PUBERTE (ERGENLİK) Prof.Dr.İbrahim Erkul Doç.Dr.M.Emre Atabek Uzm.Dr.Özgür Pirgon Dr.Barış İlhan

Adölesans-Ergenlik? *Adölesans bazen ergenlikle eş anlamda kullanılmakla birlikte yaşamın bu döneminde vücutta oluşan biyolojik değişikliklere eşlik eden ruhsal gelişme ve psikososyal değişiklikleri de kapsayan bir terimdir.

*Adolesan dönemi fiziksel,hormonal, ruhsal ve sosyal olarak çocukluktan yetişkinliğe geçiş sürecidir. *Puberte terimi ise çocuğun giderek fertil bir yetişkin durumuna geldiği nöroendokrin ve fiziksel değişiklikleri kapsayan bir süreçtir.

*Pubertede oluşan major fiziksel değişiklikler sekonder cinsel özelliklerin belirginleşmesi, vücut yağ dağılımının değişimi, iskelet gelişiminde hızlanma ve boy uzamasında sıçrama, giderek epifizlerin kapanması ve final yetişkin boya ulaşma, erkeklerde spermotogenezisin kızlarda ovulasyonun başlamasıdır.

HİPOTALAMUS-HİPOFİZ-GONAD (HHG) EKSENİNDE HORMONAL ETKİLEŞİM HİPOTALAMUS-HİPOFİZ-GONAD (HHG) EKSENİNDE HORMONAL ETKİLEŞİM *Hipotalamik Gonadotropin Salgılatıcı Hormon (GnRH) *Hipofizer Gonadotropinler *Seks Steroidleri *İnhibin *Antimüllerien Hormon (AMH) *Leptin *Büyüme hormonları ve insülin benzeri büyüme faktörleri

HİPOTALAMİK GONADOTROPİN SALGILATICI HORMON HİPOTALAMİK GONADOTROPİN SALGILATICI HORMON *Gn-RH hipotalamustan salgılanan hipofizer gonodotropinlerin salımına sağlayan 10 aminoasitten oluşan peptid yapısında bir hormondur.

*GnRH hipotalamo-hipofizer portal sisteme episodik boluslar halinde salgılanmaktadır. *Episodik salınım hipotalamik nöronların içsel özelliğidir. *GnRH hipofizer gonodotroplardan luteinize hormon (LH) ve follikül stimule eden hormon (FSH) yapım ve salınımını uyarmaktadır.

*Episodik GnRH salınımı gonodotropin yapımını uyarırken, sürekli uyarı hipofizer GnRH reseptörlerinde Down regulasyonla gonodotropin yapımını baskılamaktadır. *Bu özellik gerçek erken puberte tedavisinde LHRH-agonistlerinin kullanılmasına olanarak sağlamıştır.

*GnRH salınımı inhibitör ve stimulator nörotransmitterlerin, astroglial büyüme faktörlerinin etkisi altındadır. *Yenidoğanda puberte düzeyinde aktif olan HHG ekseni,çocukluk döneminde inhibitör sistemlerin etkinliğini artırması ile suskun kalmakta, puberte başlangıcında uyarıcı sistemlerin ön plana çıkması ile yeniden aktifleşmektedir.

HİPOFİZER GONADOTROPİNLER HİPOFİZER GONADOTROPİNLER *Follikül stimule eden hormon (FSH) and luteinize hormon (LH) 2 subuniti olan (alfa-subunit ve beta-subunit) glikoprotein yapısında hormonlardır.

*Gonadotropinlerin salınımını GnRH uyarmakta, gonad hormonları ise negatif ya da negatif / pozitif (östrogen) geri denetim mekanizmaları ile bu salınımı denetlemektedir.

SEKS STEROİDLERİ *Erkeklerde testesteron ve bunun ürünü olan dihidrotestesteron (DHT), kızlarda östrojen ve progesteron önemli seks steroidleridir. *Ayrıca sürrenal kökenli dihidroepiandrostenodion (DHEA) ve bunun sülfat formu (DHEA/S) ve androstenodion androjenik steroidlerdir.

İNHİBİN *İnhibin erkeklerde sertoli, kızlarda overin granülosa hücrelerinden ve plesentadan salgılanan heterodimerik bir glikoproteindir . *İnhibin hipofizer FSH salınımını inhibe eder.

ANTİMÜLLERİEN HORMON (AMH) ANTİMÜLLERİEN HORMON (AMH) *Antimüllerien hormon, fötal testis sertoli hücrelerinden salgılanan TGF-beta glikoprotein yapısında bir hormondur. *Fötal yaşamda,erkek fötüsde müller yapıların regresyonu sağlayan AMH’un yaşamın daha sonraki evrelerinde fonksiyonunun olup olmadığı bilinmemektedir.

