JİNEKOLOJİK KANSERLERDE İnkomplet cerrahİ durumlarinda İzlenecek yol 13. Ulusal Jinekoloji obstetrik Kongresi Antalya, 2015 JİNEKOLOJİK KANSERLERDE İnkomplet cerrahİ durumlarinda İzlenecek yol Prof. Dr Hüsnü ÇELİK , Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD, Jinekolojik Onkoloji Bölümü, (Adana Yerleşkesi) ADANA 19/04/2017

Jinekolojik Kanserler Serviks kanseri Tip-I histerektomi Radikal Histerektomi +BPPLND Endometrium kanseri Tip1Histerektomi+BSO Tip1Histerektomi+BSO+BPPLND+Omental biyopsi +Sitoloji Over Kanseri Tip1Histerektomi+BSO+BPPLND+Omententektomi +sitoloji + Peritoneal biyopsi+ Appendektomi Vulva kanseri Geniş lokal eksizyon Radikal Vulvektomi+IFLND Vagina kanseri ??

Prognostik Parametreler; Serviks CA Parametrium Lenf nodları Cerrahi sınır Tm çapı Str.invazyon LVSI? Histopatoloji End CA Histopatoloji MI Grade Tm çapı LVSI Evre Over CA Histopatoloji Grade Evre

İnkomplet Cerrahi Yetersiz preoperatif değerlendirme Yalancı negatiflik Frozen incelemenin yapılmadığı /yapılamadığı durumlar (kitle,Atipili hiperplazi..), Frozen-parafin uyumsuzluğu. Preoperatif kanser (endometrial, serviks) tanısı bilinen olgularda yapılmış histerektomi/Cerrahi… Acil Histerektomi

Jinekolojik Kanserler Serviks kanseri Tip-I histerektomi Radikal Histerektomi +BPPLND Endometrium kanseri Tip1Histerektomi+BSO Tip1Histerektomi+BSO+BPPLND+Omental biyopsi +Sitoloji Over Kanseri Tip1Histerektomi+BSO+BPPLND+Omententektomi +sitoloji + Peritoneal biyopsi+ Appendektomi Vulva kanseri Geniş lokal eksizyon Radikal Vulvektomi+IFLND Vagina kanseri ??

Serviks Kanseri Parametrium Lenf nodları Nodal tutulum 5y sağkalım IB1- IIA Parametrial tutulum %40-50 Nodal tutulum Pelvik %25-30 Para-aortik %5 İzole para-aortik %1 Nodal tutulum 5y sağkalım %91 %40 10y sağkalım %85 %26 Evre 1A1 de Pelvik LNM <%1 (LVSI-) Evre 1A2 de Pelvik LNM %3-6 Benedetti-Panici P,1996; Turan T, 2007; Novakoviç P,2002; Sakuragi N,1999

Minör faktörler Sedlis 1999; Delgado 1990; Rodman 2006

Erken evre Serviks Kanseri, Adj RT, KRT. IB1-IIA, meta-analiz (RH+ PLND) RT(+) vs RT (-) 5 yıllık sağkalımda fark yok RT(+) hastalık progresyonunu azaltır.. RT(+) ciddi yan etkiler daha yüksek.  IA2-IIA, meta-analiz (RH +PLND) RT vs RT+KT RT+KT ölüm riskini belirgin olarak azaltır ( HR:0.56) Hastalık progresyonunu azaltır (HR: 0.47) RT+KT kolunda Grade3-4 daha fazla (RR: 5.66) Rosa DD,Cochrane, 2012; Rogers L,Cochrane, 2012

Radikal Parametrektomi/radyoterapi Yazar Yıl n 5y(%) Barber et al. 1968 115 32 Orr et al. 1986 23 NR Kinney et al. 1992 27 82 Chapman et al. 1992 18 89 Kinney et al. 1992 27 82 Chapman et al. 1992 18 89 Leath et al. 2004 23 96 Ayhan et al. 2006 27 89 Park JY, 2010 26 100 Radyoterapi Yazar Yıl n 5y(%) Cosbie 1963 86 54 Andras et al. 1973 118 89 Davy et al. 1977 72 77 Papavasiliou 1980 36 89 Heller et al. 1986 35 67 Roman et al. 1993 122 65 Fang et al. 1993 73 67 Choi et al. 1997 64 76 Crane et al. 1999 18 93 Huerta 2003 59 59 Munstedt 2002 80 83 Park JY, 2010 44 94 Park JY, 2010

Radikal Parametrektomi/radyoterapi 10 yıllık sağkalım * IA2–IIA 44 RT yada CCRT: %96 29 RP: %100 Cerrahi %62 olguda yeterli ** * Park JY, 2010; * * Munstedt,2002,

