DERİN ENDOMETRİOZİS CERRAHİSİ FERTİLİTEYI ARTTIRIYOR MU? DR. TURGUT VAR

TANIM Rektovajinal, vezikouterin boşluklar ile intestinal veya üriner sistemin endometriozis tarafından tutulmuş olması derin endometriozis olarak tanımlanır. Periton altının 5mm den daha fazla tutulması derin endometriosistir.

SEMPTOM VE BULGULAR Kronik hipogastrik-pelvik ağrı, oral kontraseptif kullanımı gerektiren dismenore, derin disparoni ve ağrılı defekasyon derin endometriozis ile ilişkilidir .Menstrüel diare ve nadiren kanlı dışkılama da görülebilir . Posterior forniksde görünen vajinal nodüller, fikse uterus ve rektovajinal muayenede ağrılı nodüller derin endometriozisi düşündürür.

TANI Transvajinal ve transrektal ultrasonografi Çift kontrastlı kolon grafisi MRI Kolonoskopi Derin endometriozisden şüphelenildiğinde deneyimli radyologlar tarafından değerlendirilmek şartıyla MRI yapılması kuvvetle tavsiye edilir. Sigmoid veya rektosigmoid alanlarda endometriotik lezyonlara bağlı darlık şüphesi varlığında kontrastlı kolon grafisi yapılması kuvvetle tavsiye edilir

CERRAHİ TEDAVİ Rektovajinal endometriozisde konservatif cerrahi rektovajinal boşluğun diseksiyonu ve endometriotik nodüllerin çıkarılmasını içerir. Bu sırada vajinal ve rektal duvar infiltrasyonu varsa lezyon çıkartılarak onarılmalıdır.

BARSAK ENDOMETRIOSISINDE CERRAHİ SECENEKLER Shaving Discoid rezeksiyon Segmental rezeksiyon geniş (> 3 cm) veya birden fazla nodül olan ve/veya intestinal lumen daralması >%50 olan olgularda segmental bağırsak rezeksiyonu tercih edilebilir

Endometrıosıs ve infertilite A toxic effect on gametes, embryos, and impairment of tubal motility: endometriotic implants secrete pro-inflammatory cytokines (IL-1b, IL-8, IL-6, and TNF a), estradiol, and proges-terone which attract macrophages, vascular endothelial growth factor (VEGF),and interleukin-8, thus creating an inflammatory state impairing fertility An abnormal follicular environment, high in cytokines Increased rate of apoptosis in granulosa cells An enhanced ability to phagocytose sperm by peritoneal macrophages A reduced rate of fertilization in women undergoing ART An impairment of implantation rates and endometrial recep-tivity owing to the local inflammatory state and to an excessive production of antibodies to endometrial antigens

MODERATE ve SEVERE ENDOMETRİOSİSTE ek olarak Pelvik adezyon ve endometrioma nedeniyle oosit atılımında bozulma tubal transportta bozulma. Sperm migrasyonunda blokaj

DERİN ENDOMETRİOSİS FERTİLİTEYİ ETKİLİYORMU

35 Yaş üstünde ,2 başarısız IVF girişimi olan hastalarda derin endometriosis cerrahisi fertilite sonuclarını iyileştirir

1,346 yayın incelenmiş ve 36 yayın çalışmaya alınmış Obstet Gynecol. 2015 Jan;125(1):79-88.. Influence of endometriosis on assisted reproductive technology outcomes: a systematic review and meta-analysis. Hamdan M1, Omar SZ, Dunselman G, Cheong Y 1,346 yayın incelenmiş ve 36 yayın çalışmaya alınmış Endometriosisi olan ve olmayan kadınlarda benzer ART sonucları bulunmuş. Ancak ileri evre olgularda daha kötu sonuçlar görülmüş AFS III-IV endometriosisli olgularda endometriosisi olmayanlara göre oosit sayısı,klinik gebelik oranı ve canlı doğum oranı daha düşük bulunmuştur

Obstet Gynecol. 2015 Jan;125(1):79-88 Obstet Gynecol. 2015 Jan;125(1):79-88.. Influence of endometriosis on assisted reproductive technology outcomes: a systematic review and meta-analysis. Hamdan M1, Omar SZ, Dunselman G, Cheong Y Endometriosisli olgularda ART öncesi rutin cerrahi önermek için kanıtların yetersizdir.