LEPTİN *Yağ dokusundan salgılanıp hipotalamus düzeyinde iştah azaltıcı etkisi olan bir hormondur. *Ancak gözlemler leptinin salt besin alımının ve enerji dengesinin düzenlenmesinde değil başka metabolik ve nöroendokrin etkilerinin de olduğunu da göstermektedir.

BÜYÜME HORMONLARI VE İNSÜLİN BENZERİ BÜYÜME FAKTÖRLERİ BÜYÜME HORMONLARI VE İNSÜLİN BENZERİ BÜYÜME FAKTÖRLERİ *Pubertede gerek GnRH, gerekse seks steroidleri hipofizden büyüme hormonun salgılanma amptitudünü ve bunun sonucu IGF-I düzeylerini arttırmaktadır. *Puberte gecikmesi durumunda büyüme hormonu salınımı BH eksikliğini andırır ve eksojen seks hormonlarının uygulanması ile bu durum düzelmektedir.

*Pubertede BH salınımını uyarıcı etkiyi primer olarak östrojen yapmaktadır. *Östrojene aromatize olabilen androjenlerle de benzer etki sağlanabilmektedir.

HİPOTALAMUS GnRH (-) (+) (-) Progesteron HİPOFİZ Estrogen (-) FSH LH İnhibin OVER Kızlarda Hipotalamus – Hipofiz - Gonad ekseninin çalışması

HİPOTALAMUS (-) GnRH HİPOFİZ (-) Testesteron (-) FSH LH İnhibin TESTİS Erkeklerde Hipotalamus – Hipofiz - Gonad ekseninin çalışması.

Pubertal uyanmada nöroendokrin değişiklikler BAŞLANGIÇ ÇOCUKLUK DÖNEMİ İnhibitör uyarılar İnhibitör uyarılar LHRH NÖRON LHRH NÖRON stimulan uyarılar stimulan uyarılar Pubertal uyanmada nöroendokrin değişiklikler

Glutaminerjik nöronlar Astroglial hücreler GABA’erjik LHRH NÖRONLARI NPY , NE Astroglial hücreler Glutaminerjik nöronlar NRGs TGFa EGF Opiatlar GABA’erjik

Prepubertal ve pubertal dönemde gonadotropin salınımı Santral inhibitör sistemler Santral uyarıcı sistemler Negatif geri denetim Gonad steroidleri Gonadotropinler Güçlü + Duyarlı Düşük _ Etkisi azalıyor Güçlü Duyarlılık azalıyor Artıyor Prepubertal ve pubertal dönemde gonadotropin salınımı GnRH GnRH LH ve FSH LH ve FSH PREPUBERTAL PUBERTE BAŞLANGICI

PUBERTEDE BOY BÜYÜMESİ PUBERTEDE BOY BÜYÜMESİ *İlk 4 yaştan sonra büyüme hızı her iki cinste yılda 5-7cm arası seyreder ve adrenarşın başladığı 6-8 yaşları arasında boy eğrisinde mini bir boy sıçraması dikkati çeker.

*Puberte ile birlikte boy uzaması hızlanır ve bu hızlanmanın en yüksek kısmı kızlarda erken pubertede (Tanner Evre 2) erkeklerde ise orta pubertede (Tanner Evre 3) gözlenir. *Boy uzamasındaki hızlanma kızlarda 1,5-2 yıl kadar daha erken olmakla beraber, erkeklere göre daha önce sonlanmaktadır.

*Ergenlik başlangıcında erişkin boyun yaklaşık %80’i olan boy uzunluğu 2-4 yıl içinde artarak epifizlerin kapanmasıyla birlikte hedef boyun %99’una ulaşır.

Boy büyümesi ergenliğin son evrelerinde giderek yavaşlar *Boy büyümesi ergenliğin son evrelerinde giderek yavaşlar. *Kızlarda 15-16,erkeklerde 17-18 yaşlarında durur. *Ancak vertebraların büyümesi ergenlikten sonra da devam ettiği için 18-30 yaşları arasında 3-4 mm.’lik minimal bir artış gözlenebilir.

*Pubertal boy sıçramasında seks hormonlarının ve onların uyardığı büyüme hormonu (BH) önem göstermektedir. *Gonadal seks hormonları bir yandan büyüme plağını direkt etkilemekte, öte yandan hipofizer büyüme hormonu salınımını uyarmaktadırlar.

