Anemili Hastaya Yaklaşım Dr. Adem PARLAK GATA Aile Hekimliği A.D.

Okul Çağı Öncesi Çocuklarda Anemi Sıklığı World wide prevalence of anaemia 1993–2005WHO Global Database on Anaemia

Hamile Olmayan Reprodüktif Çağdaki Kadınlardaki Anemi Sıklığı World wide prevalence of anaemia 1993–2005 WHO Global Database on Anaemia

Hamile Kadınlardaki Anemi Sıklığı World wide prevalence of anaemia 1993–2005 WHO Global Database on Anaemia

Tanım Anemi; dolaşan kandaki kırmızı küre sayısının azalması Kanda dolaşan kırmızı kürelerinin değerlendirilmesinde kullanılan Hg, Htc veya Rbc den bir veya birden fazlasındaki azalma olarak tanımlanmaktadır.

SEMPTOMLAR SİSTEMİK : Halsizlik * Yorgunluk* İştahsızlık Sebebi bilinmeyen Ateş KVS : Efor dispnesi AP Çarpıntı Hiperkinetik Kalp Yetmezliği CİLT : Tırnaklarda kırılma Beyaz çizgiler NÖROLOJİK : BA,Baş dönmesi Senkop Kulak çınlaması Uyku Bozukluğu GENİTAL : Libido azalması, Hipomenore, GİS : Dilde yanma,ağrı Tat almada bozukluk Yutma güçlüğü Hazımsızlık,İştahsızlık Pika

FİZİK MUAYENE BAŞ/BOYUN : AKB :Düşük veya normal NABIZ :Taşikardi,yüksek debili KY ATEŞ :Hafif yüksek BAŞ/BOYUN : Skleralar ve mukozalar ikterik (Hemolitik Anemi) Dil ağrılı,kızarık (B12 Eksikliği) Dil Papillaları atrofik Dudak kenarlarında çatlama (cheilosis) KVS : Apekste sistolik üfürüm Hiperkinetik KY bulguları SOLUNUM :Normal GİS : SM Hipersplenizm EKSTREMİTE: Kaşık tırnak (DEA) CİLT : Sarılık (HA)

Şekil 1: Demir eksikliği olan bir hastada glossit. Şekil 2: Folik asit eksikliği olan hastada Glossit.

WHO kriterlerine göre erişkinlerde erkek kadın hemoglobin ‹ 13 g/dl ‹ 12 g/dl hematokrik ‹ 42mL/dL ‹ 37 mL/dL Erkek Kadın Hemoglobin (%) < 13 gr /dl < 12 gr/dl Hemotokrit (%) < 42 < 37

Aneminin Sebebleri 1)Kinetik Yaklaşım: Hb konsantrasyonunun düşme mekanizması 2)Morfolojik Yaklaşım: Aneminin RBC kitlesi üzerinden (MCV & retikulosit yanıtı)

Kinetik Yaklaşım Eritrosit üretiminin azalması: 1)Beslenme eksiklikleri fe,b12,folat eksikliği malabsorbsiyonlar (pernisiyoz anemi, sprue) 2)Ki ni tutan hastalıklar aplastik anemi pure rbc aplasia myelodisplastik hastalık tm infiltrasyonu 3)Ki supresyonu ilaçlar,kt,rt 4)Rbc üretimini stimüle eden hormon azlıklar(EPO) Kby,hipotiroidi,hypogonadism, 5)Kronik hastalık/enflamasyona bağlı anemiler: Maligniteler, enfeksiyonlar (gis den fe emilimini azaltır, macrofajlardan fe salınımını azaltır, EPO üretimini ve RBC yaşam süresini azaltır) Eritrosit yıkımının artması: 1)Kalıtımsal hemolitik anemiler: herediter sferositoz,orak hc anemi, thalasemi major 2)Kazanılmış hemolitik anemiler: coombs + otoimmün ha. ttp hüs malaria kan kaybı 1)Aşikar kanamalar: travma, melena, hematemesis, menometroraji 2)Gizli kanamalar: Yavaş akımlı ülser / karsinom kanamaları 3)İndüksiyon kanamaları: Tekrarlayıcı tanı testleri Hemodializle kayıp Fazla miktarda kan bağışı

