Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Acil Servisi Olgu Sunumu 10 Temmuz 2015 Cuma İnt. Dr. Ceyda Erişti İnt. Dr. Handenur Tunç

10 ay erkek hasta Şikayet: Hırıltı, öksürük

Hikaye: 1 aylık iken hırıltı, öksürük, ateş şikayeti ile dış merkeze başvuran hastaya Ventolin (6*1), Flixotide (2*1) ve antibiyotik (ismini hatırlamıyor) başlanmış. Şikayetleri azalmayınca tekrar dış merkeze başvurmuşlar ve pnömoni olduğu söylenip yatışı yapılmış. 1,5-2 ay önce tekrar hırıltı, öksürük, ateş (39-39,5°C) şikayetleri olmuş. Dış merkeze başvurmuş, antibiyotik verilmiş ancak şikayetlerde gerileme olmamış. Bunun üzerine hastanemiz polikliniğine başvurmuşlar, pnömoni tanısı ile 11 gün hastanemizde yatmış. Taburcu edildikten 15 gün sonra kontrol amaçlı geldiğinde hırıltısının devam ettiği görülmüş.

Hikaye Şikayetlerinin tekrarladığı dönemlerde burun akıntısı başta şeffaf görünümlü olup daha sonra koyulaşıyormuş. Öksürükleri kuru ve ya balgamlı olabiliyormuş. Balgamı yeşil renkli ve sümük gibiymiş. Ateşi 39-39.5°C çıkıyormuş. İshali yokmuş. Hiç havale geçirmemiş.

ÖZGEÇMİŞ: Doğum Öncesi Dönem: Annenin 2. gebeliği 40 ÖZGEÇMİŞ: Doğum Öncesi Dönem: Annenin 2.gebeliği 40.GH doğmuş Gebelik seyri: özellik yok. (anne sigara kullanmıyor) Gebelik izlemi: USG Annenin gebelikte aşısı yapılmış. Doğum Dönemi: Beklenen zamanda doğmuş. Normal doğum Doğum Sonrası Dönem: Doğunca hemen ağlamış, soluk almış. Doğum ölçüleri: Boy 52 cm Kilo 3.63 Baş çevresi hatırlamıyor. İlk 7 gün içinde sarılık olmuş, daha sonra düzelmiş. Göbek kordonu 8.günde düşmüş. Beslenme: İlk 6 ay anne sütü almış, hala almaya devam ediyor. 6.ayda ek gıdalara geçilmiş. D vit ilk 6 ay düzenli kullanmış, şu an düzensiz kullanıyormuş. Fe almıyormuş. Gelişme: Başını tutma: 1 ay Destekli oturma: 6 ay Desteksiz oturma: 7 ay Tutunarak ayağa kalkma: 8 ay

Aşılar: Tam Hastalık: Döküntülü hastalık geçirmemiş Aşılar: Tam Hastalık: Döküntülü hastalık geçirmemiş. GÖR (4-5 ay) 2 kere hastaneye yatışı olmuş. 1.si 7 gün, 2.si 11 gün Alerji: Antibiyotik kullanımı sonrası döküntüsü olmuş. Asalak: Özellik yok. SOYGEÇMİŞ: Akrabalık yok. Anne 25 Yaşında, ev hanımı, sağ, sağlıklı Baba 29 Yaşında, işçi, sağ, sağlıklı 1. Çocuk:5,5 yaşında, sağ, sürekli enfeksiyon öyküsü 2. Çocuk: hastamız

Fizik Muayene Ateş: 36°C NA: 107/dk TA: 90/60 mmHg SS: 28/dk FAN: +/+ Boy: 75 cm (75p) Tartı: 10 kg (75p)

Fizik Muayene GD: iyi Cilt: Turgor,tonus doğal. Siyanoz yok Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Kafa yapısı simetrik. Tortikoliz,guatr yok. Boyunda kitle ve LAP yok. Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik. Konjonktivalar ve skleralar doğal. Göz kürelerinin her yöne hareketi doğal. Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Orofarenks ve tonsiller doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı var. Lenf düğümleri:Yerleşim,büyüklük,kıvam,hareket özellikleri doğal,ağrısız.

