BETA LAKTAM ANTİBİYOTİKLERİN ALLERJİLERİ

Penisillinleri de kapsayan beta laktam antibiyotiklerin allerjileri tıbbi önemlerinden dolayı geniş olarak çalışılmış ve diğer ilaç allerjilerinin araştırılmasında bu çalışmalar bir protip olmuştur.

Beta laktam antibiyotiklerin tarihçelerine bakarsak ilk bulunuşlarının binlerce yıl önceye gittiğini görürüz.

Günümüzden 5000 yıl önce Sümerler hastalık cinlerini kovmak için küflenmiş peynir yenmesini öneriyorlardı.

İbni Sina bulaşıcı hastalıklara yakalananların tedavisi için peynir küfü önermiştir.

1877 Osmanlı-Rus Savaşında Nene Hatun yaraları iltihaplanmış ve hasta askerlere küflü peynir yediriyordu.

1929 yılında A. Fleming stafilokok kolonilerinin üremelerini bazı mantar suşlarının inhibe ettiklerini buldu.

1940 yılında Froley ve Chain ilk kez penisilini farelerde denediler 1940 yılında Froley ve Chain ilk kez penisilini farelerde denediler. 1941’de penisilin ilk kez insanda denendi. Mary Hunt (küflü Mary) P. chrysogenumu buldu.

Dr A. Fleming, Dr Froley, Dr Chain penisilinin klinik kullanıma girmesindeki katkıları nedeniyle 1945 yılında Nobel ödülüne layık görüldüler

1946 yılında penisiline bağlı ilk anaflaksi vakası bildirildi.

1949 yılında penisillin allerjisine bağlı anaflaksi sonucu ilk kez ölüm oldu.

1949 yılında Sardunya adası lağımlarında Sefalosporium bulundu.

Beta Laktam halkası Tiazolidin halkası

Dihidrotiazin halkası Beta laktam halkası Dihidrotiazin halkası Sefalosporin

Penisillinler

PENİSİLLİNLERİN SINIFLANDIRILMASI VE ETKİ SPEKTRUMU İLAÇ ETKİ SPEKTRUMU Doğal penisilinler Penisilin G Penisilin V Penisilinaz yapmayan g+ koklar, g+ streptokoklar, A. israeli, Erysipelothrix, T. pallidum, clostridiumlar, peptostreptokoklar Penisilinaz dirençli penisilinler Metisilin, kloksasilin, dikloksasilin, nafsilin, oksasilin Metisiline hassas S.aureus ve streptokoklar Aminopenisilinle Ampisilin, amoksisilin, balampisilin L. monocytogenes, enterokoklar, P. mirabilis, E. coli, B burgdorferi Geniş spektrumlu penisilinler Karbenisilin, mezlosilin, piperasilin, tikarsilin Klebsiella, psödomonas suşları, stafilokoklar

Epidemiyoloji Beta-laktam antibiyotiklere bağlı allerjik reaksiyon % 1-10 arasında gelişmektedir. İlaçlara bağlı anaflaksi vakalarının % 75’ine penisilin ve türevleri neden olmaktadır. Immun All Clin N Am 1998;4:817 Bir araştırmada proflaksi için benzatin penisilin verilen 1740 hastada 3.4 yıl boyunca süren uygulamada allerjik reaksiyon % 3.2 gelişmiş, anaflaktik reaksiyon 10.000 enjeksiyonun 1.23’ünde gelişirken, 12 yaşın altında hiçbir hastada anaflaksi gelişmemiştir.Pediatrics 1996;7:981 Herhangi bir nedenle hastaneye yatan hastaların % 10 penisillin allerjisinden bahsetmektedir.