Morfolojik Yaklaşım Makrositik anemi (MCV › 100 fl) 1)Retikülositoz 2)Eritroid prekürsör hcde anormal nükleik asit metabolizması (folat,kobalamin yetmezliği ve Nükleik asid sentezini bozan ilaçlar: zidovudin/hidroksiüre) 3)Anormal rbc maturasyonu (mds,akut lösemi, LGL lösemi) 4)Aşırı alkol kullanımı, kc hastalıkları, hipotiroidi Normositik anemiler ( 80 fl ‹ MCV ‹ 100 fl ) 1)Sistemik hastalıklar 2)Kronik renal hastalık anemisi Mikrositik anemi ( MCV ‹ 80 fl ) 1)Yetersiz demir alımı: Ciddi DEA*, kr hastalık anemisi*, bakır eksikliği 2)Hem sentezinin azalması: kurşun intoksikasyonu, konjenital/kazanılmış sideroblastik anemi 3)Yetersiz globin sentezi: talasemiler* diğer hemoglobinopatiler

Mikrositik Anemilerin Ayırıcı Tanısı

Serbest KK protoprofirini DEA Talasemi Minör Etnik özellik - Akdeniz bölgeleri MCV Azalmış Çok azalmış KK <5 x 106/mm3 >5 x 106/mm3 Mentzer indeksi >13 <13 SD Normal Ferritin Azalmış / Normal SDBK Artmış RDW Serbest KK protoprofirini Hb elektroforezi Artmış A2/F -TM’de MCV’deki düşüklük Hb düzeyleri ile orantılı değildir. MCV’nin <70 fl olması KHA’nden uzaklaştırmakta ve DEA ve TM gibi sebepleri düşündürmektedir. Genel olarak TM’de Htc>30 iken MCV<75 dir, ancak DEA’nde Htc <30 olmadıkça MCV mikrositik düzeylere düşmemektedir. -Mentzer indeksi = MCV/RBC -Hb elektroforezinde HbA2 düzeylerinin yüksek saptanması B-TM ile uyumludur. Ancak DEA’nin B-TM ile birlikte bulunması nadir değildir. Her ikisinin birlikte bulunduğu durumlarda HbA2 önemini yitirmektedir. Bu durumda DEA’nin tedavi edilmesiyle demir eksikliği giderilmesine rağmen anemi tamamen düzelmez. A-TM’ün normal HbA2 düzeyleri ile ilişkili olduğu unutulmamalıdır. Kesin tanı DNA analizi ile konulabilmektedir. -Serbest KK protoporfirin düzeyleri DEA, KHA, SA’de yükselmiş olarak saptanırken TM’de normaldir. Bundan dolayı DEA ile TM’ün ayırıcı tanısında kullanılabilmektedir. - MCV:70 fl'nin altında ise neden olarak demir eksikliği anemisi ya da talasemi düşünülmelidir.Hafif anemi ya da anemisiz MCV'nin 70 fl altında olması talasemi taşıyıcılığını gösterir -Hafif anemi ya da anemisiz MCV'nin 70 fl altında olması talasemi taşıyıcılığını gösterir ancak böyle bir durum demir eksikliği olan polisitemia rubra vera'da da görülebilir 17

Mikrositer Anemilerde Ayırıcı Tanı MCV < 70 fl ise neden olarak demir eksikliği anemisi ya da talasemi düşünülmeli Hafif anemi ya da anemisiz MCV < 70 fl olması talasemi taşıyıcılığını gösterir Tek başına KHA de MCV 70 fl nin altına düşmesi beklenmez Hafif anemi ya da anemisiz MCV'nin 70 fl altında olması talasemi taşıyıcılığını gösterir ancak böyle bir durum demir eksikliği olan polisitemia rubra vera'da da görülebilir

Anemik Hastaların Ayrıştırılması Anemi hastalıkların en önemli belirteçlerinden birisidir. Öykü+fm+laboratuvar (en yararlı ayrıştırma methodu) Şu sorular doğrudan yönlendirilmelidir: 1)Hastanın kanaması varmı?(şimdi/geçmişte) 2)Eritrosit yıkımında artışa neden olan kanıt varmı?(hemoliz) 3)Ki suprese mi? 4)Hastada demir yetmezliği varmı? Varsa neden? 5)Hastanın folik asit / B12 eksikliği var mı? Varsa neden?