Radikal parametrektomi / Komplikasyon %8.7–30 İntraoperatif (organ yaralanmaları) Fistüller Hastanede kalma, ort: 17 gün (7-43 gün) Kan transfüzyonu Mekanik ileus İntraabdominal Tümör Ekilmesi (?) Park JY, 2010

Serviks Kanseri, NCCN, 2015

Parametrial Tutulum Tm çapı <2 cm Tm çapı >2 cm LVSI(-) PLN(+) PM %47.9 PLN(-) PM (+) %6 Tm çapı <2 cm Tm çapı >2 cm LVSI(-) PM(+) %0.4 LVSI(+) PM(+) %7.3 LVSI(-) PM(+) %4.3 LVSI(+) PM(+) %21.4 DOI: 10.1002/cncr.22899; Cancer, 2007

Jinekolojik Kanserler Serviks kanseri Tip-I histerektomi Radikal Histerektomi +BPPLND Endometrium kanseri Tip1Histerektomi+BSO Tip1Histerektomi+BSO+BPPLND+Omental biyopsi +Sitoloji Over Kanseri Tip1Histerektomi+BSO+BPPLND+Omententektomi +sitoloji + Peritoneal biyopsi+ Appendektomi Vulva kanseri Geniş lokal eksizyon Radikal Vulvektomi+IFLND Vagina kanseri ??

Endometrial Kanser, Risk Kategorileri Düşük Risk Orta Risk Yüksek Risk Gr 1, 2 endometrioid MI<%50, Tm çapı <2 cm Gr 1,2, MI>%50 G3, MI<%50 ve LVSI 60 yaş üzeri Evre II ve üzeri Non-endomet hist. (serous yada Clear..) 5 yıllık rekürrens riski %2-10 5 yıllık rekürrens riski %20-25 5 yıllık rekürrens riski %30-65 Fakiris AJ, 2009; Nout RA, 2010; Creutzberg CL, 2000; Keys HM, 2004; Homesley HD, 2009; Maggi R, 2006; Thigpen JT, 2004; Randall ME, 2006.

Pelvik Lenf Nodu Tutulumu MI 0% MI<50% MI>50% G1 0% G2 4% 10% 17% G3 7% 28% Grade dağılımı: G1,%23; G2,%52; G3, %25. Chi DS, 2008

Tümör çapı-Lenf nodu metastazı LN Metastazı <2 cm 4% >2 cm 15% Tüm kavite 35% G1 or 2, MI<%50 <2 cm, LNM %1 J. C. Schink, 1987; A. Mariani, 2002

End CA, 5y hastalıksız sağkalım 1988-2001, SEER Evre Lenfadenektomi (+) n:12.333 Lendadenektomi (-) n:27.063 p I %95.5 %96.6 >0.05 III %90.4 %82.2 <0.001 %73.8 %63.1 IV %53.3 %26.9 Chan JK, 2007

Paraaortik Lenfadenektomi Düzeyi 11.443 End Kanser, SEER Lend nodu sayısı Pozitif Lenf nodu (%) 5’ e kadar 27 10’a kadar 46 15’e kadar 74 20’ye kadar 85 25’e kadar 100 25’den fazla Anlamlı artış yok

Orta ve Yüksek riskli hastalarda Para-aortik lenfadenektomi Paraaortik lenf nodu<10, yada sadece pelvik yapılmış grupta rekürrrens iki kat fazla. Multimodal Adjuvant tedavilerin gözönünde bulundurulması gerekir . May T, 2013

Genç Endometrial Kanserli Kadınlarda Overlerin Korunması/Meta-analiz. Univaryat analiz LNM, MI>%50, intraop extrauterin hast, adnexal tutulum için belirgin risk faktörüdür (P < .05). Histoloji, grade, servikal tutulum risk faktörü değil. Multivaryat analiz: MI>%50, intraop extrauterin ovaryan tutulum için bagımsız prediktör. Bilhassa, extrauterin hastalık varlığı en belirgin risk faktörüdür (OR: 21) Herhangi bir extrauterin hast yokluğunda ovarian malignansi %1.2. Overleri korumak sağkalım üzerinde etkisiz. Literatürde senkron ovarian tm:%5-29, dikkatli inceleme ile normalse; ~%1 Sun C, Fertil Steril, 2013

Endometrium Kanseri, NCCN, 2015

SARKOM, NCCN,2015 Morselarasyon kullanıldığında; Re-eksplorasyon (15-118 gün) Dissemine intraperitoneal Hastalık :%28.5 OduyeboT, Gynecol Oncol. 2014

Jinekolojik Kanserler Serviks kanseri Tip-I histerektomi Radikal Histerektomi +BPPLND Endometrium kanseri Tip1Histerektomi+BSO Tip1Histerektomi+BSO+BPPLND+Omental biyopsi +Sitoloji Over Kanseri Tip1Histerektomi+BSO+BPPLND+Omententektomi +sitoloji + Peritoneal biyopsi (şüpheli, random)+ Appendektomi Vulva kanseri Geniş lokal eksizyon Radikal Vulvektomi+IFLND Vagina kanseri ??

