ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI VE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR Dr. Atilla ARIDOĞAN Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı ADANA

EREKTİL DİSFONKSİYON

Cinsel Sorunlar Yaşantımızı Nasıl Etkiler ?

Türkiye’de Erkekler Cinselliğin Çok Önemli Olduğunu Düşünüyor Türkiye’de erkeklerin %70’i cinselliğin çok önemli olduğunu belirtiyor

Normal Cinsel Fonksiyon

Cinsel yaşamımız ne zaman sona erer ?

B. Lunefeld, 2001 “Use it or lose it“ Beyin - Kas - Penis

EREKTİL DİSFONKSİYON NEDİR ?

“. . .bir erkeğin sürekli ya da tekrarlayan şekilde, cinsel performans için yeterli penil ereksiyona (sertleşmeye) ulaşamaması ve/veya bunu koruyamaması” EAU Kılavuzu , 2015

Ereksiyonun kısa süreli olması Ereksiyon sertliğinin sağlanamaması Zaman zaman ereksiyon sorunu yaşamak Ereksiyonun kısa süreli olması Ereksiyon sertliğinin sağlanamaması Hiç ereksiyona ulaşamamak da Erektil Disfonksiyon tanısını düşündürmelidir.

EREKTİL DİSFONKSİYONUN DERECELERİ ? Hafif ED: Cinsel birleşme için yeterli ereksiyonu genellikle sağlayabilme ve sürdürebilme Orta Dereceli ED: Cinsel birleşme için yeterli ereksiyonu bazen sağlayabilme ve sürdürebilme Tam ED: Cinsel birleşme için yeterli ereksiyonu hiç sağlayamama ve sürdürememe

Source: Massachusetts Erkek Yaşlanma Çalışması (ABD): En Önemli ED Prevalans Çalışması Review: 40 - 70 yaş arasındaki erkekler (N=1290) Hafif %17 Reviewer Memo: ED yok %48 ED %52 Orta %25 Ağır %10 Feldman HA et al. J Urol. 1994;151:54-61. Slide Modified: Memo:

Erektil Disfonksiyonun Prevalansı Türkiye’de 40 yaşın üzerindeki erkeklerde ED prevalansı1 N: 1370  Massachusetts çalışmasına göre 40-70 yaşlarındaki erkeklerde ED prevalansı2  1. Akkus E, et al. Prevalence and correlates of erectile dysfunction in Turkey: A population-based study. Eur Urol 41 (2002) 298-304. 2. Feldman HA, et al. Impotence and Its Medical and Psychosocial Correlates: Results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994; 151: 54-61.

Tüm Dünyadaki Prevalans 1995’de 152 Milyon Erkek İken Kuzey Amerika Avrupa Asya 1995 2025 11.9 21.1 1995 2025 30.1 42.8 199.9 86.9 1995 2025 Güney/Orta Amerika ve Karayibler Afrika 1995 2025 11.5 30.8 1995 2025 10.5 26.1 Okyanusya 1995 2025 1.0 1.9 2025 Yılında 322 Milyon Olması Beklenmektedir... Aytac IA et al. BJU Int 1999; 84: 50-56.

Massachusetts Erkek Yaşlanma Çalışması: ED Yeterince Tedavi Edilmiyor Source: Massachusetts Erkek Yaşlanma Çalışması: ED Yeterince Tedavi Edilmiyor Review: Tedavi gören veya Tedavi olmak isteyen n=639 (45 yaş) %10 Reviewer Memo: %90 Tedavi için başvurmayan McKinlay JB. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S6-S11. Massachusetts Erkek Yaşlanma Çalışması (MMAS) verilerine dayanmaktadır. Kaynak: AARP Modern Maturity. Sexuality Study. Washington DC, 1999. Slide Modified: Memo:

Erkeklerin Doktorları ile Cinsel Sorunlarını Konuşamama Nedenleri %74’ü utanma sebebiyle1 %71’i ED’nin tıbbi bir sorun olarak görülmeyeceğini düşündüğünden2 %68’i cinsellik konusunda konuşmanın doktorunu rahatsız edeceği korkusundan2 cinsel sorunlarını doktorları ile konuşamamaktadırlar. 1. Levine LA, Kloner RA. Am J Cardiol 2000(Dec 1);86:1210-3 2.Shabsigh R et al (eds). Sildenafil Citrate: Viagra ….. Three Years Later, 2001,Canada

Ereksiyon Mekanizması Source: Cinsel Uyarı Periferik dirençte azalma Kavernöz arterde kan akımı artışı İntrakavernöz basınç artışı Trabeküler düz kaslarda gevşeme Penis ereksiyonu Parasempatik aktivite artışı Review: Reviewer Memo: Melman A, Gingell JC. J Urol. 1999;161:5-11. Slide Modified: Memo:

ED’nin Etyolojisi Organik Psikojenik Karma Source: Review: Reviewer Memo: Slide Modified: Memo: Figure to be redrawn due to CS copywrite issue.

