Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Nöroloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 6 Ağustos 2015 Perşembe Yandal Ar. Gör. Uzm. Dr. Ayfer Sakarya Güneş

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Nöroloji Olgu Sunumu 30.07.2015 Dr. Ayfer Sakarya Güneş

2,5 yaş, Erkek hasta Şikayet: Nöbet geçirme

Hikaye: İlk kez yenidoğan döneminde nöbet geçiren hastaya luminaletten ½+1tb başlanmış. Nöbetleri devam eden hasta, 6 aylıkken KOÜ Ç. Nöroloji Polikliniğine başvurmuş. Luminaletten tedavisine devam edilmiş. Hasta takiplerine Derince Eğitim Araştırma Hastane’sinde devam etmiş..

Hikaye: Mayıs 2015’de nöbetleri devam etmesi nedeni ile hasta tekrar tarafımıza başvurdu. Luminaletten tedavisi almaktaydı ve 3-4kez/yıl olacak şekilde nöbet geçirmeye devam ediyordu.

Özgeçmiş: Prenatal: Annenin 1. gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü var. Takiplerinde bir patoloji saptanmamış. Gebelik sırasında sigara, alkol, madde kullanımı, radyasyon maruziyeti, idrar yolu enfeksiyonu, döküntülü veya ateşli hastalık geçirme öyküsü yok. Gebeliğin 7. ayına kadar VPA 1000mg/gün ve OXC 300mg/gün? kullanmış. 7. aydan sonra VPA kesilip lamotrijin başlanmış. Son nöbeti doğumdan 3 gün önce geçirmiş. Natal: Miadında, C/S ile, 3850gr olarak doğmuş. Postnatal: Mekonyum aspirasyonu nedeni ile yaklaşık 3 ay YDYBÜ’nde yatmış.(2 ay solunum cihazına bağlı kalmış.) Yatışı sırasında nöbet geçirdiği için luminaletten başlanmış.

Özgeçmiş: Beslenme: 1 yıl süre ile anne sütü almış. 6. ayda ek gıdalara geçilmiş.D vit ve Fe kullanmış. Büyüme-gelişme: Başını tutma: 6 ay, yürümesi yok. Sadece ‘anne-baba’ diyor. Aşılar: Aşıları tam Geçirdiği hastalıklar: Ocak 2014’de TOF nedeni ile opere olmuş. Tek böbreği küçük olduğu için Derince EAH Ç. Nefroloji’den takipliymiş.

Soygeçmiş: Anne:30 y, s- 9 yaşından itibaren epilepsi nedeni ile VPA ve OXC kullanıyor. Baba:32 y, s-s 1. çocuk: Hastamız Akrabalık yok. Ailede benzer hastalık öyküsü yok.

Fizik Muayene: Vital bulgular: Ateş: 36.2°C Tansiyon: 90/60 mm Hg Nabız:96/dak DSS: 20/dak Antropometrik ölçümler: Boy: 88cm (<3p) Ağırlık: 10,5 kg (<3p) Baş Çevresi: 45 cm (<3p, )

Fizik Muayene: Genel durum: İyi. Cilt: Turgor, tonus doğal.İkter, siyanoz, peteşi, purpura, ödem yok. Baş boyun: Saçlı deri doğal. Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle ve LAP yok. Gözler: Konjonktivalar ve skleralar doğal. Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal Kardiyovasküler: S1 S2 doğal, S3 yok, üfürüm yok, KTA 5.interkostal aralıkta Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Solunum sesleri doğal,ral yok, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok. Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte.Barsak sesleri normoaktif. Defans, rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube alanı açık. Genitoüriner sistem: Haricen erkek, testisler bilateral skrotumda, hipospadias(+)

Fizik Muayene: Nörolojik muayene: Bilinci açık, çevre ile ilgili. Direkt-indirekt IR(+). Konverjans kusuru yok. Göz hareketleri her yöne serbest. Kranyal sinir muayenesi intakt, nistagmus yok. Derin tendon refleksleri normoaktif, klonus yok, plantar yanıtı bilateral fleksör, kas gücü normal. Alt estremitede daha belirgin, tüm ekstremitelerde hafif tonus artışı mevcut. Yürüyemiyor, ellerini kullanamıyor, konuşması yok.(2-3 kelimesi var) Dismorfik Bulgular: Burun kökü basık ve düşük nazal köprü, epikantus, badem göz, filtrum uzun, antevert burun delikleri, üst dudak ince, ağız köşeleri aşağıya dönük, mikro-retrognati

Patolojik Bulgular: Anne epilepsi hastası ve gebelikte antiepileptik kullanımı mevcut Mekonyum aspirasyonu nedeni ile YDYBÜ yatışı TOF nedeni ile opere Tek böbreği küçük Dismorfik yüz bulguları Yd döneminde başlayan epilepsi Büyümede ve psikomotor gerilik Alt estremitede daha belirgin, tüm ekstremitelerde hafif tonus artışı Hipospadias Dismorfik bulgular

Ön Tanı?

