BEL AĞRILARINDA TEDAVİ STRATEJİLERİ A. Yücel BEL AĞRILARINDA TEDAVİ STRATEJİLERİ http://hastaneciyiz.blogspot.com Sağlık Slayt Arşivi: aysen.yucel@anadolusaglik.org

Alt bel ağrısı (LBP) Akut: 3 aydan daha az süreli Subakut: 5-7 hafta (12 haftadan az) Kronik: En az 3 ay Rekürrent Kronik LBP de akut atak Yansıyan ağrı Genellikle bacak Radiküler ağrı-somatik ağrı ayırımı

LBP Superfisyel somatik ağrı (cilt- ciltaltı) Derin somatik ağrı (kaslar, fasya, periost, ligamanlar, eklemler, dura) Radiküler (spinal sinirler) Yansıyan visseral ağrı (Abdominal ve pelvik organlar, aorta) Nörojenik ağrı Psikojenik ağrı

LBP Kas kasılması Akut disk hernisi Osteoartroz Spinal stenoz Spondilolizis, spondilolistezis Skolyoz

Ayırıcı tanı Patoloji Anatomik bölge kas kemik eklem disk Travma sprain kırık sprain sprain İnfeksiyon apse osteomiyelit artrit diskitis İnflamasyon miyozit artrit Tümör sarkom primer metastatik primer Mekanik/ spazm disfonksiyon Psikolojik triger point

Anamnez Mevcut yakınma Süresi Bölgesi Yansıma Cinsi Şiddeti Başlama zamanı ve şekli Arttıran ve azaltan faktörler Eşlik eden bulgular

Anamnezde önemli noktalar Kanser anamnezi 50 yaş üstü Tedaviye rağmen düzelmeme Majör travma Osteoporozu olan ya da steroid alan hastada minör travma Ateş

Fizik muayene Genel Kas-eklem Nörolojik Görüntüleme Travma, yaşlı hastada minimal travma Kanser/kilo kaybı Tedaviye direnç Nörolojik defisit Enfeksiyon riski

Tedavi Bel ağrısını her hekim, kendi uzmanlık dalı çerçevesi içinde değerlendirmekte ve tedavi de buna göre düzenlenmektedir Bel ağrıları multidisipliner olarak değerlendirilmelidir Bel ağrılarına yaklaşımda algoritma ve doğru tanı tedavide en önemli rolü oynamaktadır

Akut ve kronik bel ağrısı tedavileri birbirinden farklılık gösterir Akut ağrıda spesifik tedavi nedene yöneliktir ve zaman kısıtlaması vardır Kronik alt bel ağrısında farklı tedavi kombinasyonlarına ihtiyaç vardır Hastalar tedavi programlarına aktif olarak katılmalıdırlar

Akut LBP Anamnez Değerlendirme Nörolojik bulgular İleri tetkik Evet İleri tetkik Hayır Evet İleri tetkik Hayır Fizik muayene Negatif Evet İleri tetkik Pozitif Hayır Tedavi

Akut LBP Anamnez Lumbosakral grafi Fizik muayene Fraktür Dura Basısı ( - ) Dura Basısı ( + ) Spondilo lizis / listezis Miyofasyal ağrı Cerrahi Faset sendromu Nörolojik bulgu Piriformis sendromu Sakroiliak sendrom Non spesifik Alt Bel Ağrısı ( - ) ( + ) Cerrahi BT / MRI / EMG (Radikülopati)

Kronik LBP algoritması Yeniden değerlendirme Kronik LBP algoritması Açıkla!!! Ağrım var Analjezikler Manuel terapi TP injeksiyon Hareket Germe edemiyorum Aktivasyon Çalışamıyorum Cesaretlendirme Korkuyorum Psikolojik destek Komplians değerlendirmesi Daha önce denenmemiş tedavi ve analjezikler Egzersiz Tedavi İnvaziv girişimler Kronik LBP algoritması 2 gün 1 hafta 1 ay 2 ay Evet Değerlendirme < 2 ay Hayır Evet İyi < 1 ay Hayır Başarı Evet Hayır < 1 hafta Hayır Yeniden değerlendirme Kronikleşme Hayır İleri tetkik Evet Kronik LBP algoritması

Konservatif yaklaşım 3 hafta süre içinde Yatak istirahati (3 gün) Takiben hızlı bir şekilde ağrı oluşturmayacak aktivitelere geçiş NSAID, kas gevşeticiler Yetersiz olduğunda 2-3 hafta opioid analjezikler Fizik tedavi uygulamaları (Masaj, sıcak/soğuk uygulaması, TENS) Ağrı 3 haftadan fazla sürerse daha ileri tetkikler yapılmalı ya da invaziv işlemler uygulanmalıdır

Kanıta dayalı tedavi Akut LBP tedavisinde yatak istirahati kanıtlanmamıştır Normal günlük aktivite ve egzersiz etkilidir Tedavi edici egzersiz değil, germe-gevşeme gibi mobilizasyon egzersizleri yapılmalıdır Doğru bir açıklama ve cesaretlendirme tedavi başarısını arttırır Analjezik tedavi basamak şeklinde verilmelidir Basit analjezikler (Parasetamol) Kombinasyonlar NSAIDs Opioidler??? Antidepresanlar??? Kas gevşeticiler???

Manipulasyon tedavisi Kısa süreli etkilidir Akut fazda etkili (< 2 hafta) Germe egzersizleri ve medikal tedavi ile birlikte daha etkili Assendelf 1995, Koes 1996, van Tulder 2000

Ek tedaviler Hasta eğitimi Fonksiyonel aktivite programları Kognitif tedavi Bel okulu????

