Üretero Pelvik Darlık Dr. Cihat Özcan

Antenatal hidronefroza yaklaşımdaki temel prensip: Erken tanının avantajından yararlanmak; Gerçekten cerrahi gerektiren “böbrek için zararlı obstrüksiyonu” olan olgularda müdahale için geç kalmamak; Ancak diğer taraftan; sorunsuz seyredebilecek olguları ayırıp gereksiz cerrahi müdahaleden kaçınmaktır.

UPB Obstriksiyonu; Tanım ? Tedavi edilmediği zaman böbrek hasarına yol açan idrar geçişindeki kısıtlanma. Koff SA: Ureteropelvic junction obstruction: role of newer diagnostic methods. J Urol. 1982 May;127(5):898-901. Renal hasar olduktan sonra tanı alan obstrüksiyon bilimsel olarak anlamlı, ancak klinik olarak faydalı değil Kogan 2003, ESPU Kursu Kapodokya

Antenatal HN + Diüretik renogram da bozulmuş direnaj = Operasyon O’Reilly PH, Testa HJ, Lawson RS: Diuresis renography in equivocal urinary tract obstruction. BJU 1978; 50: 76- 80 King LR, Coughlin PWP, Bloch EC, Bowie JD, Anson K, Hanna MK: The case for immediate pyelopasty in the neonate. J Urol 1984; 132: 725-728. O’Reilly PH: Diuresis renography 8 years later. An update. J Urol 1986; 133: 993-999.

Boşaltım zamanlarına (T1/2) göre tanım T1/2<10 dk obstrüksiyon yok T1/2>20 dk obstrüksiyon T1/2 10-20 dk şüpheli Kass EJ, Majd M, Belmann AB: Comparison of the diuretic renogram and the pressure perfusion study in children. J Urol 134: 92-96, 1985

Diüretik Renogram Standardizasyonu Conway JJ, Maizels M: The "well tempered" diuretic renogram: a standard method to examine the asymptomatic neonate with hydronephrosis or hydroureteronephrosis. A report from combined meetings of The Society for Fetal Urology and members of The Pediatric Nuclear Medicine Council--The Society of Nuclear Medicine. J Nucl Med. 1992 Nov;33(11):2047-51

MAG-3 ile ilgili kritik noktalar Bilateral hidronefroz Ciddi hidronefroz ve azalmış fonksiyon MAG-3 güvenilirliği azalıyor.

MAG-3 ile ilgili kritik noktalar Supra normal fonksiyon Separe fonksiyon %55  %62 operasyon Separe fonksiyon <% 10-15  perkütan ile 3-4 hafta takip uygun

Boşaltım eğrileri çok güvenilir değil, separe fonksiyon daha önemli. Ransley PG, Manzoni GA: Extended role of DTPA in assessing function and UPJ obstruction in neonates. Dialog Pediatr Urol 1985; 8:3. Diüretik renogram sonuçlarını etkileyen pek çok parametre söz konusu Eskild-Jensen A et.al: Interpretation of the renogram: problems and pitfalls in hydronephrosis in children. BJU Int. 2004 Oct;94(6):887-92. Review.

Antenatal hidronefrozlu bebeklere yaklaşımda separe fonksiyonları kullanan ilk doğal seyir çalışması. 104 Unilateral HN Separe Fonksiyon > %40 Ab + Gözlem 26 hastada pyeloplasti gerekiyor (14 hastada SF kaybi nedeni ile) Post.op 10 hastada SF düzeliyor. 4 Hastada kalıcı fonksiyon kaybı oluşuyor. Ransley PG, Dhillon HK, Gordon I, Duffy PG: The postnatal management of hydronephrosis diagnosed by prenatal ultrasound. J Urol 1990; 144: 584-587.

%7 hastada pyeloplasti gerekti Başlangıç böbrek fonksiyonları düşük olan hastalarda konservatif yaklaşım ? 104 yenidoğan Ortalama 21 ay takip %7 hastada pyeloplasti gerekti Başlangıç fonksiyonu düşük olan 17 hastanın 16’si takipte normal böbrek fonksiyonlarına ulaştı. Koff SA, Campbell KD: The nonoperative management of unilateral neonatal hydronephrosis: natural history of poorly functioning kidneys. J Urol. 1994 Aug;152(2 Pt 2):593-5

Erkan cerrahi ile konservatif yaklaşımı karşılaştıran prospektif randomize çalışmalar 75 Hasta 39 Operasyon 36 Gözlem 7 Hastada operasyon gerekiyor 1 Hastada operasyon sonrası kalıcı fonksiyon kaybı oluyor. AP 20-50mm yakın takip AP> 50mm ise cerrahi Dhillon HK: Imaging and follow-up of neonatal hydronephrosis. Curr Opin Urol 1995; 5:75-78.