Epidemiyoloji (2) Bir araştırmada hastaneye yatmış ve antibiyotik yazılmış 1893 hastanın 470’i (% 25) en az bir ilaca karşı, bunlardan da 295’i (% 15.6) penisilline karşı allerjisi olduğunu söylemiş, ancak daha sonra yapılan çalışmalarda bu hastaların ancak 1/3’ünde ilaç allerjisi tespit edilmiş. Aradaki fark hastaların yanlış bilgilendirilmelerine, yanlış tanı konulmasına, penisillin allerjisinin bazı hastalarda ilerleyen yıllarda kaybolmasına bağlanabilir.Arch Intern Med 2000;160:2819

Bir araştırmada birinci yılda penisiline duyarlılık % 100 olan hastalarda bu duyarlılık 10.yılın sonunda % 30’a düşmektedir.All Clin Immunol 1981;68:171. Bazı hastalarda ise penisiline özgül IgE 30-40 yıl pozitif kalabilmektedir. Bir başka araştırmada penisillin allerji öyküsü olan 1063 hastanın 347’sinde (% 33) deri testi pozitif bulunmuştur.Ann Allergy Asthma Immun 2000;85:195,

Eskiden yapılan bir araştırmada penisilline bağlı anaflaksi erişkinlerde % 0.01-0.05 arasında (1/5000-1/10.000) , fatal sonlanmada % 0.0015-0.002 (50.000-100.000 hastada bir) görülmektedir.Bull WHO 1968;38:159.

İngilterede bir araştırmada 271 penisilin uygulanan hastaların 3’ünde kaşıntılı raş, kaşıntı olmadan jeneralize raş 3 hastada görülmüş. Br J Clin Pract 1994:1;5. Sefalosporinlere karşı fatal ve şiddetli allerjik reaksiyonlar çıkma ihtimali oldukça düşüktür. En sık deri döküntüsü görülür ve % 1-3 oranında görülür. Geniş kapsamlı yapılan bir araştırmada penisiline karşı fatal anaflaksi çocuklarda 7.500.000 enjeksiyonda bir vakada bildirilmiş, bir başka araştırmada hastanede yatan 100.000 hastanın 0.7’sinde bildirilmiş.Pediatrics 1996;7:981

Daha önceden penisillin allerji öyküsü olan hastalarda imipenem ve meropenemi de içerecek şekilde diğer beta laktam antibiyotiklere karşı 4-6 misli daha fazla oranda allerji gelişir.

Penisillinin Metabolitleri Major determinant : Penisiloil (% 90), major determinanta karşı oluşan antikorlar genellikle IgG yapısında. Oluşan IgE tipindeki antikorlar hızlanmış reaksiyonların bir kısmından sorumlu, reaksiyonlar fatal değil. Polilizin ile birleşimine PPL (penisiloil polilizin) deniliyor. Minor determinantlar : Penisilinik asit, peniloat, penisilin G..vd bu gruptadır. Ani tip ve fatal reaksiyonlar bu determinantlara karşı oluşan aşırı duyarlılıklar sonucu gelişir.

Patofizyoloji Tip 1, IgE aracılıklı reaksiyon ani ve hızlanmış reaksiyonlarda rol oynar. Tip II, sitotoksik reaksiyon IgG, IgM aracılıklı, pansitopeniler, interstisiyel nefritler ve bazı vaskülitler Tip III, immun kompleksin birikmesi ile olur. Serum hastalığı benzeri tablolarda rol oynar. Tip IV, lenfosit aracılığı ile gelişen reaksiyonlardır. Beta laktam antibiyotiklere direkt temasla gelişen kontakt dermatit

Soru: Benzatin penisilin ile penisilin G arasında anaflaksi gelişme riski yönünden bir fark var mıdır ? Penisilin G 1/250 oranında çözündüğü, benzatin penisin ise 1/2500 oranında çözündüğü için fatal reaksiyona yol açan minor determinantların ortaya çıkması ihtimali penisilin G uygulanan hastalarda çok daha fazladır. Bu nedenle benzatin penisilin uygulamalarında ağır anaflaksi tablosu çok daha az görülür.