Girişimsel yöntemler Şiddetli ağrıda analjezikler yetersiz ise kullanılır Epidural kateter yolu ile analjezik uygulaması önerilir Primer tedavi değil; aktiviteyi sağlamada etkili Deneyim ve skopi kontrolü şarttır

Önerimeyen tedaviler Korse Traksiyon Akupunktur

Kronik LBP Malignite, infeksiyon olasılığı düşük En sık nedenleri: Disk patolojileri (%29-49) Faset eklem patolojileri (%10-20) Sakroiliak eklem patolojileri (%7-23) FBSS ayrı bir grupta değerlendirilmelidir Araknoidit, nöroma, füzyon sonrası ağrılar bu grupta değerlendirilebilir

Değerlendirme Anamnez tek başına yeterli değildir Fizik muayenede spesifik testler mutlaka kullanılmalıdır Psikolojik değerlendirme şarttır MRI, direkt grafi yada BT den daha fazla bilgi vericidir

Faset eklem değerlendirmesi Yeniden değerlendirme Lomber MRI Disk patolojisi Hayır Evet Disk stimülasyonu SI ve Faset eklem değerlendirmesi Negatif Pozitif İki taraflı ağrı Hayır Evet Nondiskojenik ağrı Diskojenik ağrı Kaudal bölge ile sınırlı Evet Hayır Faset eklem değerlendirmesi SI blok Yeniden değerlendirme Negatif Pozitif SI eklem ağrısı

Faset eklem değerlendirmesi L5-S1, L4-L5, L3- L4 Diagnostik faset blok Pozitif Negatif Faset eklem ağrısı değil Konfirmasyon bloğu Pozitif Negatif Faset eklem ağrısı Yeniden değerlendirme

Multidisipliner tedavi Kronik LBP tedavisi Konservatif tedavi Cerrahi Girişimsel tedavi Kognitif tedavi Multidisipliner tedavi

Multidisipliner yaklaşım Ortopedist Beyin cerrahı Fizik tedavi uzmanı Algoloji BD Psikiatr Nörolog Psikolog

Medikal tedavi Analjezikler Kas gevşeticiler Antidepresanlar NSAID etkinliği ile ilgili kanıt az Opioidlerin palyatif olarak kullanılması mümkün Kas gevşeticiler kısa süreli kullanılabilir Antidepresanlarla ilgili çelişkili sonuçlar var

Manipulatif tedavi ve masaj etkisiz Traksiyon tedavisi artık önerilmiyor Akupunktur ile ilgili kanıtlar yetersiz Biofeedback, TENS tek başlarına etkisiz. Kombine tedavilerde kullanılabilir TP enjeksiyonları, proloterapi ve botox enjeksiyonları: çelişkili sonuçlar Epidural steroid enjeksiyonu radiküler ağrıda denenebilir. Kontrollü çalışmalar yetersiz Kognitif tedavi+egzersiz+bel okulu+gerektiğinde invaziv tedavi en etkili yöntem

Girişimsel yöntemler Diğer modalitelere yanıtsız ağrılarda kullanılır Deneyim, optimum gözlem ve follow-up şartları gereklidir Skopi kontrolü olmaksızın asla uygulanmaz!!!!! Tek başına değil, multidisipliner tedavi içinde uygulanmalıdır

Multidisipliner tedavi Bel okulu Multidisipliner tedavi Kognitif tedavi Egzersiz Eğitim

Kronik LBP nedenlerini irdeleme Anamnez, muayene Değerlendirme Evet İleri tetkik Hayır CRPS CRPS değerlendirmesi Evet Hayır Görüntüleme İleri tetkik Evet Hayır Kronik LBP nedenlerini irdeleme Önceki tedavi Pozitif Negatif

Kronik LBP nedenleri saptandı mı? Geçirilmiş cerrahi girişim Önceki tedavi Negatif Kronik LBP nedenleri saptandı mı? Geçirilmiş cerrahi girişim Evet Hayır Evet Hayır Tedavi edilebilir mi? Hayır Evet Akut-subakut tedavi modaliteleri Palyatif değerlendirme Pozitif Negatif Muldidisipliner tedavi programı Başarılı tedavi Başarılı tedavi

Lumbosakral Radikülopati Anamnez Lumbosakral grafi Fizik muayene Akut Kronik Travmatik Herniye nükleus pulpozus Psödodisk sendrom Stenoz Spondilolistezis Herpes Zoster Diyabetik nöropati Malignite BT / MRI / EMG BT / MRI İstirahat + Medikal tedavi Cerrahi Peridural steroid + Egzersiz Primer Sekonder İleri invaziv girişimler Cerrahi

Faset Sendromu Anamnez Lumbosakral grafi Fizik muayene EMG / BT / MRI Sintigrafi DİAGNOSTİK BLOK Ağrı sürüyor Ağrı geçer Tedavi Tanı yeniden gözden geçirilmeli Medikal tedavi TENS Manipulasyon Sıcak-soğuk uygulama Egzersiz Denervasyon Steroid+LA RF, Nöroliz Krio

Sonuç Doğru değerlendirme Akut-kronik ayrımı Algoritmalar Basamak şeklinde tedavi Kanıta dayalı tedavi Multisipliner yaklaşım Eğitim ve korunma Klinik kontrollü çalışmalar

“... acılarını paylaştığını göstermek birlikte yas tutmak değil, onlara elbirliği ile yardım etmekle olur.” Epikuros http://hastaneciyiz.blogspot.com Sağlık Slayt Arşivi: Ağrıyı kesmek bir sanattır Hippokrat