Kranial MR: Randevu alındı. Karyotip: Normal Video EEG: Normak uyanıklık ve uyku EEG’si Fokal nöbet tarifleyen hastanın, nöbeti devam ettiği için fenobarbital tedavisi kesilip karbamazepin başlandı. Özel Eğitim devamı önerildi ve FTR konsültasyonu yapıldı.

Fetal Valproat Sendromu Doğum öncesi antiepileptiklere maruz kalan fetüslerde doğumsal malformasyon riski genel topluma kıyasla 2-3 kat daha fazladır Fetal valproat sendromu (FVS), gebelikte sodyum valproat kullanımına bağlı gelişebilen, tipik yüz görünümü ile çeşitli (ağır-hafif) malformasyonlarla beliren bir sendromdur.

Fetal Valproat Sendromu İlk kez 1980 yılında, gebeliğinde 1000 mg/gün sodyum valproat kullanan bir annenin bebeğinde doğumsal malformasyonlar bildirilmiştir. Epikantus, küçük yukarı dönük burun, uzun filtrum, üst dudak dermo-mukozal sınırında incelme, basık burun kökü, ağız köşelerinin aşağı dönüklüğü, trigonosefali, geniş alın gibi tipik yüz bulguları ilk kez Di Liberti ve ark.’ları tarafından 1984 yılında bildirilmiştir.

Sıklıkla nöral tüp defektleri (%12 ), kalp ile ilgili anomaliler, genitoüriner sistem anomalileri (%5.9-%11,1) ve ekstremite defektleri sendroma eşlik eder. Konuşma bozuklukları, zeka geriliği ve otizm gibi psikomotor gerilikler de bildirilmiştir.

FVS gelişimi doza bağlı bir ilişki olup, 800-1400 mg/gün dozunun üzerinde risk artmaktadır. Sodyum valproat, gebelikte kullanıldığında plasentadan geçerek fetüs kanında anne kanından daha yüksek düzeyde bulunur. Günlük verilecek miktarın 4 doza bölünüp verilmesi, yavaş salınımlı tabletlerin kullanılmasının riski azalttığı düşünülmektedir.

Yenidoğanların %10’unun doğum ağırlığı gestasyon yaşına göre düşüktür. Huzursuzluk, hipotoni, beslenme güçlükleri, konvülziyon gibi yoksunluk bulguları tipik olarak 12-48. saatler arasında görülmektedir ve doza bağımlıdır.

Nöral tüp defektlerinin, özellikle sakral ve lumbosakral spina bifidanın sıklığı normalin 10 katı (%1-2) olarak bildirilmiştir. Meningomiyeloseller deri ile örtülü olduklarında Alfa fetoprotein düzeyleri normal saptanır, bu nedenle tanıda gebelik öncesi ultrasonografi önem kazanmıştır.

Doğumsal kalp hastalıkları normal topluma oranla dört kat daha sık görülmektedir. (En sık; VSD, aort veya pulmoner stenozu, PDA) En sık görülen iskelet anomalileri, araknodaktili ve parmakların birbiri üstüne binmesidir. Ürogenital sistem anomalileri arasında inguinal herni, hipospadias, inmemiş testis, küçük penis, bifid skrotum gibi anomaliler bildirilmiştir.

FVS ve bilişsel etkilenme (Doz bağımlı olarak, 1000mg/gün ve üzeri dozlarda daha şiddetli etkilenme) Valproat kullanan (MT veya PT) annelerin bebeklerinde; Gelişimin yavaşlaması, Kognitif fonksiyonlarda etkilenme, Hafızada etkilenme, IQ düşüklüğü (%19, ama VPA kullanan annelerin de düşük saptanmış Eriksson,2005) Otizm (8,9) Eğitimde daha fazla desteğe ihtiyaç duydukları (%20) saptanmış.

Tanı: Öykü, FM, eşlik edebilecek anomaliler açısından sistemlerin taranması. Tedavi: Destek tedavi -Özel eğitim, fizik tedavi -Anti-epileptik(gerekli ise) -Eşlik eden konjenital anomaliler açısından ilgili bölümlerce takibi.

GEBELİK ve EPİLEPSİ Epilepsi tedavisinde amaç; klinik olarak anlamlı ilaç yan etkileri olmaksızın tam nöbetsizliğin sağlanmasıdır. Anti-epileptik tedaviye başlarken, nöbet tipi veya epilepsi sendromuna uygun, tek ilaç tedavisini mümkün kılan ve en az yan etki ile en iyi tolare edilebilen ilaçlar ilk sırada seçilmelidir.