Over kanserlerinde evreleme Erken evre gibi gözüken olgularda metastaz bölgeleri Peritoneal sitoloji %19.4 Omentum %8.4 Diafragma altı %9.5 Pelvik nodlar %4.9 Para-Aortik nodlar %10.3 Appendix %5 Random biyopsi %5 %30 19/04/2017

Evreleme Over Kanseri, evreleme 75 14.6 79 89 46 34.8 61 71 14 35.7 64 Rekurrens (%) DFS (%) OS (%) Optimal evreleme 75 14.6 79 89 LND hariç tüm stepler(+) 46 34.8 61 71 Peitoneal biyopsi hariç tüm stepler(+) 14 35.7 64 65 * Uygunsuz evreleme yapılmamış olguların %33-67 sinde LND yapılmamış… Timmers PJ, 2010

Over Kanseri, KT ICON 1 ACTION Grup 447 FIGO I-III 93% FIGO stage1 448 FIGO Ia-Ib grade II-III, FIGO Ic-Iıa, FIGO I-IIa clear cell Cerrahi TAH-BSO, en az infrakolik omentektomi Tam evreleme KT Platin bazlı KT≥6 Platin bazlı KT≥4 OS 79% (adj ted) vs70% ( ted yok) OS 85% (adj ted) vs 78% (ted yok) Adj ted ile sağkalım artışı. Subgrup analizi optimal evreleme yapılmayanlarda anlamlı olarak kötü.

Epiteliyal Over Kanseri, NCCN, 2015

Malign Germ Hücreli Tümörler

Jinekolojik Kanserler Serviks kanseri Tip-I histerektomi Radikal Histerektomi +BPPLND Endometrium kanseri Tip1Histerektomi+BSO Tip1Histerektomi+BSO+BPPLND+Omental biyopsi +Sitoloji Over Kanseri Tip1Histerektomi+BSO+BPPLND+Omententektomi +sitoloji + Peritoneal biyopsi+ Appendektomi Vulva kanseri Geniş lokal eksizyon Radikal Vulvektomi+IFLND Vagina kanseri ??

Vulva Kanseri I:Tümör vulva veya perinede sınırlı, 2 cm’den küçük, lenf nodları negatif 1A:<1mm, 1B>1mm II:Tümör vulva ve/veya perinede sınırlı, 2 cm’den büyük, lenf nodları negatif III:Herhangi bir boyutta tümör, aşağı üretra, vajen veya anusa yayılım ve/veya tek taraflı bölgesel lenf nodu metastazı IV:Tümör üst üretra, mesane mukozası, rektal mukoza, pelvik kemiklere yayılmış veya bilateral bölgesel lenf nodu metastazı. Pelvik lenf nodlarının da dahil olduğu herhangi bir uzak metastaz

Vulva Kanseri Evre 1A Radikal geniş lokal eksizyon Evre 1B Lateralize lezyonlar için ipsilateral İnguino-femoral lenfadenektomi, santralize lezyonlar için bilateral İnguino-femoral lenfadenektomi ile radikal lokal eksizyon Evre II lezyonlar bilateral İnguino-femoral lenfadenektomi ve kritik orta hat yapılarını koruyacak şekilde tüm yönlerde en az 1 cm lik temiz kenarlar içeren radikal lokal eksizyon (veya modifiye radikal vulvektomi). Evre III veya IV hastalık. RT ve kemosensitizasyon ile (sisplatin veya 5-FU) tedavi edilmelidir. Seçilmiş vakalar radikal vulvektomi ile tedavi edilebilir.

TEŞEKKÜRLER 19/04/2017

Safety and Tolerance of Radical Hysterectomy for Cervical Cancer in the Elderly George EM, Gynecologic Oncology,2014, In pres

657 Pts PL PL+PAL P Intrapelvic 4.7% 2.9% 0.22 Extrapelvic 16.1% 6.2% Initial failure site according to primary treatment with or without para-aortic lymphadenectomy in endometrial cancer 657 Pts PL PL+PAL P Intrapelvic 4.7% 2.9% 0.22 Extrapelvic 16.1% 6.2% 0.0001 Paraortic met. 5.1% 0.6% 0.0004 Received CT. 9.5% 1.3% 0.0036 Total recurrence rate: 15.7% Conclusion Adjuvant chemotherapy might not be able to replace surgical removal as a treatment for metastatic lymph nodes. Todo Y, 2011