ED’nin Organik Sebepleri Source: ED’nin Organik Sebepleri Organik Vasküler Nörojenik Hormonal Penil hasar/hastalık İlaçlar Review: Reviewer Memo: Lue TF. N Engl J Med. 2000;342:1802-1813. Miller TA. Am Fam Phys. 2001;61:95-104. NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA. 1993;270:83-90. Slide Modified: Memo: Figure will be redrawn due to CS copywrite issue.

Pelvik cerrahi veya radyoterapi Vaskulojenik sebepler Kardiyovasküler hastalıklar (HT, koroner arter hastalığı, periferal damar hastalıkları) Diyabetes Mellitus Hiperlipidemi Sigara kullanımı Pelvik cerrahi veya radyoterapi Nörojenik sebepler Santral Dejeneratif hastalıklar (MS, Parkinson, vb.) Spinal kord travması veya hastalıkları İnme Santral sinir sistem tümörleri Periferik Tip 1 ve 2 Diyabet Kronik böbrek yetmezliği Polinöropati Cerrahi (pelvis, retroperiton ve kolorektal cerrahi)

Anatomik veya yapısal Hormonal Pelvik travma Hipospadyas, epispadyas Mikropenis Peyronie hastalığı Hormonal Hipogonadizm Hiperprolaktinemi Hiper ve hipotiroidizm Hiper ve hipokortisoism (Cushing hast.) Multiple endokrin hastalıklar Pelvik travma

ED’ ye Sebep Olan İlaçlar İdrar söktürücüler Antihipertansifler Antidepresanlar Kardiyak ilaçlar H2 antagonistleri Hormonlar Sitotoksik ilaçlar Tütün, afyon Alkol

Altta Yatan Nedenlerde Tam Erektil Disfonksiyon Sıklığı *Tedavi uygulanan; **Tedavi uygulanmayan Feldman HA, et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994; 151: 54-61.

ED’nin Psikojenik Sebepleri Source: ED’nin Psikojenik Sebepleri Psikojenik - Depresyon - Performans anksiyetesi - İlişki problemleri - Psikososyal problemler - Psikolojik gerginlik Review: Reviewer Memo: Aizenberg D et al. J Clin Psych. 1995;56:137-141. Araujo AB et al. Am J Epidemiol. 2000;152:533-541. Lue TF. N Engl J Med. 2000;342:1802-1813. Shabsigh R et al. Urology. 1998;52:848-852. Tiefer L, Schuetz-Mueller D. Urol Clin North Am. 1995;22:767-773. Usta MF et al. Urology. 2001;57:758-762. Slide Modified: Memo: Figure to be redrawn due to CS copywrite issue.

ED Hastaları Kendileri ve İlişkileri Hakkında Ne Hisseder? Ereksiyonlarından memnun olmadıklarında partnerlerinin de kendilerinden memnun olmadığını düşünürler. Erkek olduklarının farkedilmediğini düşünürler, bu onları hassaslaştırır. Eskisi kadar emin ve kendine güvenleri yoktur. Erkeklerin çoğu doktora başvuru kararını vermelerini sağlayan özel bir nedenin olmadığını belirtirler...

ED Teşhisi Niçin Önemlidir Source: ED Teşhisi Niçin Önemlidir Review: ED taraması altta yatan ciddi bir hastalığa işaret edebilir Diyabet Hipertansiyon Hiperkolestrolemi ve koroner arter hastalığı Depresyon Reviewer Memo: Goldstein I. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):41F-45F. Goldstein I. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S147-S151. Slide Modified: Memo:

ED Teşhisi Niçin Önemlidir Source: ED Teşhisi Niçin Önemlidir ED şu sonuçlara yol açabilir Anksiyete Özgüven kaybı Yaşam kalitesinde azalma Sosyal ilişkiler üzerinde olumsuz etki Depresyon Review: Reviewer Memo: Goldstein I. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):41F-45F. Goldstein I. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S147-S151. Slide Modified: Memo:

ED ile Diğer Hastalıklar Arasındaki İlişki Source: Hipertansiyonu olan erkeklerin %68’inde ED vardır ED’si olan erkeklerin %60’ında hiperlipidemi %56’sında efor testi pozitiftir %40’ında önemli koroner arter stenozu %20’sinde diabetes mellitus %11’inde depresyon vardır Review: Reviewer Memo: Billups K, Friedrich S. AUA sırasında sunulmuştur; Mayıs 2000; Atlanta, Ga. J Urol. 2000;163(4) Abstract 655. Braun M et al. Int J Impot Res. 2000;12:305-311. Burchardt M et al. J Urol. 2000;164:1188-1191. Levine L, Kloner R. Am J Cardiol. 2000;86:1210-1213. Pritzker MR. Circulation. 1999;100(suppl I):I-711. Abstract 3751. Seftel A. J Urol. 2004;171:2341-2345. Slide Modified: references fixed - mt Memo:

Seksüel Disfonksiyon Yakınmalı Erkeğe yaklaşım İlk Değerlendirme Cinsel Öykü Medikal Öykü Psikososyal Öykü Odaklanmış Fizik Muayene Lab Testleri İleri Tetkik Gerekirse Özelleşmiş Testler Hasta / Partner Eğitimi Birlikte Karar Verme Tedavi Lue va ark. JESM 2004 1;1.

