aynı zamanda görünen virutik olması muhtemel teşevvüşler üzerine mülahazalar ve mihraki intan hakkında şüpheler. Deri Hast Frengi Kl Arş 1937;4(20): 1369-1378.