Gebelik ve Epilesi Epilepsiler, kadınların hayatlarının birçok yönünü erkeklerden farklı olarak ekilemektedir. (fiziksel görünüm, menstrual döngü, kontrasepsiyon, fertilite, gebelik, anne karnındaki bebek ve menopoz) ‘The XX Factor. Treating Women with Antiepileptic Drugs’ Jim Marrow-2008 ‘Epilepsies in Girls and Women’ Panayiotopoulos CP, Crawford P, Thompson T – 2008 American Academy of Neurology (AAN) ve American Epilepsy Society (AES) -2009 Tıpta, kadın ve erkek arasındaki fark, üreme hormonları ve organların farklılığından ötedir. En büyük sorun kadınlara özel bu sorunların bilinmemesi, yanlış bilinmesi veya önemsenmemesi AAN ve AES 3 bölüm halinde gebelikte antiepileptik ilaç kullanımı ile son değişiklikler

Gebelik ve Epilesi Epilepsi hastası bir gebede ortaya çıkabilecek sorunlar nelerdir? Neler yapabiliriz?

Gebelik ve Epilesi Epilepsili kadınların %95’i komplikasyonsuz bir gebelik geçirirler ve normal bir bebek doğururlar. Gebelikte uygun bir yönetim ile özellikle önlenebilir ciddi zararların engellenmesi sonucu bu oran anlamlı olarak yükselmektedir.

Epilepsi Hastası Gebede Sorunlar Nöbet sıklığında değişmeler. Çocukta olabilecek sorunlar. A)Konjenital malformasyonlar. B)İntrauterin gelişme geriliği. C)Mental etkilenme, nörogelişimsel gecikme, davranış problemleri. D)Çocuğun ileride epilepsi hastası olması riski. Obstetrik komplikasyonlar??

Konjenital Malformasyonlar Majör malfarmosyonların çoğu erken dönemde, henüz anne gebe kaldığını anlamadığı dönemde meydana gelir. Daha sonraki dönemlerde daha çok minör anomaliler, kognitif etkilenmeler, özel öğrenme zorlukları (özellikle valproat kullanan annelerin çocuklarında) ortaya çıkar.

AEİ kullanımı ile; -Majör malformasyon % 4-9 -Minör malformasyon % 6-20 -İntrauterin gelişme geriliği -Mental etkilenme, nörogelişimsel gecikme, davranış problemleri

İLAÇ SEÇİMİ Major komplikasyonlar erken dönemde ortaya çıktığı için ilaç seçimi, doğurganlık çağındaki kadınların tümünde dikkate alınmalıdır. Nöbetleri kontrol eden en düşük doz ve monoterapi şeklinde önerilmeli, gebelik durumunda ilacını kesmeyeceği söylenmelidir. Ailede malformasyon öyküsü alınmalı, mümkünse aynı tip malformasyona neden olabilecek ilaçlardan kaçınılmalıdır. Eğer ilacın kesilmesinin mümkün olduğu bir hasta ise gebelikten en az 6 ay önce kesilme işlemi bitirilmelidir.

Hastanın nöbet tipine uygun olan ilaç tercih edilmelidir. Fokal nöbette ilk seçenek ilaçlar; karbamazepin, okskarbazepin, lamotrijin, levetirasetam. Generalize nöbette ilk seçenek ilaç levetirasetam, kontrol altına alınamazsa valproik asit denenebilir.

Gebelik Öncesi Dönem-Folik Asit: Tüm kadınlara gebe kalmadan 1-3 ay önce folik asit başlanmalı ve en az 12 hafta devam edilmelidir. (0,4mg/gün) Nöral tüp defekti olan çocuk doğurma riski olan annelere önerilen doz 5 mg/gündür.

Gebelik Döneminde: Nöbetleri monoterapi ile kontrol altında ise tedavi kesinlikle değiştirilmemelidir. Politerapi ile nöbetleri kontrol altında ise; değişiklik yapılmayabilir veya nöbet riski açısından çok yakın takip edilerek monoterapiye geçiş denenebilir. Nöbetler kontrol altında ise, döllenme öncesi dönemde ve her trimesterin başında ve son trimesterde ayda bir ilaç (serbest) serum düzeyi ölçülmelidir.

Doğurganlık Dönemindeki Epilepsi Hastalarımızla Konuşulması Gereken Konular Gebelik öncesi danışmanlık verilmesi Nöbet tipi ve sendrom için en uygun AEİ seçilmesi Mümkünse monoterapi Mümkğn olan en düşük doz ile tedavi Folat desteği Doğumda K vit. yapılması

Teşekkürler..

Tüm haftayı bugün için bekleyenlere..