Tıbbi Öykünün Amaçları Altta yatan medikal problemi ortaya koymak Organik psikojenik ayrımını yapmak Kullanılan ilaçları belirlemek

Psikojenik – Organik ayrımı? Ani başlar Tam yitme ! Sabah-gece erek ( + ) Duruma ve eşe göre değişir Yavaş yavaş başlar Sabah-gece erek ( – ) Hemen her durumda aynı

Önerilen Laboratuvar testleri Açlık kan şekeri Lipidler (Total kolesterol, LDL, HDL, Tg) Hormon profilleri (Testosteron)

Cinselliğin Gerektirdiği Efor Cinsel aktivitenin yarattığı iş yükü genel olarak, 20 dakika içinde yaklaşık 1.6 km yürümeye 10 saniye içinde 20 basamak çıkmaya eşdeğerdir Marwick TH. Safe sex for men with coronary artery disease. JAMA 2002; 287 (6): 766-767.

TEDAVİ

ED Tedavi Evrimi Zaman Varolanlar AMAÇ Umut 1960 öncesi 1960 / 70 1980 1990 ortası 1998 21. Yüzyıl Varolanlar Erken Cerrahi Teknikler/Doğal Reçeteler Vakum/pompa İmplantlar Enjeksiyonlar Oral Gelecek tedaviler AMAÇ Bir miktar iyilik Başarılı Ereksiyon Normal Cinsel Yaşam Çaresizlik Umut

ED’li Erkekler Tedaviden Ne Beklerler? Kaliteli ereksiyon sağlamasını Uzun süren ereksiyon sağlamasını Partnerinin ve kendisinin tatmin olabilmesini Özgüvenini yeniden kazandırmasını Yan etkinin az olmasını Maliyetin uygun olmasını

Hasta ve Partnerinin Bilgilendirilmesi Yaşla birlikte erkek ve kadında görülen cinsel fonksiyonlarla ilgili bilgi vermek Cinsel fonksiyonlar üzerine psikolojik faktörlerin ve eşler arasındaki ilişkinin etkilerinin anlatılması Gerekirse seks terapisi

ED Tedavisi: Dünya Sağlık Örgütü Yönergesi Source: ED Tedavisi: Dünya Sağlık Örgütü Yönergesi Oral Ajanlar (kontrendike değilse), Cinsel Danışmanlık Eğitim Çözümlenmemiş ED Review: Lokal Terapiler İntrakavernöz enjeksiyonlar İntraüretral PGE1 Vakum cihazı Reviewer Memo: Çözümlenmiş ED Hasta memnun Çözümlenmemiş ED Çözümlenmemiş ED Değiştirilebilir Risk Faktörleri ve Sebeplerin Düzeltilmesi Cerrahi Tedaviler 1. Uluslararası ED Konsültasyon toplantısı önerileri. Kaynak: Jardin A et al, eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication, Ltd; 2000:711-726. Slide Modified: MRW 6/04 Memo:

ED tedavisinde Yaşam Tarzında Değişiklik Önerileri Fiziksel aktivitenin artırılması (ED riskini %30) Obesite (ED riski %30) Sigara ve alkol Televizyon karşısında geçen süre Kolesterol düşürücü diyet (gerekirse ilaç) Sağlıklı yaşam modifikasyonlarının hayatın erken dönemlerinde başlamasının ED riskini önemli ölçüde azalttığını öne süren çalışmalar halen devam etmektedir Bacon, Ann Intern Med, 2003

İLAÇ TEDAVİSİ

Medikal Tedavide Genel Prensipler Tedavi kararının hastayla paylaşılması; ED’nin yaşamı tehdit eden bir hastalık olmadığı ancak yaşam kalitesi üzerine olumsuz etki yaptığı hastaya anlatılmalı. Mevcut tedavi alternatiflerinin yararları, riskleri ve maliyetinin hastayla paylaşılması Kardiyovasküler güvenlik Kullanılacak ilacın ve cinsel aktivitenin kardiak etkilerinden emin olmak amacıyla gerekli görüldüğünde kardiak ön değerlendirme gerekir

Santral Etkili İlaçlar (potansiyel) Apomorfin Trazodon Yohimbin Melanotan II Delequamine Nalmafen Naltrekson