Öykü Hastalarda anemiye neden olabilecek öykü, semptom veya medikal durum varlığı Ülser tipi ağrı ile birlikte katran renginde gaita, RA, böbrek yetmezliği En son gelişen anemi sinsi / uzun süreli mi Yeni anemi genellikle kazanılmış hastalıklara bağlı, Ömür boyu süren anemiler genellikle pozitif aile hikayesinin eşlik ettiği kalıtsal anemilerdir (hemoglobinopatiler, herediter sferositozis) Hastanın etnik kökeni ve orijini yardımcı olabilir (talasemiler ve diğer hemoglobinopatiler kısmende olsa akdeniz kıyılarında, Ortadoğu’da, sahra altı Afrika’da ve güneydoğu Asya da sık görülmektedir)

Öykü Kullanılan ilaçlar, reçete edilenler dikkatlice araştırılmalıdır (alkol kullanımı, asp, nsaid kullanımı ) Geçmişteki kan tx varlığı, demir veya diğer hematinik preperat kullanımı KC hastalığı Bitkisel ilaçlar İş yerindeki veya çevresindeki kimyasal toksiklere maruziyet araştırılmalıdır.

Fizik Muayene En önemli amaç; hastalığın ciddiyetini ortaya çıkaracak organ veya sistemlere ait bulguları ortaya çıkarmaktır. Taşikardi Dispne olup / olmaması Ateş not edilecek Postural hipotansiyon Sarılık ve solukluk varlığının araştırılması standart fizik tedavinin bir parçası olmalı, Bu tür muayeneler yanlış anlaşılabileceği ve anemi tanısının konulmasında güvenilir olmayan belirteçler olduğunu düşünen araştırmacılar olsa bile şüphelenilmesi açısından önemlidir.

Fizik Muayene Solukluk: avuç içi, tırnak yatağı, yüz, konjuktiva solukluğu üzerine yapılan araştırmalarda; anemi belirteci olarak(1-3) sensitivite; % 19-70 spesifitesi; %70-100 Sarılık: floresan olmayan ışık altında sarılık değerlendirmek oldukça güçtür. yapılan çift kör çalışmalar; skleral ikteri olan hastaların değerlendirilmesi istenmiş ve %60 doktorun serum total bilirubini 2,5 mg/dl olduğunda, %70 inin serum bilirubini 3,1 mg/dl olduğunda ancak doğru tespit yapabildiğini göstermiştir.(4)yanlış pozitifliğin fakülte öğrencilerinde sıklıkla rastlandığı, yanlış negatifliğin ise muayene seviyesi ile ilişkisi olmadığı görülmüştür. 1) Nardone, DA, Roth, KM, Mazur, DJ, et al. Usefulness of physical examination in detecting the presence or absence of anemia. Arch Intern Med 1990; 150:201. 2) Gjorup, T, Bugge, PM, Hendriksen, C, Jensen, AM. A critical evaluation of the clinical diagnosis of anemia. Am J Epidemiol 1986; 124:657. Hung, OL, Kwon, NS, Cole, AE, et al. Evaluation of the physician's ability to recognize the presence or absence of anemia, fever, and jaundice. Acad Emerg Med 2000; 7:146. 3) Sheth, TN, Choudhry, NK, Bowes, M, Detsky, AS. The relation of conjunctival pallor to the presence of anemia. J Gen Intern Med 1997; 12:102. 4) Ruiz, MA, Saab, S, Rickman, LS. The clinical detection of scleral icterus: Observations of multiple examiners. Mil Med 1997; 162:560.

Fizik Muayene Fizik muayenedeki diğer önemli noktalar: LAP, HSM, kemiklerde hassasiyet (sternum üzerinde) Kemik ağrısı Kİ mesafesinin ekspansiyonuna yol açan infiltratif hastalıkların (KML,Multiple Myelom veya Metastatik Kanserlere bağlı litik lezyonlar) belirteçi olabilir. Diğer hematolojik hastalarının belirtilerini araştırmakta hematolojik muayenenin çok önemli bir parçasıdır: Peteşi:TP Ekimoz ve diğer kanama bulguları:koagulasyon bozuklukları Ayrıca rekürren infeksiyonlara sekonder gelişen nötropeni ve immün yetmezlik de araştırılmalıdır. Gaita mutlaka analize gönderilerek test ettirilmeli.Rektal muayene unutulmamalıdır.