SFU Çok merkezli randomize çalışması 32 yenidoğan Unilateral G3 HN; SBF >%40 Cerrahi vs İzlem Gözlem grubunda %25 cerrahi gerekti Başlangıçta cerrahiye giden grupta fonksiyon kaybı olmadı. Palmer LS et al.: Surgery versus observation for managing obstructive grade 3 to 4 unilateral hydronephrosis: a report from the Society for Fetal Urology. J Urol. 1998 Jan;159(1):222-8.

Prognostik Faktörler AP>50mm %100 Cerrrahi AP>40mm %80 Cerrahi Dhillon HK: Prenatlly diagnosed hydronephrosis: The Great Ormand Street experience. BJU 1998 81 (suppl) 2: 39-44

Başlangıç separe böbrek fonksiyonlarına göre cerrahiye gitme oranı: Ulman I, Jayanthi VR, Koff SA: The long-term followup of newborns with severe unilateral hydronephrosis initially treated nonoperatively. J Urol. 2000 Sep;164(3 Pt 2):1101-5. Başlangıç F (%) Hasta sayısı Opere olan >40 53 9 30-39 10 2 7-30 18 12

Diğer Prognostik Faktörler Parankim/pelvis oranı >1.6 pyeloplastiyi öngörebiliyor. Shortliffe LM: Evaluation of sonographic renal parenchymal area in the management of hydronephrosis. J Urol. 2001; 165(6 Pt 2):2380-2. Azalmış kalis / parankim oranı başarılı pyeloplastiyi gösterebiliyor. Imaji R, Dewan P: Calyx to parenchyma ratio in pelvi-ureteric junctionobstruction. BJU Int. 2002 Jan;89(1):73-7.

AP çap >20mm ve kalis dilatasyonu Fonksiyon < %30 Fonksiyon ve US bulguları birlikte değerlendirildiğinde operasyon endikasyonları? AP çap >30mm AP çap >20mm ve kalis dilatasyonu Fonksiyon < %30 Kim için endişelenmemek lazım AP çap < 15mm Wilcox, 2003; ESPU Kursu, Kapadokya

Bilateral UP tipi HN 19 olgu, 38 böbrek; Antenatal SFU G3-4 HN Ortalama 54 ay takip Konservatif grupta (25 böbrek) SFU G0-2: 21 böbrek; SFU G3: 4 böbrek Cerrahi grubunda SFU G0-2: 9 böbrek; SFU G3: 4 böbrek 13 (%35) böbrek için cerrahi gerekti. Konservatif grupta düzelme için ort. 10 ay Cerrahi grubunda düzelme için ort. 14 ay gerekti Bilateral UP tipi HN’da ilk 2 yılda takip güvenli Takip ya da uygun cerrahi ile her iki grupta da SF kaybı olmuyor Onen A, Jayanthi VR, Koff SA: Long-term followup of prenatally detected severe bilateral newborn hydronephrosis initially managed nonoperatively. J Urol. 2002 Sep;168(3):1118-20.

POST PYELOPLASTİ TAKİP 127 pyeloplasti post-op kontrolü Başarı kriteri renogramda T1/2 <20 dk. Genel başarı oranı %98.4 Post pyeloplasti 3. aydaki diüretik renogram düzelme için yeterli prediksiyona sahip. T1/2 < 20 dk. ise Cerrahi başarıyı gösteriyor. Bu hastaların hiçbirinde geç stenoz izlenmiyor. Bu grupta daha sonra ek takibe gerek kalmıyor. T1/2 >20 dk ise 9 ya da 12. aylarda kontrol renogramlar gerekiyor. Rushton G, Belman B: Early diuresis renogram findings predict success following pyeloplasty. J Urol. 2001;165 (6 Pt 2):2311-5.

Tanıda yeni yöntemler ?