Periferik Etkili İlaçlar (potansiyel ve kullanımda) Trazodon Fentolamin L-Arjinin Yohimbin PGE1 Papaverin Delequamin VIP Minoksidil NTG Sildenafil Tadalafil Vardenafil The penis consists of three columns of erectile tissue: the corpus spongiosum, which contains the urethra, and two corpora cavernosa, which contain the sinuses (trabeculae). The sinuses are filled with blood during sexual stimulation, giving the penis structure and facilitating an erection. The corpus spongiosum consists of spongy erectile tissue and does not provide structure to the erection. Pressures are a third to a half less than that seen in the corpora cavernosa and it has been postulated that this may prevent urethral blockage during ejaculation.1 The corpora cavernosa are composed primarily of trabecular smooth muscle and connective tissue.   The other important structure in the penis that plays a role in the generation of erections is the thick tunica albuginea, composed of an inner circular and an outer longitudinal layer of fibrillar collagen (interlaced with elastin fibres) that encompasses the two corpora cavernosa. An incomplete septum separates the two corpus cavernosa. It acts to compress the veins of the corpus cavernosa during sexual stimulation, allowing an erection to occur and be maintained. The thickness of the tunica ranges from 1.5 to 3 mm depending on the circular position; the longitudinal layer is absent at the six o’clock position – again to prevent urethral blockage during ejaculation. 1. Nitahara KS, Lue TF. Microscopic anatomy of the penis. In: Erectile Dysfunction. Eds: Carson CC, Kirby R, Goldstein R. ISIS Medical Media, Oxford, 1999, pp31-42. 2-6

EREKTİL DİSFONKSİYON TEDAVİSİNDE PDE 5 İNHİBİTÖRLERİ

Nitrik Oksit, PDE 5 ve Erektil Fonksiyon Ereksiyon cinsel uyarı Nitrik oksit guanilat siklaz nitrik oksit GTP cGMP Penisteki kan damarları genişler GMP X PDE 5 PDE5 İnhibitörleri 25

PDE5 alttipleri: vücuttaki dağılım PDE5 alttipi Dokular PDE 5A1 Prostat, mesane, uretra, kalp, bacak kası, akciğer, beyin, böbrek, karaciğer PDE 5A2 Prostat, mesane, uretra, kalp, bacak kası, akciğer, beyin, böbrek, karaciğer PDE 5A3 Prostat, mesane, uretra, kalp Three isoforms of PDE5 have been identified in human penile and non-penile tissue and termed PDE5A1, PDE5A2 and PDE5A3. In an experiment with eight human penile tissue samples, A2 was found to be expressed abundantly in all samples while A1 was also expressed in all samples but at much lower levels.1 A3 was expressed in 5 out of 8 samples at varied levels of abundance. The three negative samples were from patients undergoing a second prosthesis implantation and their corpora cavernosa had marked fibrosis due to the first implantation. In non-penile samples, A1 and A2 were abundantly expressed in the majority of tissues tested. However, A3 was absent from brain, liver, lung, kidney and leg muscle – in fact tissues which lack a smooth or cardiac muscle component. The authors postulate that the A3 isoform is specific for these components. All three isoforms possessed similar cGMP-catalytic activities and drug sensitivities. The authors had thought that the tissue specificity (for corporal smooth muscle) shown by the currently available oral PDE5 inhibitor might have been due to differential PDE5 isoform expression. However, this experiment shows this is not the case. The authors hypothesise that the unique physiology of erectile tissue might offer an alternative explanation. 1. Lin C et al. Biochem Biophys Res Commun 2000; 268: 628-635. Lin C. Biochem Biophys Res Commun 2000; 628 6-7

PDE5 İnhibitörleri Fosfodiesteraz tip 5 (PDE5) inhibitörleri Source: PDE5 İnhibitörleri Review: Fosfodiesteraz tip 5 (PDE5) inhibitörleri Cialis® (tadalafil) Levitra® (vardenafil HCl) Viagra® (sildenafil sitrat) Zydena ® (udenafil) Reviewer Memo: Avanafil Mirodenafil Slide Modified: MRW 6/04 Memo:

Her üç ilacın da ED tedavisinde etkinlik ve güvenilirlikleri kanıtlanmıştır Farklı molekül yapıları, PDE5 inhibitörlerinin farmakokinetik özelliklerinin de farklı olmasına neden olur Farmakokinetik farklar tedaviye yanıtın özelliklerini etkilemektedir Tüm PDE5 inhibitörleri 24 saat içinde bir tabletten fazla kullanılamaz

PDE 5i Farmakokinetik Özellikler Parametre Sildenafil 100 mg Vardenafil 20 mg Tadalafil Cmax (ng/ml) 450 20.9 378 Tmax (saat) 1 0.7-0.9 2.0 T1/2 (saat) 4 4-5 17.5 AUC (ng-saat/ml) 1685 74.5 8066 Proteine bağlanma 96 91 94 Bioyararlanım 40 14.5 81