Risk faktörleri Uygulama yolu : En fazla duyarlanma ihtimali deri ile temas ile, sonra parenteral, ancak en şiddetli reaksiyonlar parenteral uygulamadan sonra gelişir. Atopi ? Allerjik rinit, astma ve atopik dermatit gibi atopik hastalıklar duyarlanma için risk faktörü değillerdir. Ancak bir kez duyarlanma olduktan sonra şiddetli ve fatal anaflaksi riskinde artma olur. Yaş : En riskli yaş grubu 20-50 yaşları arası Önceden yapılan uygulamalar : Duyarlanma riskini artırır. Cinsiyet ve ırk: Fark yok. Doku grupları : Aminopenisilinlere karşı gelişen geç tip duyarlılığın HLA-A2 (% 50) ve HLA-DRW5 (% 83.3) doku grubu taşıyan kişilerde daha fazla olduğunu söylemiştir.

                                                                                                   Soru: Penisillium mantarına duyarlı olanlara penisilin uygulanabilir mi ? Atopik kişilerde yapılan deri testlerinde penisillium mantarına duyarlılık tesbit edilmesi ile penisilin duyarlılığı arasında bir ilişki yoktur.

Klinik Tablo Ani Reaksiyonlar Hızlanmış Reaksiyonlar Geç Reaksiyonlar

Ani Reaksiyonlar İlacın uygulanmasından sonra ilk 1 saat içinde gelişen reaksiyonlardır. Hayatı tehdit edebilirler. Ürtiker % 80 görülür. Hipotansiyon, bronkospazm, laringiyal ödem ve anaflaksi ortaya çıkabilir. Belirtiler ne kadar erken çıkarsa o kadar fatal seyreder.

Hızlanmış Reaksiyonlar Penisillin alımından sonra 1-72 saatleri arasında gelişen reaksiyonlardır. Genellikle ürtikeriyal plaklar ve anjiyoödem çıkar Laringiyal ödem, hipotansiyon gibi fatal seyredebilen bulgular genellikle çıkmaz. Genellikle major determinanta özgül IgE antikorları aracılığı ile gelişirler.

Geç Reaksiyonlar Penisillin alımından 3 gün sonra ortaya çıkarlar. IgE’ye bağlı değillerdir. En sık morbiliform deri döküntüleri görülür. Ayrıca deride eksfoliatif dermatit ve Stevens Johnson Sendromu gelişebilir. İlaç ateşi, serum hastalığı, immun sitopeniler, hemolitik anemi, hipersensivite vasküliti ve eosinofilik pulmoner infiltrasyon görülebilir.

Her bir beta laktam antibiyotiği ile birlikte belirli tipte reaksiyon daha fazla görülür.

Ampisillin ve Amoksillin’de Ampisillin ve amoksillinde makulopapuler döküntü diğerlerine göre (%2) daha yüksek oranda (% 10) görülür. Döküntü genellikle tedavinin ilk haftasında başlangıçta diz ve dirsekte olur ve sonra bütün vücuda yayılır. Hasta E.mononükleozis ise bu oran % 90’a çıkar. Deri reaksiyonu insidansı HIV, CMV enfeksiyonu, kronik lenfositik lösemi ve hiperürisemide artar.

Sefalosporin allerjilerinde klinik En sık makulopapüller ve morbiliform döküntüler, ilaç ateşi ve Coombs testinde (klinik hemoliz nadirdir) pozitifleşme görülür.Daha nadiren ürtiker, serum hastalığına benzer reaksiyonlar (özellikle sefaklorla) ve anaflaksidir. Sitopeniler ve akut immun nötropeni nadirdir. Üçüncü kuşak seflosporinlerde IgE aracılıklı allerjik reaksiyon az görülür.J Infect Dis 1988;158:474

Beta laktam antibiyotikler arasında çapraz reaksiyonlar

Aminopenisillinler Aminopenisilinlere allerjik olan her hasta mutlaka penisilin G’ye allerjik değildir. Bu durum allerjinin söz konusu antibiyotiklerdeki yan zincirlere karşı geliştiğine bağlanır. Ancak penisilin G’ye duyarlı olan hastaların hepsinde aminopenisilinlerle allerjik reaksiyon gelişir.

Penisillinler ve Sefalosporinler Arasında çapraz duyarlılığın tam oranı bilinmiyor. Birinci penisillinlerle 1. kuşak sefalosporinler arasında % 5-16.5, 2.kuşak sefalosporinlerle % 10, 3.kuşak sefalosporinlerle % 2-3 arasında çapraz reaksiyon var. J Allergy Clin Immunol 1989;83:381.