Fizik Muayene Dolaşım Dizgesi:S1, S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok. Kalp tepe atımı 5. interkostal aralıkta. Solunum Dizgesi: Sol akciğer alt krepitan raller var. Karın: Kabarıklık, çöküklük yok. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla defans, rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube alanı açık. Ürogenital Dizge: Haricen erkek. Sünnetli değil. Anomali yok. İskelet Dizgesi: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Deformite yok. Sinir Dizgesi: Bilinç açık. Çevreyle ilgili. Sosyal gülümsemesi var. Ense sertliği, kernig, brudzunski negatif. Babinski negatif.

Patolojik bulgular 2, 8 ve 10 aylık iken pnömoni ile yatış Aralıklarla tekrar eden hırıltı Soygeçmiş: Abisinde tekrarlayan hırıltı Fizik İncelemesinden: Sol alt krepitan ral

ÖN TANI ???

Lab Sonuçları Glukoz: 82 CRP: 0.03 Üre:21 Sedim: yetersiz Kreatinin:0.45 AST:31 ALT:17 Albumin:4.12 Na:137 K:4.88 Mg:2 CRP: 0.03 Sedim: yetersiz WBC:16.5 Neu:6.28 Lym:8.72 Mono:1.10 Eos:0.2 Hb:10.9 Hct:34.3 MCV:66.4 MCH:21.1 Ferritin: 8.8

Ter Testi İmmünolojik Testler Alerji Testleri IgA: 13 IgG: 352 IgM: 41 Şubat:28 mmol/lt Haziran:51 mmol/lt Alerji Testleri Total IgE: - F2 Süt:- F75 Yumurta Sarısı: -

BAL: Vankomisine duyarlı Strep.pneumoniae Bronkoskopi sonucu: Karina sol ana bronş girişinin sağa göre daha dar olduğu ve sol ana bronşun karinadan daha açılı ayrıldığı görüldü. BAL: Vankomisine duyarlı Strep.pneumoniae Aside alkole resistan bakteri görülmedi

TEKRARLAYAN/PERSİSTAN AKCİĞER HASTALIKLARI

Tekrarlayan Pnömoni: Ataklar arasında pnömoninin radyografik olarak iyileşmesiyle birlikte bir yılda en az 2 pnömoni atağı ya da herhangi bir zaman diliminde en az 3 pnömoni atağı geçirilmesidir. Persistan Pnömoni: Akciğer grafisinde infiltrasyonun 1 aydan daha uzun süre devam etmesidir.

AYNI BÖLGEDE MEYDANA GELEN REKÜRREN PNÖMONİ NEDENLERİ Tedavi edilmemiş akut enfeksiyon Akut enfeksiyon komplikasyonu Tüberküloz Intrabronşial obstruksiyon Yabancı cisim Tümör Ekstrabronşial obstruksiyon Lenf nodu Vasküler halkalar Genişlemiş kalp /Pulmoner arter basısı Konjenital Anomaliler Bronkomalazi Bronşial stenoz Trakeal Bronkus Bronkojenik kist Konjenital lober amfizem Konjenital adenomatoid malformasyon Pulmoner sekestrasyon Nekrotizan pnömoni Akciğer apsesi Plevral efüzyon

FARKLI BÖLGEDE MEYDANA GELEN REKÜRREN PNÖMONİ NEDENLERİ Aspirasyon Astım Bronşiolitis Obliterans Kistik Fibrozis Primer Silyer Diskinezi Gastroözefagial reflü Trakeoözefagial Fistül İmmun yetmezlik Hipersensitivite pnömonisi Sarkoidoz Kollajen Vaskuler Hastalıklar Yutma disfonksiyonu Nöromuskuler Hastalıklar Özefagial Striktür Yabancı cisim

Tekrarlayan Alt Solunum Yolu Enfeksiyonlarına Yaklaşım

ÖYKÜ İlk ASYE’nin ne zaman geliştiği Ateşin varlığı Kaç kez ASYE geçirdiği Antibiyotik tedavi süresi Tedaviye cevap Hastaneye yatış sayısı Acile başvuru sayısı Ara dönemlerde kronik solunum semptomlarının varlığı önemlidir Öksürük Hırıltı Balgam

