Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Gastroenteroloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 28 Temmuz 2015 Salı

Çocuk Gastroenteroloji BD Olgu Sunumu 28.07.2015

3 yaş erkek hasta Şikayet: Karın ağrısı, karın şişliği, iştahsızlık Hikaye: MHC klas 2 eksikliği eksikliği tanısı ile Çocuk İmmünoloji BD tarafından takip edilmekte olan hasta pnömoni tanısı ile pediatri servisine yatırılmış. Takipte karın şişliği, hepatosplenomegali, INR uzunluğu, hipoalbuminemi saptanan hasta Çocuk Gastroenteroloji ile konsülte edildi.

Özgeçmiş: NSVY, 3220 gr, miad doğum 5 aylıkken MHC klas 2 eksikliği tanısı 6 aylıkken CMV pozitifliği Pnömoni tanısı ile tekrarlayan servis yatışları

Soygeçmiş: Anne, 31 yaş, S-S Baba, 34 yaş, S-S 1.çocuk: 8 yaş, E, S-S 2.çocuk: hastamız 3.çocuk: 1 yaş E, S-MHC class 2 eksikliği Anne-baba amca çocukları Ailede sürekli hastalık: Anneannede DM

FM: Ateş: 37,5 derece Nabız: 120/dk SS: 30/dk TA: 90/60 mm Hg Boy: 78 cm (<3p) Kilo: 8 kg (<3p)

Cilt soluk, kutis marmoratus mevcut. Solunum sesleri her iki hemitoraksta eşit duyuluyor. Bilateral krepitan ralleri mevcut. Batın distandü. Perküsyanda açıklığı yukarı bakan matite. Traube kapalı. Splenomegali Hepatomegali

Laboratuvar Wbc: 7560/mm3 Neu: 1870/mm3 Hgb: 6,32 g/dl Hct: %22,5 Plt: 52300/mm3 Sedim: 2mm/saat CRP: 0,73 mg/dl PT: 19,1 sec APTT: 38,5 sec INR: 1,65

Amilaz: 19 U/L Lipaz: 21 U/L T.protein: 4,9 g/dl Albumin. 2,67 g/dl Kreatinin: 0,44 mg/dl AST: 52 U/L ALT : 26U/L GGT: 16 U/L LDH: 335 U/L ALP: 93 U/L TİT: pH 5,5 Dansite: 1020 Amilaz: 19 U/L Lipaz: 21 U/L T.protein: 4,9 g/dl Albumin. 2,67 g/dl Na. 134mEq/L K: 4,43 mEq/L

Patolojik bulgular Karın şişliği, iştahsızlık, karın ağrısı Boy ve kilo <3p Batın distansiyonu, batın perküsyonunda açıklığı yukarı bakan matite Hepatosplenomegali Anemi, trombositopeni Hipoalbuminemi, PT, INR uzunluğu

ÖN TANILAR?

Klinik izlem Abdominal US, renkli doppler ve batın MR çekildi. Abdominal damarlarda herhangi bir tıkanıklık izlenmedi. Batın MR’ında sirotik karaciğer parankimi ile uyumlu bulgular olduğu belirtildi. INR uzunluğu parenteral K vitaminine yanıtlıydı ve izlemi boyunca tekrarlamadı. İlk günlerde albumin verilse de, izleyen dönemde yüksek proteinli diyetle beslenen hastanın albumin düzeyi yükseldi. Karaciğer sentez yeteneğinin korunduğu görüldü.

Klinik izlem Parasentez yapıldı. Serum asit albumin farkının 1,1’in üstünde olması portal hipertansif asiti destekledi. Asit kültürlerinde üreme olmadı. Klinik ve laboratuvar bulguları akut pankreatiti desteklemiyordu. Kardiyolojik incelemeleri asit etyolojisi olarak kardiyak patolojiyi desteklemedi. Sıvı ve tuz kısıtlaması, diüretik tedavi uygulandı. Tam klinik yanıt alındı.

Klinik izlem Olası kronik karaciğer hastalıkları açısından viral hepatit için viral PCR, otoimmun hepatit için otoantikorlar ve protein elektroforezi çalışıldı. Normal sınırlarda saptandı. Portal hipertansif gastrointestinal komplikasyonların değerlendirilmesi amacıyla üst GİS endoskopisi yapıldı. Normal sınırlarda saptandı. Karaciğere ait MR bulguları dikkate alınarak karaciğer biyopsisi yapıldı. Sonuç non-sirotik portal hipertansiyon nedenlerinden biri olan nodüler rejeneratif hiperplazi ile uyumlu bulundu.

Nodüler rejeneratif hiperplazi Nodüler rejeneratif hiperplazi (NRH), karaciğer parankiminde küçük hiperplastik nodüllerin bulunduğu histolojik bir tanıdır. Sirotik karaciğerden farklı olarak nodüllerin etrafında fibröz septa bulunmaz. NRH, non-sirotik portal hipertansiyona yol açabilir. Portal hipertansiyon komplikasyonları gelişmedikçe genellikle asemptomatik seyreder.