Penisillin deri testi pozitif hastalada sefalosporinlerle provakasyon % 5.6 pozitif bulunurken, negatiflerle % 1.7 pozitif bulunmuştur. Ancak son zamanlarda yapılan bir araştırmada penisillin allerjisi öyküsü olan veya penisillinle deri testi pozitif olan hastalarda sefalosporinlerle olan reaksiyon normal popülasyonlarla aynı orandadır. Immunol Allergy Clin North Am 1991;11:611.

Yapılan bir yayında 6 penisilline allerjik hastanın üçünde sefalosporin uygulanmasından sonra ilk dozda fatal anaflaktik reaksiyon gelişmiştir. Bu nedenle penisillinden sonra akut ürtiker ve anaflaksi gelişen hastalara sefalosporinler dikkatli uygulanmalıdır.Lancet 1999;353:1157.

Karbapenemler, Monobaktamlar ve Karbasefemler Karbapenemler (imipenem, meropenem), monobaktamlar (aztreonam) ve karbasefemler (loracarbef) beta laktam halkasına sahip üç sınıf antibiyotiktir. Penisillin, imipenem ve meropenem arasında belirgin çapraz duyarlılık vardır. Bir monobaktam olan aztreonam ile penisillinler arasında çok az çapraz duyarlılık vardır. Ancak 3.kuşak bir sefalosporin olan seftadizimle aztreonam aynı yan zincire sahip olduklari için aztreonama duyarlı olan hastalara seftadizim verilmemelidir.J All Clin Immunol 1988:82;243.

Klavulanik Asit Antibakteriyal özelliği zayıf, ancak kuvvetli bir beta laktamaz inhibitörü olan klavulanik asit genellikle amoksilin ile kombine kullanılır. Son zamanlarda klavulanik asite karşı iki ani reaksiyon tanımlanmıştır.J Allergy Clin Immunol 1995;95:748

Beta-laktam antibiyotik allerjilerinde tanı ÖYKÜ İN VİTRO TESTLER İN VİVO TESTLER

Öykü Tepki kaç yaşında ortaya çıkmıştır ? Hasta hangi antibiyotiği, ne yolla almıştır ? Hasta antibiyotiği hangi neden ile alıyordu ? Hastanın başka ilaçlar alıyor muydu ? Klinik belirtiler ilaç alımından ne kadar süre sonra ortaya çıkmıştır ? Klinik belirtilerin özellikleri nelerdir ? Hasta tepkiden önce veya sonra beta-laktam antibiyotikler almış mı ? Allerjik reaksiyon tanısını kim koymuştur ? Allerjik reaksiyon için uygulanan tedavi nedir ?

PENİSİLLİN ALLERJİLERİ İÇİN KULLANILAN TANI YÖNTEMLERİ İn vivo testler 1. Prik ve intradermal deri testi (tip 1) 2. Yama testi 3. Oral provakasyon testi İn vitro testler 1. RAST (penisiloile karşı özgül IgE) 2. İmmuno CAP 3. Bazofil aktivasyon testi 4. Lenfosit aktivasyon testi (CAST-ELİSA) 5. Lenfosit transformasyon testi

İN VİTRO TESTLER Penisilin allerjisi hikayesi olan 290 hastanın değerlendirmesinde hastaların %13.1’ine (deri testi negatif) RAST ile tanı konulmuştur. Hassasiyet %70, özgüllük %97 hesaplanmıştır. Torres et al. 2001 Penisilinle ani tepki hikayesi olan 129 hastaya deri testi, immünoCAP testi ve oral deneme uygulanmış, testin hassasiyeti %50, özgüllüğü %96 hesaplanmıştır. Blanca et al. 2001 Penisilin allerjisi hikayesi olan 50 hastaya lenfosit transformasyon testi uygulanmış, ani tepki hikayesi olanlarda %64.5, geç tip tepki bildirenlerde %36.8 pozitif bulunmuş, hassasiyet %62, özgüllük %92.8 hesaplanmıştır. Luque et al. 2001