Semptom başlangıcı doğum sonrasında ise ALTTA YATAN KALITSAL/KONJENİTAL PROBLEM Trakeaözefagial Reflü Kistik adenoid malformasyon Konjenital lober amfizem Semptomların beslenmeyle ve pozisyonla ilişkisi,kusma,irritabilite,gece öksürük ve wheezing GÖR ve ÜST HAVAYOLU OBS. Başka enfeksiyonların varlığı: Sinüzit, otit, cilt enfeksiyonları SİSTEMİK İMMUN YETMEZLİK ve ALERJİK HASTALIKLAR Prematüre ve uzun dönem oksijen ihtiyacı BPD Mekonyum ileus veya mmekonyum çıkşının gecikmesi KF

Ailede astım, atopi, tekrarlayan enfeksiyonlar, tüberküloz, bebek ölümü öyküsü

FİZİK MUAYENE BÜYÜME: Boy ve ağırlık persantilleri Allerjik bulgular: Ödemli burun turbinati, allerjik burun çizgisi Burunda polip, otit, sinuzit bulguları KF Solunum sistemi muayenesi: solunum paterni, göğüs kafesi anormallikleri, ral/wheezing varlığı-lokalizasyonu Çomak parmak KF, BRONŞİEKTAZİ … Damak ve orofarinks muayenesi ASPİRASYON

AYIRICI TANIYA YÖNELİK YAPILAN TETKİKLER

İnfiltrasyon lokalizasyonu: Tüm Akciğer Grafileri Yapısal anomaliler: BT Bronşektazi ve Akciğer hasar tespiti: HRCT 5 yaşından büyük çocuklarda bronşial reaktivite değ.: SFT ve metakolin testi Astım : Bronkoprovokasyon testleri, Alerji testleri, SFT Kistik Fibrozis: Ter testi Primer Silier Diskinezi: Nazal mukoza biyopsisi Aspirasyon sendromları Yabancı cisim : Bronkoskopi Gastroözefagial reflü: ÖMD, 24 saatlik PH monitorizasyonu Yutma disfonksiyonları: ÖMD, 24 saatlik PH monitorizasyonu Trakeabronşial anomaliler Trakeomalazi: bronkoskopi Trakeal bronkus: Bronkoskopi TEF: Bronkoskopi

İmmun yetmezlik: TKS, periferik yayma, serum Igleri, cilt testleri, T ve B hücre alt grupları, aşı önce ve sonrası Ig ölçümü, fagositik defekt açısından Nitroblue Tetrazolium Testi Konjenital kardiyak sorunlar::Ekokardiografi,Anjiografi İntra ve ekstra bronşial bası Tümör: Bronkoskopi,BT,biyopsi LAP:R/O Tbc, PPD,Aile taraması, Bronkoskopi, CT, Biopsi Vaskuler halka: :Ekokardiografi,MRI;Anjiografi

Persistan/Tekrarlayan Pnömoniye Yaklaşım İnfiltratların sınıflandırılması: Persistant/tekrarlayan/artefakt Başlangıç laboratuar testleri: Hemogram, Ig G,M,A, solunum fonksiyon testleri Öykü ve fizik muayene Spesifik, invazif olmayan testler ÖMD,Ter testi ,Prick Test yanıt - Tedavi denenmesi yanıt + Spesifik, invazif testler Bronkoskopi, Silya bx, 24 h pH mon. Tanı

Hastamızın bu gelişinde dinleme bulgularının Bizim hastamızda tanıya yönelik uyguladığımız tetkikler sonucu tekrarlayan pnömoniye sebep olarak 2 PATOLOJİ düşünüyoruz ; ANATOMİK VARYASYON sol ana bronş sisteminin tamamen dar HAVA YOLU HASSASİYETİ: ASTIM Hastamızın bu gelişinde dinleme bulgularının ve kültürünün pozitif olmasından dolayı yatışı yapıldı. Sekresyon atılımı güç Hırıltı Tekrarlayan pnömoni