PDE5i - Antihipertansif İlaçlarla Etkileşim Source: PDE5i - Antihipertansif İlaçlarla Etkileşim Her üç PDE5 inhibitörü de aşağıdaki antihipertansif ajanlarla birilikte kullanıldıklarında farmakokinetikleri etkilenmez, yan etki profilleri değişmez Diüretikler ACE inhibitörleri Kalsiyum Kanal Blokerleri Beta Blokerler Review: Reviewer Memo: Slide Modified: Memo:

PDE5i - Alfa Blokerlerle Kullanım Sildenafil Vardenafil Tadalafil FDA (Food Drug Administration) 4 saat içinde 25 mg’ı aşan dozlar kullanılmaz Dikkatli Kullan Tamsulosin 0.4mg/d ile kullanlılabilir diğerleri ile dikkatli kullan EMEA (European Medicines Agency) Dikkatli kullan Önerilmez

PDE5i – Alkolle Etkileşim Source: PDE5i – Alkolle Etkileşim Review: Her üç PDE5 inhibitörü de düşük doz alkol ile birlikte kullanılabilir PDE5 inhibitörleri: Alkolün hipotansif etkilerini artırmaz Alkol ile farmakokinetik etkileşime girmez Klinik çalışmalarda kullanılan maksimum alkol dozu; 0.5-0.6 g/kg’dır Reviewer Memo: Slide Modified: Memo:

Sildenafil 25, 50 ve 100 mg’lık formlar Sildenafilin etkinliği 30 dakikada başlar ve 4 saat boyunca devam eder.1 Önerilen başlangıç dozu cinsel aktiviteden yaklaşık 1 saat önce 50 mg’dır.1 Günde en fazla 1 kez kullanılmalıdır.1 Etki için görsel/fiziksel cinsel uyarı gerektiği vurgulanmalıdır.2 50 mg etkilidir ve iyi tolere edilir, ancak yeterli etkinlik sağlamazsa hastalar 100 mg denemeye teşvik edilmelidir.2 Int J Clin Pract 2001; 115

Vardenafil Vardenafile yanıt 10. dakikadan itibaren plaseboya oranla belirgin artmaktadır. Önerilen başlangıç dozu 10 mg’dır. Etkinlik ve tolerabiliteye göre günde maksimum 20 mg’a artırılabilir. Önerilen günlük doz tek seferde alınmalıdır. Alfa bloker alanlarda kullanılacak doz 5 mg’dır. 65 yaşın üzerindeki hastalarda 5 mg ile başlanması önerilir. En sık gözlenen yan etkiler başağrısı, flushing ve rinitistir. Prospektüs bilgisi

ED Tedavisinde Tadalafil Source: ED Tedavisinde Tadalafil Review: Tadalafilin ED tedavisindeki yararları: İlk 4 saatteki etkisi 36 saat boyunca devam eder Hastalar zaman baskısı hissetmeden istedikleri zaman cinsel ilişkide bulunabilirler Yayınlanan tercih çalışmalarında hastaların çoğu tarafından tercih edilmiştir Reviewer Memo: Slide Modified: Memo: From Trish and Mike

PDE 5 İnhibitörleri Yan etkileri Baş ağrısı Sıcak basması Dispepsi Nasal konjesyon Görme bozuklukları Kas ağrısı-sırt ağrısı

Bazı hastalarda PDE 5 inhibitörlerinin etkisinin daha geç ortaya çıkmasının olası nedenleri: Doz ayarlamasının yapılmaması İlacın yanlış kullanılması Yanlış ilacın kullanılması Cinsel hayata yeniden başlamanın eşlerde yarattığı stres

PDE 5 Kontrendikasyonları Nitrat içeren ilaçlarla birlikte kullanım Ciddi karaciğer yetmezliği Hipotansiyon (KB<90/50 mmHg),kontrolsüz HT 6 ay içerisinde geçirilmiş miyokard infarktüsü, yaşamı tehdit eden aritmi Yeni geçirilmiş inme, Retinitis pigmentoza gibi herediter dejeneratif retinal bozukluklar ED tedavisinde kullanılan ilaçlar cinsel etkinliğin tavsiye edilmediği hastalarda önerilmez

TEDAVİ Vakum aracı ED’u olan her hastaya eşi ile birlikte anlatılmalı Penisin hafifçe soğuk ve mavi olacağı bilinmeli

TEDAVİ Penise enjeksiyon yapılması Düz kas gevşetici ajanlar verilir. Hafif atardamar hastalığı olan hastalarda özellikle çok başarılıdır. Üretradan düz kasa gevşetici ajanlar verilmesi

TEDAVİ Penis protezleri Yarı sert ve şişirilebilir olan tipleri vardır. Geri dönüşümü olmayan bir tedavi yöntemidir. Tercih edecek kişinin bunun bir mekanik araç olduğunu bilmesi gerekir. Özellikle şeker hastaları enfeksiyon riski altındadır.