DERİ TESTLERİ

Deri testleri yapılmadan önce dikkat edilecekler Deri tesleri yapılmadan önce antihistaminikler kesilmelidir. Deri testlerinin kendileri de öldürücü allerjik reaksiyonlara neden olabilecekleri için mutlaka her türlü tedbirin alındığı hastane ortamında yapılmalıdır. Sistemik reaksiyondan sonra 1-2 hafta deri testleri yanıltıcı olabilir. Önceden şiddetli anaflaksi öyküsü varsa kullanılacak solüsyonlar 100 kez sulandırılmalıdır.

DERİ TESTİ ÖNCESİ İLAÇLARIN KESİLME SÜRELERİ TİCARİ ADI SÜRE Setirizin Allerset, zyrtec, 3-10 gün klamestin tavegyl 1-10 gün siproheptadin Prakten, siprakten 1-8 gün difenhidramin Benadryl, benylin, ovadryl 1-3 gün hidroksizin Atarax, vistaril Loratadin Claritine, histadin, loradif prometazin sekodin Ketotifen Zaditen, astafen 5 günden uzun İmipramin tofranil 10 günden uzun

DERİ TESTLERİNDE KULLANILAN ÇÖZELTİLER İÇERİK YOĞUNLUK Penisiloil-polilizin (pre pen) 5 x 10-5 mmol/lt Penisillin G 10.000 U/ml Minör determinant karışımı 2 x 10-2 mmol/lt Amoksisilin 20 mg/ml Ampisilin 12.5 mg/ml Sefalosporinler 3mg/ml İmipenem 1 mg/ml Aztreonam

Deri testi indikasyonları Hasta beta-laktam antibiyotik alınmasından sonra tip I reaksiyon (anaflaksi, ürtiker, hipotansiyon) geçirmişse veya şüpheli öykü varsa ve mutlaka beta laktam antibiyotik uygulaması gerekiyorsa Tip II ve III reaksiyonların beraberinde tip I reaksiyonların olup olmadığının tesbitinde Makulopapüler döküntülerde tip I reaksiyonun etkin olup olmadığının tesbitinde yapılmalı Daha önce beta laktam antibiyotik alırken Stevens Johnson Sendromu ve toksik epidermal nekrolizis geçiren hastalara deri testi yapılmamalıdır

DERİ TESTİNİN UYGULANIŞI Hayatı tehdit eden reaksiyon öyküsü olanlarda çözeltiler 100 kez sulandırılmalı, deri testi sırasıyla 1/100, 1/10 ve 1/1 sulandırılmış çözelti ile uygulanmalıdır. Son bir yıl içinde sistemik reaksiyon öyküsü olanlarda çözeltiler 1/10 sulandırılmalıdır. Çözeltiler ile önce epidermal (prick) test uygulanır. Ön kol volar yüzüne solüsyondan bir damla damlatılır ve lansetin ince ucu solüsyonun içinden geçirilerek epidermise takılarak kaldırılır. 15 dakika sonra 3 mm veya daha büyük endurasyon, ve negatif kontrolden büyük endürasyon pozitif kabul edilir. Epidermal testler negatif bulunduğunda intradermal test uygulanır. Çözeltilerden, 26-27 G iğne ile 0.02 ml intradermal olarak verilir. Oluşan şişkinliğin çapı ölçülmelidir. Onbeş dakika sonra oluşan endurasyonun çapı ilk ölçümden ve negatif kontrolden 2 mm büyük ise test pozitif olarak yorumlanır.