Laboratuvar Anemik hastaların başlangıç testi: CBC-tam kan sayımı Bu test rutin olarak hg, htc, rbc, rbc indeks ve wbc i içermelidir (wbc, retikülosit, plt bazı merkezlerde cbc içinde değil) Anemi + yüksek retikülosit sayımı: hemoliz / kanamaya artmış eritropoietik cevap Stabil anemi+ düşük retikülosit: eritrosit üretim defektinin güçlü bir göstergesidir(anemiye azalmış Kİ cevabı)

Eş zamanlı olarak eritrosit üretimini etkileyen infeksiyon/önceki kt varlığı durumunda hemoliz/kan kaybına düşük retikülosit sayısı eşlik edebilir Pansitopeniye eşlik eden düşük retikülosit sayısı aplastik anemi hakkında bilgi verir Normal wbc ve platellet sayısına rağmen retikülosit yüzdesinin sıfır olması pure red cell aplasia tanısı koydurur.

Düşük wbc + anemi: Kİ supresyonu / replasmanı, hipersplenizm, kobalamin veya folat yetersizliği Yüksek wbc+ anemi:infeksiyon, inflamasyon, hematolojik malignite

RDW RDW aslında KK hacim dağılımının varyasyon katsayısıdır ve yüzde şeklinde belirtilmektedir. Her cihazın farklı üst sınır değerleri olmasına rağmen %14'ün üzerinde olması patolojik olarak kabul edilmektedir. RDW KK'ların büyüklüklerindeki değişiklikler (anisositoz) konusunda bilgi vermekte ve periferik yayma incelemesi dahi KK'lerin anormal alt gruplarının saptanmasında RDW kadar bilgi verici olmamaktadır RDW normal değeri: % 11,5-14,5

RDW artışının, nütrisyonel eksikliklere bağlı gelişen anemilerde ve özellikle de demir eksikliği anemisinde ilk bulgu olduğuna dair yayınlar vardır. Talasemi taşıyıcılığı ile demir eksikliği anemisi olan olguların ayrımında kullanılabilirliği de vurgulanmaktadır

Mentzer İndeksi: MCV/ RBC (Fe eksikliği- talasemi ayırıcı tanı) RDW artışı, Mentzer indeksi > 13 olması demir eksikliği lehine Mentzer indeksi < 13 talasemi taşıyıcılığı lehine ( Talasemi taşıyıcılarında MCV < 60 fL olan eritrositlerin oranı artmıştır) Kesin tanı Hb elektroforezi ile

Değişken Alt Sınır Üst Sınır Eritrositler (x10e12/L) <2 >8 Hangi tam kan sayımı sonuçlarının periferik yayma ile beraber değerlendirilmesi gereklidir? Değişken Alt Sınır Üst Sınır Eritrositler (x10e12/L) <2 >8 Hemoglobin (g/dl) <5 >20 MCV(fL) <60 >110 MCH (pg) <20 >37 MCHC (%) <20 >37 RDW (%) >20

Eritrositlerin sık görülen morfolojik bozuklukları

Normal Periferik Yayma

Hipokrom- mikrositer anemi/ tear drop hc/ talasemi-target cell/ bazofilik noktalanma

Stomatosit Open mouth cell Kc hastalığı, alkolizm, herediter stomatozis

Target cell Target hücre Merkezi soluk alan içinde koyu alan Talasemi, Kc hastalığı, demir eksikliği, splenektomi, orak hücre anemisi, Hb C

Ekinosit Ekinosit Çevresel çıkıntıları ve merkezi solukluğu bulunan eritrositlerdir Böbrek yetmezliği

Akantosit Akantosit= Çevresel uzantıları olan, merkezi solukları bulunmayan düzensiz şekilli eritrositlerdir: Abetalipoproteinemi, Kc hastalığı

Sferosit Sferosit=merkezi solukluğu olmayan, küçük yuvarlak eritrositlerdir: Herediter sferositoz, OİHA, diğer bazı hemolitik anemiler