Etyoloji Genel olarak, vasküler hasar veya inflamasyona bağlı olarak kan akımında meydana gelen değişiklikler üzerinde durulmaktadır. NRH’nin, karaciğer parankiminin farklı bölgelerine gelen değişken kan akımına cevap olarak gelişen, spesifik olmayan doku düzeyinde değişiklikler olduğu düşünülmektedir. Literatürde, NRH’nin immunsupresif ajanlar, kemoterapi, otoimmun hastalıklar, enfeksiyonlar, hematolojik hastalıklar, immun yetmezlikler, neoplastik hastalıklar ve kemik iliği transplantasyonu sonrası gelişebileceği bildirilmiştir.

İmmunsupresif ve kemoterapötik ilaçların küçük hepatik venlerde endotelyal hücre hasarına sebep olarak NRH’ye yol açtığı düşünülmektedir. Azatiopurin, 6-merkaptopurin, 6-tioguanin, didanozin, busulfan ve siklofosfamid suçlanan ilaçlardır. Otoimmun hastalıklarda küçük hepatik damarların endotel hücrelerine karşı antikor reaksiyonu ve o bölgede hiperkoagülasyon üzerinde durulmaktadır.

Özellikle myeloproliferatif hastalıklar ve trombofililer olmak üzere hematolojik hastalıklarda hiperkoagülasyonun splenik ve portal ven trombozuna ve portal hipertansiyona yol açtığı düşünülmektedir. Sık değişken immun yetmezlikte karaciğer sinuzoidal epitelinin sitotoksik T hücreleri ile infiltrasyonuna bağlı olarak NRH gelişebilmesi üzerinde durulmaktadır.

TANI Transminaz yüksekliği ve siroz bulguları olmayıp portal hipertansiyonun klinik belirtileri olan hastalarda NRH akla gelmelidir. Özellikle alkalen fosfataz yüksekliği olmak üzere hafif karaciğer enzim yüksekliği görülebilir. İlaç toksisitesi gibi NRH’ye predispoziyon yaratan durumlarda hastaların yakın takibi erken tanıda önemlidir. Örneğin azatiopurin kullanan hastalarda splenomegali gelişimi akla NRH’ye sekonder portal hipertansiyonu akla getirmelidir.

Non-sirotik portal hipertansiyon söz konusu olduğunda öncelikle daha sık görülen, tedavi edilebilir sebepler (virüsler, metabolik hastalıklar, otoimmun hastalıklar) dışlanmalıdır. Portal ve hepatik ven trombozu görüntüleme ile değerlendirilmelidir. Görüntüleme: Görünüleme yöntemleri NRH için düşük sensitivite ve spesifiteye sahiptir. Diffuz heterojen karaciğer parankimi anormal tek görüntüleme bulgusu olabilir.

Ultrasonda küçük boyutlarına ve izoekoik olmalarına bağlı olarak rejeneratif nodüller genellikle görülmez. Bilgisayarlı tomografide, rejeneratif nodüller izodens veya hipodens görünümleri ile fokal nodüler hiperplazi veya adenomlardan ayırt edilebilirler. Manyetik rezonans görüntülemede ise T1’de hiperintens, T2’de izo veya hipointens görünüme sahip olabilirler.

Histopatoloji: Kesin tanı fibröz septa içermeyen düffuz mikronodüler karaciğer parankiminin saptanmasıyla konur. Nodüller genellikle 1-3 mm çapındadır. NRH’de perinükleer kollajen dokusu yoktur. Bu durum sirotik karaciğer dokusunun tipik rejeneratif nodüllerinden ayırt edilmesini sağlar.

Tedavi Altta yatan nedene yönelik önlemler ve portal hipertansiyona ait komplikasyonlar açısından yapılan girişimlerden oluşur. Örneğin immunsupresan kullanımında ilaç toksisitesine dikkat edilmelidir. Trombofililerde uzun süreli antikoagülan tedavi önerilmektedir. Portal hipertansiyona yönelik olarak düşük sodyum içeren beslenme, diüretikler, özofageal varislere endoskopik bant ligasyonu veya transjuguler intrahepatik portosistemik şant önerilen tedavi seçenekleridir.

Splenektomi önerilmemektedir. Karaciğer naklinin çok nadiren olmakla birlikte karaciğer yetersizliğinde gerekebileceği bildirilmiştir.

Prognoz Kronik karaciğer hastalıklarına göre genellikle iyi prognozludur. Portal hipertansiyon komplikasyonları ve ilgili hastalığın ciddiyeti prognozu etkileyen faktörlerdir. Bilinmeyen sebeplerle nodüllerde hızlı büyüme gözükebilse de çoğu vakada hastalık yavaş ilerler. Hepatoselüler karsinomla ilişkisi kanıtlanmamakla birlikte araştırmalar devam etmektedir.