DERİ TESTİ – GÜVENİLİRLİK (1) Allerji öyküsü olup deri testi negatif bulunan 6739 hastada yapılan izlemde penisilin kullanımına bağlı tip I tepki %1,49, gecikmiş tepki %0,63 oranında ortaya çıkmış, hiç anaflaksi görülmemiştir. Salkind et al 2001 Tip I tepki öyküsü olup deri testi negatif olan hastalara oral uyarım (challange) yapılabilir Sadece majör determinant kullanılarak yapılan deri testinde potansiyel pozitif tepkilerin %75-90’ı yakalanırken minör determinantların eklenmesiyle bu oran %99’a kadar yükseltilebilir. Fatal anaflaksi hemen hemen hiç çıkmaz iken, hızlanmış ürtikeriyal reaksiyonlar ve diğer hafif reaksiyonlar % 1 oranında çıkabilir Weiss et al 1988

DERİ TESTİ-GÜVENİRLİK (2) Deri testi negatif bulunan hastalarda penisilin uygulanması sonrası tepki sıklığı %0-11.4 bulunmuş, hiçbirinde ciddi tepki görülmemiştir. Warrigton et al 2003, Arroliga et al 2003, Macy et al 2003 Tepki öyküsü olan 1710 hastaya yapılan deri testlerinde yalnız 2 hastada sistemik tepki görülmüş, tüm grupta sıklık %0.12, test pozitif grupta %2.3 bulunmuştur. Valyasevi et al 2000 . Deri testleri normal kişilerde %2-7 arasında pozitiftir.

DERİ TESTİ-GÜVENİRLİK (3) PPL ve MDM testlerinin pozitif çıktığı hastalarda allerjik reaksiyon çıkma olasılığı daha önceden anaflaksi öyküsü varsa % 50-70, yoksa % 10’dur.

DERİ TESTİ-Güvenirlik (4) Önceleri penisillinlere IgE aracılıklı reaksiyon geçiren hastalarda PPL ile yapılan deri testlerinin % 70 pozitif olduğu söyleniyordu. Son olarak penisillinlerle allerjik reaksiyon geçiren 290 hastada PPL:% 22, MDM:% 21, Amoksillin:% 43, Ampisillin % 33 pozitif çıkmıştır. Torres MS,et al Allergy 2001;56:850

YENİDEN DUYARLANMA Deri testinin geçerlilik süresi tartışmalıdır. 72 saat? Ömür boyu? Negatif deri testi sonrası beta laktam antibiyotik tedavisi alanlarda bildirilen yeniden duyarlanma sıklığı %0-16 arasında değişmektedir. Deri testi ilk uygulamada negatif bulunan 329 hastaya 4 hafta sonra tekrar test yapılmış, bu süre içerisinde beta laktam antibiyotik kullanmamış olmalarına rağmen hastaların %2.5’inde testin pozitifleştiği görülmüştür. Nugent et al. 2003 Penisilin allerji hikayesi olan 48 test negatif hastaya beşer haftalık aralarla onar günlük oral penisilin tedavileri 4 kez uygulanmış, her uygulamadan önce ve uygulamalardan 4 hafta sonra test tekrarlanmış, hiç yeniden duyarlanma saptanmamıştır. Solensky et al. 2002

Soru: Yaşamında ilk kez beta-laktam antibiyotik uygulanacak hastalarda deri testi yapılmalı mı ? İlk kez penisilin veya başka bir beta-laktam antibiyotik uygulanacak hastanın daha önceden duyarlı hale gelme olasılığı hemen hemen olmadığı için deri testi gereksizdir.

Beta-laktam antibiyotiklerin uygulamalarında sıklıkla yapılan yanlışlıklar nelerdir ? Deri testi yapıyorum diyerek ölçüsüzce sulandırılan, tedavide kullanılan preparatların hastaya uygulanması Tedavide kullanılan preparatların göze damlatılması Beta laktam antibiyotiklerin daha önce uygulanmışlarsa allerjik reaksiyon çıkmayacak diye daha sonra korkusuzca uygunsuz yerlerde uygulanması İlk uygulamadan önce deri testi yapılması ve hastanın allerjik olup olmadığına karar verilmesi Flakonların sulandırıldıktan sonra bekletilmesi

EN BÜYÜK YANLIŞLIKLAR DİKKAT, DİKKAT !!!! Antibiyotik uygulanmasının gerekmediği viral üst solunum yolu enfeksiyonları, soğuk algınlığı, astım ve allerjik rinit gibi hastalara yanlış tanı konularak hastaya gereksiz antibiyotik verilmesi Akut tonsillofarinjiti olan hastalarda boğaz kültürü almadan veya boğaz kültürü alınsa bile A grubu beta hemolitik Streptokok ürememesine rağmen antibiyotik verilmesi