IVF yapılacak İleri evre endometriosisli 51 hasta 2 gruba ayrılmış Ovaryan (27) Hem ovaryan hem de derin endometriosisi olanlar(24)

Derin endometriosis AFC ve alınan oosit sayıısı acısından ovaryan rezervi olumsuz etkilemektedir. Gebelik oranları her iki grupta benzer ancak düşüktür

Ovaryan ve derin endometriosisin birlikte olduğu olgular poor responder gibi değerlendirilmelidir.

39 ovaryan endometriosis 24 peritoneal endometriosis. [Clinical effect on women with different types of endometriosis related infertility treated by conservative surgery]. Xue Q1, Zeng C, Xu Y, Shang J, Zhang L, Zhu SN, Zuo WL, Zhou YF. Konservatif laparoskopık cerrahı yapılan 79  endometriosisli hasta 3 gruba ayrılmış 16 derin endometriosis, 39 ovaryan endometriosis 24 peritoneal endometriosis. Cerrahi sonrası1 - 5 yıl spontan gebelik açısından takip edilmiş

Derin endometriosisli olgularda, Gebelik oranı 37% (6/16) Clinical effect on women with different types of endometriosis related infertility treated by conservative surgery]. Xue Q1, Zeng C, Xu Y, Shang J, Zhang L, Zhu SN, Zuo WL, Zhou YF. Derin endometriosisli olgularda, Gebelik oranı 37% (6/16) Ovarian endometriosisli olgularda , Gebelik oranı 36% (14/39) Peritoneal endometriosisli olgularda , Gebelik oranı 46% (11/24) (P > 0.05). Fark yok Cerrahi sonrası, gebelik oluşana kadar geçen süre açısından değerlendirildiğinde Derin endometriosisli olgularda38.5 ay Ovarian endometriosisli olgularda , 9.5 ay Peritoneal endometriosisli olgularda , 6.0 ay Derin endometriosis grubu diğer 2 gruba göre daha geç gebeliğe ulaşmışlardır (P < 0.01)

Derin endometriosis cerrahisi sonrası gebelik oranları

Derin endometriosis cerrahisi yapılan 30 hastanın 17 si gebelık ıstedi 11 hasta gebe % 36.6 7 spontan 4 IVF 9 canlı doğum 94 aylık ızlemde toplam 18 gebelık

Derin Endometriosis cerrahisinin fertiliteye etkisi VAR

Direkt IVF yapılan grup (group A, n = 105) Extensive excision of deep infiltrative endometriosis before in vitro fertilization significantly improves pregnancy rates. Bianchi PH1, Pereira RM, Zanatta A, Alegretti JR, Motta EL, Serafini PC J Minim Invasive Gynecol. 2009 Mar-Apr;16(2):174-80. doi: 10.1016/j.jmig.2008.12.009. 179 hasta 2 gruba ayrılıyor Direkt IVF yapılan grup (group A, n = 105) IVF öncesi derin endometriosis cerrahisi yapılan grup  (group B, n = 64).  IVF  sonucları acısından değerlendiriliyor

Elde edilen oosit sayısı (10 +/- 5 vs 9 +/- 5, p = .04), Extensive excision of deep infiltrative endometriosis before in vitro fertilization significantly improves pregnancy rates. Bianchi PH1, Pereira RM, Zanatta A, Alegretti JR, Motta EL, Serafini PC J Minim Invasive Gynecol. 2009 Mar-Apr;16(2):174-80. doi: 10.1016/j.jmig.2008.12.009 Elde edilen oosit sayısı (10 +/- 5 vs 9 +/- 5, p = .04), Gebelik oranı (24% vs 41%, p = .004), Cerrahi yapılan grupta gebelik oranı direkt IVF grubuna göre daha yüksektir Cerrahi yapılan grupta diğer gruba göre Gebelik için odds ratio 2.45 kat daha yüksek bulunmuş Derin endometriosis cerrahisi IVF de gebelık oranlarını arttırmaktadır.