TEDAVİ Vasküler Cerrahi Penise tekrar kan akımının sağlanması Hastaların aterosklerotik olmaması Sigara içmemesi Hiperlipidemi bulunmaması

GELECEK ? Hiperbarik Oksijen Tedavileri Nöromodülasyon (Elektrik impuls) Şok dalga tedavileri (ESWT) Gen Tedavisi ?

ED Tedavisinde Önemli Noktalar Source: ED Tedavisinde Önemli Noktalar Mevcut oral tedavilerle hastalar %90’a varan oranlarda tedavi edilebilmektedir Oral ED ilaçları ile tedavinin başarısız olduğunun belirtilebilmesi için ilacın 6-8 kez denenmiş olması gerekir Uygun dozaj uygun şekilde kullanıldığında yanıt alma oranı artar Review: Reviewer Memo: Slide Modified: Memo: From Trish and Mike

ÖZET ED sık rastlanan bir durumdur ancak çeşitli tabular nedeni ile teşhisi çok az yapılabilmektedir. Yaşla birlikte, kronik hastalıklar, pelvik hasar, çeşitli ilaçların kullanımı, sigara ve alkol kullanımı gibi başka risk faktörleri de vardır. ED’lu hastalar için çeşitli tedavi yöntemleri mevcuttur.

ÖZET Hastalar bu konuda doktora başvurmaya cesaretlendirilmelidir. PDE 5 inhibitörleri ED tedavisinde güvenle kullanılabilir. Uzman kontrolünde verilmesi risk faktörlerden kaynaklanan sorunları en aza indirebilir. Nitratlar ile kullanımları kesin kontrendikedir.  - bloker kullanan hastalarda ortostatik hipotansiyon açısından dikkatli olunmalı.

Sık görülen bir cinsel disfonksiyon PREMATÜR EJAKULASYON Sık görülen bir cinsel disfonksiyon Tanımı ? Tedavisi ?

Kanıta Dayalı Tanım ISSM 2013’e göre aşağıdakilerle karakterize cinsel fonksiyon bozukluğu: * Yaşam boyu (Lifelong) PE : İlk cinsel deneyimden itibaren vajinal penetrasyon sonrası hemen her zaman 1 dakika içinde ejakülasyon * Kazanılmış (Acquired) PE : İntravajinal latens zamanında hissedilir biçimde (çoğunlukla 3 dakikadan az) azalma ile birlikte ; - Hemen tüm vajinal penetrasyonlarda ejakülasyonu geciktirememe, - Stres, endişe, hayal kırıklığı ve cinsel ilişkiden kaçınma gibi negatif kişisel etkilerin varlığı Althof et al. J Sex Med 2014 Stanley et al. J Sex Med 2014

Etyoloji Tam olarak bilinmemekte Anksiyete Penis hipersensitivitesi Biyolojik ve psikolojik hipotezler Anksiyete Penis hipersensitivitesi 5-HT (Hidroksitriptamin) reseptör disfonksiyonu.

Etyoloji ve Risk Faktörleri Siyahlarda, Hispanic erkeklerde, İslami toplumlarda ve düşük eğitim seviyesinde daha yüksek Genetik Sağlığın bozuk olması ve obesite Prostat inflamasyonu Tiroid hormon bozuklukları Duygulanım problemleri Travmatik cinsel deneyimler

Prematür Ejakülasyon Prevalansı %3 - %83,7 ??? Spesifik çalışma kriterleri olmadan farklı tanımlamalar, Farklı örnekleme yöntemlerinin kullanımı, Verilerin standardize olmaması, gibi nedenlerden dolayı çok büyük farklılıklar içeren sonuçlar mevcuttur. Stanley et al. J Sex Med 2014

PE – TEDAVİ SEÇENEKLERİ Davranış tedavisi / psikolojik tedavi Topikal tedaviler Serotonin reuptake inhibitörleri PDE-5 inhibitörleri Diğer ilaçlar

Tedaviye başlamadan: Hastanın beklentileri tespit edilmeli Tedavi olasılıkları paylaşılmalı Erektil disfonksiyon ? Genitoüriner enfeksiyon (prostatit) ?

Davranış tedavisi / Psikolojik tedavi

Davranış tedavisi “Başla-dur” tekniği: aşırı uyarıda hastanın eşi durarak uyarının geçmesini bekliyor Semans “Sıkma” tekniği: glans elle sıkılıyor, uyarı geçene kadar Masters & Johnson Her iki teknikte orgazm öncesi durmaya dayanıyor İlişki öncesi mastürbasyon: penis desensitize oluyor, refraktör zamandan sonra ejakülasyon geç oluyor

Psikoterapi Sadece teknik öğretmekle kalmamalı Psikodinamik, davranış, bilişsel, sistemik yaklaşımların entegrasyonu şeklinde olmalıdır NEDEN ?