Pubertede boy uzamasındaki hızlanmayı IGF - I + BÜYÜME PLAĞI HİPOTALAMUS + + BÜYÜME HORMONU Gonad Steroidleri + + GnRH + + Gonadotropin HİPOFİZ GONAD Pubertede boy uzamasındaki hızlanmayı sağlayan mekanizma

PUBERTEDE İSKELET BÜYÜMESİ PUBERTEDE İSKELET BÜYÜMESİ *Ergenlik döneminde baş kemikleri dışında tüm iskelet sisteminde belirli bir sıra düzen içinde büyüme hızlanması görülür. *İlk önce el ve ayakların büyümesi hızlanır; bunu izleyerek önkol ve bacaklar, daha sonra üstkol ve uyluklar uzar.

Uzunlamasına büyümeyi vücudun enine büyümesinde hızlanma takip eder *Uzunlamasına büyümeyi vücudun enine büyümesinde hızlanma takip eder. *Kalçalar,göğüs ve bunları izleyerek omuzlar genişler.

PUBERTEDE TARTI ARTMASI PUBERTEDE TARTI ARTMASI *Ergenlik süresince vücut ağırlığı artışı kızlarda yaklaşık 16 kg. erkeklerde 20 kg. kadardır. *İç organların hızla büyümesi, iskeletin büyümesi ve kitlesinin artması, kas dokusunda gelişme ve yağ dokusunda artma ergenlikte vücut ağırlığında gözlenen belirgin artışın sebepleridir.

PUBERTEDE FİZİKSEL DEĞİŞİKLER I-KIZLARDA SEKONDER CİNSEL ÖZELLİKLER PUBERTEDE FİZİKSEL DEĞİŞİKLER I-KIZLARDA SEKONDER CİNSEL ÖZELLİKLER *Kızlarda normal olarak pubertal değişiklikler meme tomurcuklanması ile başlamakta, bunu pubik ve aksiller kıllanma ve menarş izlemektedir. *Türk kızlarında meme gelişimi ortalama 9.8 yıl, pubik kıllanma 10,8 yıl, menarş ortalama 12.4 yılda olmaktadır.

*Meme gelişiminin (telarş) erken evresi olan meme tomurcuklanmasında areola çapı artmakta ve meme başı hafifçe yükselmektedir. *Olguların bir kesiminde telarş tek yanlı olabilmekte, yaklaşık 6 ay içinde diğer meme de gelişime katılmaktadır. *Nadir olarak ilk bulgu pubik kullanma da olabilmektedir.

*Meme gelişimi primer olarak overden östrojen salınımı ile, pubik kıllanma ise sürrenal androjenlerle kontrol edilmektedir. *Kızlarda aksiller kıllanma 12,5 – 13. yaşlarında başlamakta ve yaklaşık 15 ay içinde yetişkin tipi dağılım tamamlanmaktadır.

Pubertede ayrıca vücut yağ dağılımı değişir, yağ kütlesi artar *Pubertede ayrıca vücut yağ dağılımı değişir, yağ kütlesi artar. *Mons ve labialar belirginleşir, vulva ve vajina nemli bir özellik kazanır. *Vajinal derinlik artmaya başlar ve bu artış menarşın başlangıcına ya da daha sonraya dek devam eder.

KIZLARDA MEME GELİŞİMİNİN EVRELERİ(TELARŞ) Meme gelişimi başlamamıştır.(preadölesan) EVRE 2 Areola altında tomurcuklanma şeklinde büyüme başlar. EVRE 3 Areola ve meme dokusu büyür,göğüs duvarından ayrılmamış EVRE 4 Areola ve meme başı meme dokusunun üzerinde ikinci bir çıkıntı oluşturur,göğüs duvarından ayrılmıştır. EVRE 5 Areola geri çekilir ve meme dokusuna katılır,meme dokusu daha büyümüştür,erişkin tiptedir

KIZLARDA PUBİK KILLANMANIN EVRELERİ(PUBARŞ) Kıllanma yoktur(preadölesan) EVRE 2 Labialar üzerinde seyrek düz veya hafif pigmente kıllar vardır. EVRE 3 Labialar üzerinden mons pubise doğru yayılan daha sık,daha koyu ve kıvrık kıllar vardır. EVRE 4 Ters üçgen şeklinde kıllar vardır.Üçgenin tabanı mons pubis üzerinde horizantal bir hat oluşturur.Erişkin tip kıllanmaya yakındır. EVRE 5 Erişkin tip kıllanmadır.Evre4’e ilaveten kıllar bacakların iç kısmına da yayılmıştır.

*Menarşdan yaklaşık 1 yıl önce vajinal florada oluşan laktobasillerin etkisi ile ortamın pH’sı asidleşir. *Dökülen epitel hücreleri ve servikal mukusun oluşturduğu fizyolojik beyaz renkli bir akıntı oluşur.

*Periodik vaginal kanama olan menarş genellikle meme tomurcuklanmasından yaklaşık iki yıl sonra ve boy uzamasındaki sıçramayı takiben görülür. *Başlangıçta periodların anovulatuvar özellik göstermesi ve düzensiz oluşu sık rastlanan bir bulgudur.