EKONOMİK PAKET 1000 hekim günde 30 hasta baksa ve bunların yarısına gereksiz antibiyotik (20.000.000 maliyetli) verse yıllık maliyet nedir ? 1000 X 15 X 20.000.000=300 milyar TL Yıllık maliyet 300 milyar X 300 90 trilyon TL

PENİSİLİN ALLERJİLERİNDE YAKLAŞIMLAR Öyküde penisilin allerjisi varsa, deri testleri yapılmalı, PPL ve MDM ile yapılan testler pozitifse beta-laktam olmayan bir başka antibiyotik verilmelidir. Etkili olmayacağı düşünülüyorsa desensitizasyon yapılmalı Deri testleri negatif, öyküde hafif allerjik reaksiyon varsa tedavi dozunun 1/100, 30 dk sonra 1/10 ve 30 dk sonra tam doz verilmelidir. Şiddetli reaksiyon öyküsü varsa hasta desensitize edilmelidir.

PENİSİLLİN ALLERJİLİ HASTAYA YAKLAŞIM allerjisi varsa Anaflaksi, aritmi, Bronkospazm, kaşıntı Öyküde reaksiyon hafifse Penisillin deri testi Sefalosporin tedavi dozunun 30 dk ara İle 1/100,1/10 ve 1 Penisillin deri testi Pozitif negatif Pozitif negatif Sefalosporin ver 2.veya 3.kuşak Sefalosporin ile tedavi dozunun 30 dk ara ile 1/100, 1/10, 1 2.veya3.kuşak sefalosporin ile 30 dk ara ile tedavi dozunun 1/100,1/10,1 Sefalosporin verilir

SEFALOSPORİN ALLERJİLERİNDE YAKLAŞIMLAR Allerjik reaksiyon öyküsü varsa 3 mg/ml üçüncü kuşak bir sefalosporin ile deri testi yapılır. Allerji daha çok sefalosporinlerin yan zincirlerine bağlı bağlı geliştiği için deri testi pozitif ise yan zinciri farklı bir sefalosporinle deri testi tekrarlanır veya desensitizasyon uygulanır. Deri testi negatif ise tedavi dozunun 1/1000 veya 1/100 veya 1/10’u 30 dakika ara ile uygulanır ve 30 dakika sonra tam tedaviye geçilir.

SEFALOSPORİN İLE ALLERJİK REAKSİYON VARSA Hastanın allerjik olduğu sefalosporinden farklı yan zinciri olan bir sefalosporin kullanılır Provakasyon uygulanabilir Sefalosporin ile deri testi yap negatif Pozitif Sefalosporin tedavi dozunun 30 dakika aralarla 1/100, 1/10, ve tam dozu uygulanarak Provakasyon yapılır Bir başka sefalosporin araştırılır veya desensitizasyon

SEFALOSPORİNLE ALLERJİK REAKSİYON ÖYKÜSÜ VARSA Şiddetli ise Hafif ise PPL, Penisillin G ve amoksillin Solüsyonları ile deri testi yapılıyorsa PPL, MDM ve amoksillin solüsyonları İle deri testi yapılıyorsa Deri testi negatif Deri testi pozitif Deri testi negatif Deri testi pozitif Penisillin veya amoksillin İle tedavi dozunun önce 1/100, sonra 30 dk aralarla 1/10 ve tam dozu verilerek provakasyon uygulanır Bir başka antibiyotik verilir Bir başka antibiyotik verilir veya desensitizayon Penisillin veya amoksillin

AMİNOPENİSİLİNLERİN ALLERJİLERİNDE YAKLAŞIM Amoksiline özgül allerjik reaksiyon tanımlanmasına rağmen ampisiline özgül allerjik reaksiyon tanımlanmamıştır. Amoksiline bağlı allerjik reaksiyon öyküsü varsa penisiloil polilizin (PPL), MDM, penisilin G ve amoksilin ile deri testi yapılmalı, test pozitif ise alternatif başka bir antibiyotik verilmeli veya desensitizasyon yapılmalıdır. Test negatif ise şiddetli anaflaksi öyküsü varsa 30’ar dakika aralıklarla tedavi dozunun 1/100, 1/10 ve tam tedavi dozu verilmelidir.