PE; Hasta ve eşinde azalmış cinsel tatmin Özgüvende azalma Ciddi rahatsızlık duygusu İlişkilerin etkilenmesi Yeni ilişkilerin başlamasında zorluk Rosen & Althof, J Sex Med, 2008

Psikoterapi Ejakülasyonun kontrol ve geciktirme tekniklerini öğretmeli Cinsel performansda kendine güveni tekrar kazandırmalı Katı cinsel görüşleri değiştirmeli Kişinin çevresinde oluşturduğu koruma kalkanlarını kaldırmalı Kişiler arası ilişkilerin düzenlenmesini sağlamalı Althof, W J Urol, 2005

Psikoterapinin kısa dönemdeki başarısı %50-60 olarak bildirilse de uzun dönemde devam etmiyor. Deneyimli terapistler gerekiyor.

Topikal Ajanlar

Glans penisin sensitizasyonunu azaltarak etki gösterirler PE tedavisinde ejakülasyonu geciktirmek için uygulanan en eski farmakolojik yöntem Glans penisin sensitizasyonunu azaltarak etki gösterirler Topikal Anestetik Ajanlar Lidokain – prilokain krem Lidokain – prilokain aerosol SS-cream Lidokain spray

Lidokain – prilokain krem %2.5 lidokain / prilokain kristalleri birleşince sıvı eutectic karışım haline geliyor Eutectic Mixture of Local Anaesthetic (EMLA) Randomize, çift-kör, plasebo kontrollü çalışma IELT 1 dk 6.7 dk Atikeler ve ark., Andrologia 2007 IELT 1.49 dk 8.45 dk (1.67-1.95) Busato ve ark. BJU Int 2004

Lidokain – prilokain krem %5 lik krem ilişkiden 20-30 dk önce uygulanıyor Eşde hissizliği önlemek için kondom (ilişki öncesi çıkarılarak yıkanabilir) Eşlerde genital hipoestezi bildirilmiş Ciddi yan etki gösterilmemiş, allerjik reaksiyonlara dikkat !

Lidokain – prilokain aerosol Topical Eutectic Mixture for Premature Ejaculation TEMPE %7.5 Lidokain + %2.5 Prilokain Faz III çalışma IELT 0.6 dk 3.8 dk (0.6 dk – 3.8 dk) Glansa 5-10 dk da geçiyor, keratinize deriye daha zor Dinsmore & Wylie BJU Int, 2009 Toleransı iyi Sistemik yan etkisi yok, lokal istenmeyen etki düşük

SS-Cream (Severance Secret Cream) Dokuz doğal maddeden oluşturulmuş Lokal anestetik ve vazoaktif özelliği olan maddeler mevcut İlişkiden 1 saat önce uygulanıyor 0.2 g IELT 1.37 10.92 (2.45) Choi ve ark. Urology 2000 Kötü kokusu dezavantaj

Lidokain spray Yaklaşık 25 yıldır “Studd 100”, “Stag 9000”, “Premjact” olarak satılıyor Güvenilir klinik çalışma bilgisi yok

Selektif Serotonin Reuptake Inhibitörleri SSRI

Ürologların beklentileri Sadece ilişki öncesi alınabilen, kronik kullanım gerektirmeyen Kısa sürede, ilk dozda etkili olabilen ve her kullanımda aynı etkiyi gösterebilen, Yan etkileri az, kısa süreli, fark edilmeyen bir ilaç

Selektif Serotonin Reuptake İnhibitörleri SSRI Ejakülasyon: spinal ve supraspinal kontrol Nörotransmiter: 5-Hidroksitriptamin (5-HT, Serotonin) Santral sinir sistemi üzerinden etki ediyor (5-HT1B, 5-HT2C)

SSRI Ruhsal bozuklukları tedavide kullanılır Prospektis dışı olsa da PE de kullanımı öneriliyor Ejakülasyonu geciktirdiği bildirilmiş Etkili olabilmesi için 1-2 hafta önce verilmeli Klomipramin (Anafranil, en serotoninerjik trisiklik antidepresan) ve Paroxetine PE’de ilaç tedavisinin başlangıcı

SSRI Günümüzde en sık kullanılan ilaçlar: Paroxetine (Paxil, Seroxate) 10 – 40 mg Sertraline (Lustral, Selectra) 50 – 200 mg Fluoxetine (Prozac, Deprex) 20 – 40 mg Sitalopram (Cipram, Ciprex) 20 – 40 mg Klomipramin (Laroxyl) 12.5 – 50 mg