*Kızlarda bu pubertal değişiklikler gözlenirken uterus ve gonadlarda pelvik ultrasonografi ile belirlenebilen önemli morfolojik değişiklikler oluşur *Çocukluk döneminde göz yaşı şeklinde olan prepubertal uterus armut şeklini alır. *Prepubertal uterusun yüksekliği 3,5 cm’in altında iken, pubertal uterus yüksekliği 5-8 cm’e ulaşır.

*Benzer şekilde pubertal bulgu olarak over boyutları da artar ve iki yaşında yaklaşık 1 ml olan over volümü, 12 yaşındaki bir kızda 2-2,5 ml’ye ulaşır.

II-ERKEKLERDE SEKONDER CİNSEL ÖZELLİKLER II-ERKEKLERDE SEKONDER CİNSEL ÖZELLİKLER *Erkeklerde testis boyutlarındaki büyüme pubertenin ilk bulgusudur. *Prader orşidometresine göre yapılan bu değerlendirmede testis volümünün 4 ml’nin üzerine çıkması pubertenin 2. Evresi olarak kabul edilir. *Uzun çapı 2,5 cm’e ulaştığında testis volümü 4 ml dir

*Testis boyutlarındaki büyümeyi leyding hücrelerinden çok sertoli hücrelerindeki gelişim oluşturmaktadır. *Pubertede giderek skrotal deri incelir.

*Genellikle sağ testis sola göre biraz daha büyük, sol testis ise skrotumda daha aşağı yerleşimli olmak eğilimindedir. *Evre 2 pubertede testis volümü 4-9 ml, evre 3 pubertede 10-14 ml, evre 4 pubertede 15-19 ml ve evre 5 pubertede ise  20 ml dir.

*Penil boyutlardaki artış testis volümündeki artışdan yaklaşık 12-18 ay sonra gözlenmektedir. *Evre 3 pubertede penisin boy ve çevresinde belirgin bir artış dikkati çeker. *Evre 4’de büyüme devam eder ayrıca skrotal derinin rengi koyulaşır. *Evre 5’de genital yapı yetişkin boyut ve biçime ulaşır.

*Erkeklerde pubik kıllanma genital gelişimle hemen yakın zamanlı olarak başlar. *Prepubertal evre 1’de pubik kıllanma yoktur.

*Spermatogenez ve sabah ejakulasyon yaklaşık 13,5 yaş civarında görülürse de testis volümü, penil ölçüler ve pubik kıllanmanın derecesi ile yakın ilişki gösterir. *Spermlerde adult düzeyinde yoğunluk ve motilite kemik yaşı 17 yıla ulaşıncaya kadar oluşmamakla beraber, yine de bu dönemde de fertilite gerçekleşebilmektedir.

*Erkek pubertesinde ses kalınlaşması vokal kortların uzaması, larinks ve krikotrioid kartilajın gelişmesi ile ilgilidir. *Ses kalınlaşması 13,9 yaş civarında başlamakta pubertal evre 3-4’de tamamlanmaktadır. *Yüz kılları yaklaşık 15 yaş civarında dudak köşelerinden ve zigomatik çıkıntılar üzerinden çıkmaya başlar.

ERKEKLERDE CİNSEL GELİŞME EVRELERİ Testislerde ve peniste büyüme yoktur, pubik kıllanma yok.(preadelosan)Testis volümü 4ml altındadır. EVRE 2 Skrotum ve testislerde büyüme başlar,4ml üzerindedir. Peniste büyüme yoktur ya da çok azdır.Penis kaidesinde seyrek,düz ve hafif pigmente kıllanma görülür. EVRE 3 Skrotum ve testislerde daha belirgin büyüme vardır. Penis daha ziyade boyca büyüme tarzında büyür.Kıllar daha kalın ve koyu renktedir.Penis kaidesinden etrafa yayılarak genişlemiştir. EVRE 4 Skrotum derisi koyu renk almıştır.Skrotum ve testislerdeki büyüme belirgindir.Peniste uzama yanında kalınlaşma vardır.Kıllanma erişkindeki gibi koyu,kalın kıvrımlı kıllardan oluşmuştur.Bu evrede koltuk altı kıllanması,sakal ve bıyık oluşumu başlamıştır. EVRE 5 Erişkin tipte boyutta ve şekilde büyüme vardır.Kıllanmada erişkin tiptedir.

Seminerimiz sona ermiştir. İlgi ve sabrınız için teşekkür ediyoruz Seminerimiz sona ermiştir. İlgi ve sabrınız için teşekkür ediyoruz. Slaytların hazırlanmasında emeği geçen Dr.Berkay Ekici’ye yürekten sevgiler…

Bir sonraki seminerimiz: Erken Puberte...