Eliptosit Herediter eliptositoz

Bazofilik noktalanma Kurşun zehirlenmesi Bazofilik noktalanma Eritrosit içinde ince mavi beneklerdir Hbpati (Talasemi), Pb zehirlenmesi, MDS, hemolitik anemiler

Bazofilik noktalanma Bazofilik noktalanma=Eritrosit içinde ince mavi beneklerdir: Hbpati (Talasemi), Pb zehirlenmesi, MDS, hemolitik anemiler

Ekinosit=Burr cell ve spur cell Hepatorenal yetmezlik Ekinosit (Burr cell) Çevresel çıkıntıları ve merkezi solukluğu bulunan eritrositlerdir Böbrek yetmezliği

Cabot halkası Pernisiyöz anemi

Tear drop Myelofibrozis, myelofitizik anemiler

Howell- jolly body Post-splenektomili bir hasta, Howell jolly body=Eritrosit içinde küçük yuvarlak nükleer artık: Hiposplenizm, post splenektomi; orak hücreli anemi, talasemi

Post-splenektomi çekirdekli eritrositler Howell jolly body

Hipokrom- mikrositer Hipokromi; 1/3 orta alanda olması gereken solukluğun artmasıdır.

Orak Hücre

Helmet hücre Hemolitik anemi

Heinz Body G6PD eksikliği Heinz body=Kristal violet gibi supravital boyalarla görülebilen eritrosit içi mavi noktalardır: Unstabl Hb; ağır oksidan stres

Otoimmün Hemolitik Anemi

Mikroanjiopatik Hemolitik Anemi Şistositler= fragmente eritrosit: MAHA (TTP/HUS), kardiak protez hemolizi, ciddi yanık, ciddi intravasküler hemoliz, şok-asidoz Parçalanmış eritrositler

Ring Sideroblastlar Ringe sideroblast; prusya mavisi ile boyandığında çekirdeğin çevresinin >l/3'ünü saran 5 veya daha fazla granül (demir yüklü mitokondri) içeren eritroid öncü hücrelerdir

Hipersegmente Nötrofil Pernisiyöz anemi

Makrositoz ve hipersegmentasyon Pernisiyöz anemi

Bazofilik Noktalanma Megaloblastik anemi

TAM KAN SAYIMI NORMAL DEĞERLER ERKEK KADIN Hb (g/dl) 13.5-17 12-16 Hct 40-52 36-48 Eritrosit (RBC) 4.5-6 4.5-5 MCV 80-100 MCH (pg) 27-34 MCHC (%) 31-37 Rtc(%) 0.5-2 RDW 11,5-14

Kaynaklar www.uptodate.com Beutler, E, Waalen, J. The definition of anemia: what is the lower limit of normal of the blood hemoglobin concentration?. Blood 2006; 107:1747. Steensma, DP, Hoyer, JD, Fairbanks, VF. Hereditary red blood cell disorders in Middle Eastern patients. Mayo Clin Proc 2001; 76:285. Nardone, DA, Roth, KM, Mazur, DJ, et al. Usefulness of physical examination in detecting the presence or absence of anemia. Arch Intern Med 1990; 150:201. Gjorup, T, Bugge, PM, Hendriksen, C, Jensen, AM. A critical evaluation of the clinical diagnosis of anemia. Am J Epidemiol 1986; 124:657. Hung, OL, Kwon, NS, Cole, AE, et al. Evaluation of the physician's ability to recognize the presence or absence of anemia, fever, and jaundice. Acad Emerg Med 2000; 7:146. Sheth, TN, Choudhry, NK, Bowes, M, Detsky, AS. The relation of conjunctival pallor to the presence of anemia. J Gen Intern Med 1997; 12:102. Ruiz, MA, Saab, S, Rickman, LS. The clinical detection of scleral icterus: Observations of multiple examiners. Mil Med 1997; 162:560. Worldwide prevalence of anaemia ,1993–2005, WHO Global Database on Anaemia Anemili Hastanın Değerlendirilmesi,Dr.Elif Deniz Anemilere Genel Yaklaşım, Dr. Fevzi Altuntaş, EÜTF, M.K. Dedeman Hastanesi, Hematoloji Bilim Dalı Anemiler: Genel Yaklaşım, M.Gezer, S.Sakin, O.Nevruz