SSRI Çalışmaların birçoğunda metodolojik problemler var Meta-analize göre: Ortalama IELT 2.6 ile 13.2 kat artırması bekleniyor Paroksetin > sertralin > floxetin = klomipramin, (20-40mg) (25-200mg) (10-60mg) (25-50mg) İlaçlar arasında doz ile cevap arasında ilişki bulunmamış Diğerlerine göre sitalopram daha az etkili Waldinger MD ve ark., Int J Impot Res, 2004

SSRI Ejakulasyonda gecikme birkaç gün sonra başlar, ancak 1-2 hafta sonra reseptör desensitizasyonun gelişmesiyle etkisi belirginleşir Yıllarca etkisi olabileceği gibi, 6-12 ay sonra taşifilaksi olabileceği bildirilmiştir Waldinger MD, Drugs 2007

SSRI Yan etkileri: 2-3 haftada düzeliyor Halsizlik Uyuşukluk hali Esneme Bulantı Kusma Ağız kuruması Diyare Aşırı terleme 2-3 haftada düzeliyor Libido azalması Anejakülasyon Anorgazmi ED

SSRI: Dapoxetine Dapoxetin PE tedavisinde “ihtiyaç halinde” oral ilaç olarak geliştirilmiştir. Tmax: 1.5 saat Hızla atılıyor, birikim olmuyor 24 saat sonraki plazma konsantrasyonu en üst konsantrasyonun < %5 Modi ve ark. J Clin Pharmacol, 2006

Dapoxetine Dapoxetine sinaptik boşlukta serotoninin axonal terminalden geri alımını inhibe ederek serotonin seviyesini yükseltir. Dapoxetine’in supraspinal seviyede lateral paragigantoselülar nukleusa (LPGi) etki ederek etki gösterdiği bildirilmiştir. Pryor ve ark. Lancet, 2006 Clement ve ark. Eur Urol 2007 Buvat ve ark. Eur Urol 2009 107

Dapoxetine 30 mg 60 mg Bulantı Diare Başağrısı Halsizlik %8.7 %3.9 %5.9 %3.0 %20.1 %6.8 %6.2 En sık görülen istenmeyen yan etkiler:

Dapoksetin Kısa etkili SSRI 50’den fazla ülkede PE tedavisinde onay almıştır İlişkiden 1-2 saat önce 30-60 mg IELT’de plaseboya oranla ortalama 2.5-3 kat artış Hem ömür boyu hem edinilmiş PE etkin Ejakulatuar kontrolde artış, cinsel ilişki tatmin düzeyinde artış ve PE bağlı negatif etkilerde azalma Althof et al. J Sex Med 2014 Waldinger M. Curr Opin Psychiatry 2014

SSRI SSRI kullanan hastalarda ilaç tedavisi birden bırakılmamalıdır. İlacın dozu tedricen azaltılarak sonlandırılmalıdır Hastalarda SSRI withdrawal sendromuna yol açabilir.

EAU -2015 Kılavuzu Önerileri KD ÖD ED, prostatit vb. sorunların öncelikle tedavisi 2a B Davranış tedavilerinin yararı var. Ancak, zaman alıcı ve sabır gerekli 3 C Yaşam-boyu PE için tedavinin temeli farmakoterapi 1a A Günlük SSRI PE için ilk basamak off-label farmakoterapi Dapoksetin PE nin “ihtiyaç halinde” tedavi için onaylı Topikal anestetik ajanlar SSRI’lara iyi bir alternatif 1b Tedaviyi bırakma sonrası yineleme olası Relapsları önlemek için farmakoterapiye davranış tedavisi eklenebilir PDE 5 inhibitörleri

Prematür Ejakülasyona Yaklaşım HASTA/PARTNER ÖYKÜSÜ Hastanın mevcut yakınmasını ortaya koy Intravaginal ejakulatuar latent süre Hissedilen ejakulatuar kontrol derecesi PE başlangıç ve devamlılığı Psikososyal öykü Medikal öykü Fizik muayene SUBJEKTİF PE TEDAVİ Güven verme Eğitim Psikoterapi Davranışçı terapi HAYIR DEĞİŞKEN PE EVET PREMATÜR EJAKÜLASYON EVET ED veya diğer seksüel disfonksiyonlara sekonder PE EVET Primer nedeni tedavi et HAYIR Edinilmiş PE Ömür boyu PE TEDAVİ Davranışçı/Psikoterapi Farmakoterapi Kombinasyon tedavisi TEDAVİ Farmakoterapi Davranışçı/Psikoterapi Kombinasyon tedavisi HASTA TERCİHİ UYGUN ZAMANDA KADEMELİ ŞEKİLDE İLAÇ TEDAVİSİNİ KESMEYİ DENE Althof SE, Sex Med, 2014

PE prevalansı Şerefoğlu EC ve ark., Sex Med 2014;2:41-59