500 hastaya derin endometriosis cerrahisi yapılmış ve barsak endometriosisi için shaving yöntemi kullanılmıştır. 500 kadından gebelık ısteyen 388 kısı 2–6 yıl takip edilmiş 221 (57%) spontan gebelik elde edilmiş. Çeşitli nedenlerle IVF yapılan 167 kadından 107 (64.4) si gebe kalmıştır Overall gebelık oranı %84 (328/388)

Derin Endometriosis cerrahisinin fertiliteye etkisi YOK

HH laparatomi ile rectovajınal cerrahi yapılan 44 Expectant tedaviyi tercih eden 61 hasta 24 aylık kümülatıf gebelık oranı Rektovajınal cerrahı yapılan grupta %44.9 Tedavi almayan grupta %46.8

IVF öncessi Derin endometriosis cerrahisi gebelik oranını ve canlı doğum oranını arttırmamaktadır

Sadece endometrıoma ablazyonu yapılan grup ile endometrıoma ablazyonu ve kolorektal cerrahi yapılan grup karşılaştırılmış Kolorektal cerrahi yapılan grupta gebelik oranı % 65.8 Yalnız endometrıoma yapılan grupta %57.8 (P :0.50).

Kolorektal cerrahi, gebelik oranı açısından plazma enerjisi ile yapılan endometrıoma ablazyonuna ek bır katkı sağlamamaktadır Ancak kolorektal cerrahi ve endometrioma ablazyonu spontan gebeliği 1/3 hastada artırmaktadır.

DIE de barsak cerrahisi

Review of the various laparoscopic techniques used in the treatment of bowel endometriosis. Minerva Ginecol. 2014 Nov 26. [Epub ahead of print] Pergialiotis V1, Vlachos D, Protopapas A, Chatzipapas I, Vlachos G Minimal barsak tutulumunda Laparoskopik shaving veya discoid rezeksiyon yeterlidir. Segmental rezeksiyona göre daha yüksek fertilizasyon oranı sağlamaktadır.  

Cerrahi sonrası spontan gebelık oranı 50.5% . Fertility before and after surgery for deep infiltrating endometriosis with and without bowel involvement: a literature review. Cohen J1, Thomin A, Mathieu D'Argent E, Laas E, Canlorbe G, Zilberman S, Belghiti J, Thomassin-Naggara I, Bazot M, Ballester M, Daraï E Minerva Ginecol. 2014 Dec;66(6):575-87 Derin endometriosisli kadınlardan barsak tutulumu olan ve olmayanlar karşılaştırılmış (N.=1295 Cerrahi sonrası spontan gebelık oranı 50.5% overall gebelik oranı 68.3%  

Barsak tutulumu olan ve cerrahi yapılan grupta (N.=1320 Fertility before and after surgery for deep infiltrating endometriosis with and without bowel involvement: a literature review. Cohen J1, Thomin A, Mathieu D'Argent E, Laas E, Canlorbe G, Zilberman S, Belghiti J, Thomassin-Naggara I, Bazot M, Ballester M, Daraï E Minerva Ginecol. 2014 Dec;66(6):575-87 Barsak tutulumu ile birlikte olan ve cerrahi yapılmayan grupta IVF ile gebelik oranı % 29 (N.=115), Barsak tutulumu olan ve cerrahi yapılan grupta (N.=1320 Spontan gebelik oranı %28.6 Overall gebelik oranı % 46.9

Fertility before and after surgery for deep infiltrating endometriosis with and without bowel involvement: a literature review. Cohen J1, Thomin A, Mathieu D'Argent E, Laas E, Canlorbe G, Zilberman S, Belghiti J, Thomassin-Naggara I, Bazot M, Ballester M, Daraï E Minerva Ginecol. 2014 Dec;66(6):575-87 Barsak tutulumu olmayan derin endometiosisli olgularda cerrahi, yüksek spontan gebelik oranı sağlamaktadır. Barsak tutulumu olan olgularda spontan gebelık oranı düşüktür. Bu olgularda ART ve cerahi birlikteliği ile overall gebelik oranı nispeten arttırılabilinir.