Dinamik kontrast MR, renal fonksiyon açısından US + Diüretik renograma göre benzer bulgu verirken, tek bir incelemede ve ionize radyasyon içermeden daha iyi anatomik bilgi sağlıyor. Perez-Brayfield MR, Kirsch AJ, Jones RA, Grattan-Smith JD: A prospective study comparing ultrasound, nuclear scintigraphy and dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging in the evaluation of hydronephrosis. J Urol. 2003 Oct;170(4 Pt 1):1330-4.

Fonksiyon, boşaltım, “swirling” kontrast Anatomi HN derecesi 50 olguda 61 inceleme Fonksiyon, boşaltım, “swirling” kontrast Anatomi HN derecesi Pelvis morfolojisi Damar çaprazı Atrofik medulla Fötal katlantılar McDaniel BB, Jones RA, Scherz H, Kirsch AJ, Little SB, Grattan-Smith JD: Dynamic contrast-enhanced MR urography in the evaluation of pediatric hydronephrosis: Part 1-2, anatomic and functional assessment of uteropelvic junction obstruction. AJR Am J Roentgenol. 2005;185(6):1608-1614.

MR, özellikle bilateral üriner sistem anomalilerinde US yetersiz ise 3 MR, özellikle bilateral üriner sistem anomalilerinde US yetersiz ise 3. trimestirde oldukça iyi bulgu veriyor. Hubbard AM, Harty MP, States LJ: A new tool for prenatal diagnosis: ultrafast fetal MRI. Semin Perinatol. 1999 Dec;23(6):437-47. Review Cassart M, Massez A, Metens T, Rypens F, Lambot MA, Hall M, Avni FE: Complementary role of MRI after sonography in assessing bilateral urinary tract anomalies in the fetus. AJR Am J Roentgenol. 2004 Mar;182(3):689-95.

Cerrahi

Dismembered Laparoskopik-Robotik Endoskopik

Cerrahi Açık Cerrahi Altın Standart Dismembered piyeloplasti en sık uygulanan metod Başarı %90 düzeyinde ӁO’Reilly PH, Brooman PJ, Mak S et al.The long-term results of Anderson-Hynes pyeloplasty. BJU Int2001; 87: 287–9 ӁGögüs C, Karamürsel T, Tokatli Z et al.Long-term results of Anderson-Hynes pyeloplasty in 180 adults in the era of endourologic procedures. Urol Int2004; 73: 11–4

Cerrahi Tercihler Foley Y-V-Plasti 1-2 cm’lik darlıklarda ideal Yüksek insersiyona sahip üreterlerde en ideal tercih Küçük pelvise sahip böbreklerde ideal

Laparaskopik Piyeloplasti-1

Laparaskopik Piyeloplasti-2 Avantajlar; Daha az ağrı Endoskopik yaklaşıma göre başarılı Dezavantajları; Zor öğrenme eğrisi Tecrübeli merkezlerde uygulanabilmesi Yanke BV, Lallas CD, Pagnani C, McGinnis DE, Bagley DH. The minimally invasive treatment of ureteropelvic junction obstruction: a review of our experience during the last decade. J Urol 2008; 180: 1397–40

Robotik Piyeloplasti Tecrübeli merkezler de güvenli ve efektif!

Robotik Piyeloplasti Ülkemiz için halen pahalı ! Yayınların çoğunda, pediatrik popülasyon sınırlı ! Uzun dönem sonuçlar hakkındaki bilgimiz yetersiz

POST PYELOPLASTİ TAKİP 127 pyeloplasti post-op kontrolü Başarı kriteri renogramda T1/2 <20 dk. Genel başarı oranı %98.4 (Rushton G, Belman B, 2002) Post pyeloplasti 3. aydaki diüretik renogram düzelme için yeterli prediksiyona sahip. T1/2 < 20 dk. ise Cerrahi başarıyı gösteriyor. Bu hastaların hiçbirinde geç stenoz izlenmiyor. Bu grupda daha sonra ek takibe gerek kalmıyor. T1/2 >20 dk ise 9 ya da 12. aylarda kontrol renogramlar gerekiyor.

Endoskopik Yaklaşım Primer vakalarda şüpheli daha çok sekonder vakalarda tercih edilmektedir. Uzun dönem başarısı dar segmentin uzunluğuna göre değişmektedir. Ortalama %50 dolayındadır.

TEŞEKKÜRLER!