Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Vaskülitler Sağlık Sunumları: http://hastaneciyiz.blogspot.com Dr. Bülent Tokgöz Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı bulentto@gmail.com

Bu derste neler öğreneceğiz? Vaskülit nedir? Vaskülit sınıflandırması Vaskülitlere klinik yaklaşım ve tanı Vaskülitlerin tedavisi

Hasta Muayenesi İnspeksiyon... Palpasyon...

Vaskülit Nedir?

Vaskülit Nedir? Vaskülit, damar duvarında inflamasyon demektir. Böbrek damarları: Renal arter İnterlobar arter Arkuat arter İnterlobular arter Afferent arteriol Efferent arteriol Postglomeruler kapillerler

Vaskülit nedir?  Vaskülit, damar duvarında inflamasyon demektir. Damar duvarında hasara yol açan lökositler vardır. Damar duvar bütünlüğü bozulursa kanamaya yol açar. Lümendeki akım etkilenmesi sonucu iskemi ve nekroz gelişir. NORMAL DAMAR VASKÜLİT KANAMA OKLÜZYON 

Vaskülitler Primer Sekonder Altta yatan başka bir hastalığa bağlı Bir ilaca bağlı

Vaskülitler Her tür damar etkilenebilir: Her organ etkilenebilir büyük damar / küçük damar arter / ven arteriol / venül Kapiller Her organ etkilenebilir AC KC Böbrek … Tek organ etkilenebilir Birkaç organ aynı anda etkilenebilir

Böbrekte çok çeşitli damarlar bulunur Renal arter İnterlobar arter Arkuat arter İnterlobular arter Afferent arteriol Efferent arteriol Postglomerüler kapillerler

Vaskülitler Sınıflandırma

Vaskülit Sınıflandırması Büyük Damar Vaskülitleri Kronik granülomatöz arterit Hedef damarlar: Aorta ve ana dalları Renal arter tutulumu: Renovasküler hipertansiyon Orta Büyüklükte Damar Vaskülitleri Nekrotizan arterit Hedef damarlar: Major visseral arterler Örnek: Böbrek damarlarının tutulması Ana renal arter / İnterlobar a / Arkuat a / İnterlobüler a Sonuç: Tromboz veya ruptüre bağlı infarktüs veya kanamalar Küçük Damar Vaskülitleri Nekrotizan polianjiitis Hedef damarlar: Kapiller, venül ve arterioller Böbrek tutulumu glomerülonefrit şeklinde olur.

Vaskülitler Chapel Hill Sınıflandırması Büyük Damar Vaskülitleri Dev Hücreli Arterit Takayasu Arteriti Orta Büyüklükte Damar Vaskülitleri Kawasaki Hastalığı Poliarteritis Nodosa Küçük Damar Vaskülitleri Wegener Granülomatozu Mikroskopik Polianjiitis Churg-Strauss Sendromu Henoch-Schonlein Purpurası Esansiyel Kriyoglobülinemik Vaskülit Kütanöz Lökositoklastik Anjiitis

Comprehensive Clinical Nephrology, 2nd Edition Johnson, RJ, Feehally J, Mosby 2003.

Comprehensive Clinical Nephrology, 2nd Edition Johnson, RJ, Feehally J, Mosby 2003.

Dev Hücreli (Temporal) Arterit Büyük ve orta çapta damarların kronik vasküliti Generalize olabilir Daha çok aortanın kraniyal damarlarını tutar Temporal arter tutulumu karakteristik 50 yaş üzerinde K/E=3 Polimyaljiya romatika ile birlikteliği fazla (%40-60). Histopatolojik görünüm: Dev hücreli granülomatöz inflamasyon

Temporal Arterit Klinik Genel klinik görünüm Baş ağrısı Sedimantasyon yüksekliği Anemi En erken ve en sık rastlanan semptom: BAŞAĞRISI! Polimiyaljiya romatika semptomlarıyla birlikte bulunabilir Çene kladikasyonu karakteristik En korkulan komplikasyon: Ani gelişen körlük

Temporal Arterit Tanı ve Tedavi Tanı Kriterleri: Başlama yaşı 50 yaş ve üzeri Yeni başlayan lokalize baş ağrısı Temporal arterde anormallik (dokunmakla hassasiyet veya nabzın alınamaması) Sedimantasyon yüksekliği (50mm/h) Arter biyopsisinde tipik bulgular Tedavi: Prednizolon 40 - 60 mg/gün/ 1 ay