Barsak endometriosisi varlığı fertiliteyi etkilemektedir. Segmental barsak rezeksiyonu post operatif gebelık sonuçlarında iyileşme sağlamaktadır. En kötü fertilite sonuçları residüel barsak endometriosisi grubunda görülmüştür. Bu durum Douglas obliterasyonunun negatif etkisi ile açıklanabilinir.

ADENOMYOSİS

uterine adenomyosis in addition to deep endometriosis was associated with a 68% reduction in the likelihood of Pregnancy.

Ciddi endometriosisli kadınlardaki Reprodiktif başarısızlıkta Adenomyosisin muhtemel rolü dikkate alınmalıdır Derin Endometriosis ve adenomyosisin birlikteliği poor reprodiktif prognoza neden olmaktadır

Derin endometriosisde ART öncesi cerrahi yapılmasını önermenin reprodiktif sonuçları iyileştirdiğine dair kanıt yoktur.

Hastaların çoğunda derin endometriosis cerrahisi yanında ovaryan kistektomi , gibi ek girişimler yapılmaktadır.Bu da cerrahinin gebelik oranları üzerindeki gerçek etkisini belirlemede sıkıntı yaratmaktadır.

Derin endometriotik lezyonların tedavisinin fertiliteye etkisini ,buna eklenmiş olan ovaryan endometrioma ve peritoneal implantların etkisinden ayrıstırmak mümkün değildir (Somigliana )

Derin endometriosisi olan infertil kadınlarda Cerrahi kararı ağrı semptomlarının varlığı ve endometriomanın büyüklüğü nedeniyle alınmalıdır. Ayrıca spontan gebelik isteyen veya IVF i reddeden kadınlarda cerrahi uygulanabilinir.

Ağrı tolere edilir bir düzeyde , barsak ve ureter stenozu yoksa ve endometrıoma 4 cm den kücük ve ultrasonografik bir süphe yoksa radikal cerrahi yerine IVF önerilmelidir.

İnferil olgularda Radikal cerrahi sonrası spontan reprodüktif sonuçlarla ,IVF yapılan hastaların sonuçlarının karşılaştırıldığı randomize çalışmalara ihtiyaç var

Rektovajinal ve intestinal endometriozisli hastalarda cerrahi tedavinin fertilite üzerine etkinliğiyle ilgili yeterli veri yoktur. Her hasta infertiliteye neden olabilecek diğer faktörlerin varlığı, over rezervi, endometriozisin beklenen yayılımı, olası progresyonu ve eşlik eden semptomların da göz önüne alındığı bütüncül bir yaklaşımla değerlendirilerek tedavinin bireyselleştirilmesi kuvvetle tavsiye edilir.

Publication bias(surgeons with poor outcomes may be less willing to submit their data and may be less likely to have them published). Kişisel Uzmanlık alanı bias (cerrahi vs IVF) Evrelemede sorunlar(AFS,ENZIAN,EFİ) Gebeliğe etkili nedenler (YAŞ,MALE FAKTÖR,ADENOMYOSİS,GEÇİRİLMİŞ CERRAHİ,ENDOMETRİOMA VARLIĞI) Derin endometriosisde BARSAK tutulumu olup olmaması Derin endometriosis ve kolorektal cerrahisinin CİDDİ KOMPLİKASYON içermesi Genelde AĞRI için yapılan cerrahilerden sonra fertilite sonuçları değerlendirilmeye çalışılmaktadır