AMOKSİLLİN İLE ALLERJİK REAKSİYON VARSA Şiddetli allerjik reaksiyon öyküsü Hafif allerjik reaksiyon öyküsü PPL, MDM ve amoksillin solüsyon- ları ile deri testleri PPL,MDM ve amoksillin Solüsyonları ile deri testleri PPL, MDM ve amoksillin Solüsyonları ile deri testleri negatif pozitif negatif Tedavi dozunda amoksillin verilir Başka bir antibiyotik uygulanır veya amok- sillinle desensitizayon yapılır Tedavi dozunun 1/1000 ile provakasyona başlanır ve 30 dk ara ile 1/100, 1/10 ve sonunda tam tedavi dozu uygulanır

Beta-laktam oral desensitizasyon protokolü 0.5 mg/ml antibiyotikten 0.1 ml doz ile başlanır ve her 15 dakikada bir iki misline çıkılır. 15 uygulama sonunda doz 400 mg kadar çıkılır ve reaksiyon yoksa tam doz tedaviye başlanır. IV desensitizasyon : 0.1 mg/ml solüsyondan 0.1 ml (0.01 mg) ile başlanır ve her 15 dakikada bir iki misline çıkılır. Onyedinci uygulamada 640 mg’a çıkılır ve 30 dakika sonra tam doz tedaviye devam edilir.

Desensitizasyonda Dikkat Edilecek Hususlar Acil yoğun bakımda yapılmalıdır. Hastada iki intravenöz yol acil tutulmalıdır. Uygulama başlamadan önce hastanın EKG ve solunum fonksiyonlarına bakılmalıdır. Özellikle kalp yetmezliği ve astımı olan hastalarda dikkatli olunmalıdır Uygulamadan önce ve her uygulamadan 10-15 dk sonra vital ölçümler yapılmalıdır.

- Penisilin allerjisi olan hastalarda uygulanacak oral desensitizasyon protokolü Penisilin V dozu* Yoğunluk (ünite/ml) Miktar (ml) 1 1.000 0.1 2 0.2 3 0.4 4 0.8 5 1.6 6 3.2 7 6.4 8 10.000 1.2 9 2.4 10 4.8 11 80.000 1.0 12 2.0 13 4.0 14 8.0 Dozlar arasında bekleme süresi 15 dakika, toplam süre 3 saat 45 dakika ve verilen toplam doz 1.3 milyon ünitedir.

Penisilin allerjisi olan hastalarda uygulanacak intravenöz desensitizasyon protokolü Penisilin G dozu* Yoğunluk (ünite/ml) Miktar (ml) 1 100 0.1 2 0.2 3 0.4 4 0.8 5 1.000 0.15 6 0.30 7 0.60 8 1.00 9 10.000 10 11 12 100.000 13 14 15 16 200.000 25 17 400.000 18 800.000 19 1.600.000 20 3.200.000 21 5.000.000 *Dozlar arasında bekleme süresi 15 dakikadır

Uygulamada politika ne olmalı ? Parenteral uygulamalar mutlaka anaflaksi tedavisinin uygulanabileceği ortamlarda yapılmalı ve hasta en az yarım saat bekletilmeli Reçeteye beta-laktam antibiyotik yazılmadan önce mutlaka dikkatli olarak allerji öyküsü alınmalıdır. Beta-laktam antibiyotik allerjisi saptanan hastanın durumu dosyasına belirgin olarak yazılmalı, gerekirse bilezik ve kolyesinde bu durum belirtilmeli Şüpheli veya kesin beta-laktam antibiyotik allerjisi öyküsü alınan hastalar gerekirse ilgili kliniklere yollanmalıdır.