Takayasu Arteriti (Nabızsızlık Hastalığı) Aorta ve aortanın ana dallarını tutar: Tüm aorta Abdominal aortanın bir kısmı veya dalları Torasik aortanın bir kısmı veya dalları Dev hücreli granülomatöz bir vaskülit İnsidans: 2.6/1.000.000 K>E Yaş < 50

Takayasu Arteriti Klinik

Takayasu Arteriti Tanı Ekstremite klaudikasyonu Nabızlar zayıflar veya alınamaz (brakiyal arter) İki kol sistolik kanbasıncı arasinda belirgin fark olması Üfürüm – subklaviyen arter veya abdominal arter üzerinde Arteriografide karakteristik görünüm: İrregüler damar duvarları Stenoz Anevrizmalar Kollateraller

Sistemik Vaskülitler Büyük Damar Vaskülitleri Dev Hücreli Arterit Takayasu Arteriti Orta Büyüklükte Damar Vaskülitleri Kawasaki Hastalığı Poliarteritis Nodosa Küçük Damar Vaskülitleri Mikroskopik Polianjiitis Wegener Granülomatozu Churg-Strauss Sendromu Henoch-Schonlein Purpurası Esansiyel Kriyoglobülinemik Vaskülit Kütanöz Lökositoklastik Anjiitis

Orta Büyüklükte Damar Vaskülitleri Nekrotizan arteritle birlikte mükokütanöz lenf nodu (MKLN) sendromu: Kawasaki Hastalığı Sadece nekrotizan arterit (MKLN sendromu yok): Poliarteritis Nodosa

Kawasaki Hastalığı Çocuklarda yaygın Ateş, akut inflamasyon ve tipik klinik belirtilerle kendini belli eder Konjunktivit Oral mukoza değişiklikleri (çilek dili, dudak çatlakları, hiperemi) Periferik ekstremite değişiklikleri (palmar eritem ve ödem) Rash Lenfadenopati (servikal bölgede) Kendini sınırlayıcı bir hastalıktır Genellikle 12 gün içinde tedavisiz düzelir Komplikasyonları tehlikelidir: Koroner arter anevrizması Miyokard infarktüsü Kalp yetmezliği Aritmiler Periferik arter oklüzyonu Tedavi: IVIG Aspirin

Poliarteritis Nodosa (PAN) Multisistemik küçük ve orta büyüklükteki arterleri tutar. Nekrotizan vaskülittir. Nadir görülür E>K (2/1) Başlama yaşı: 48 %20-30 HBsAg (+) %5 Hepatit C enfeksiyonu (+)

PAN Klinik

Sistemik Vaskülitler (Chapel Hill Sınıflandırması) Büyük Damar Vaskülitleri Dev Hücreli Arterit Takayasu Arteriti Orta Büyüklükte Damar Vaskülitleri Kawasaki Hastalığı Poliarteritis Nodosa Küçük Damar Vaskülitleri Mikroskopik Polianjiitis Wegener Granülomatozu Churg-Strauss Sendromu Henoch-Schonlein Purpurası Esansiyel Kriyoglobülinemik Vaskülit Kütanöz Lökositoklastik Anjiitis (Hipersensivite vasküliti)

Mikroskopik Polianjiİtis Kapiller, venül veya arteriolleri etkiler Multisistemik nekrotizan vaskülit % 80 ANCA (+) Patoloji: Granülomatöz inflamasyon içermez Böbrek tutulumu % 90 Akciğerler, GIS, kas-iskelet sistemi, sinir sistemi de etkilenebilir

Mikroskopik Polianjitis ve PAN Ayırıcı Tanı Pulmoner kapiller sıklıkla tutulur Glomerülonefrit %90 %80 ANCA (+) HBs Ag (-) PAN: Pulmoner kapiller tutulmaz GN olmaksızın böbrek tutulumu belirgin ANCA (-) HBs Ag (+)

Wegener Granülomatozu Glomerülonefritle birlikte üst ve alt solunum yollarının granülomatoz nekrotizan vastkülitidir.

Wegener Granülomatozu Klinik Akciğer (%85-90) Öksürük, hemoptizi, dispne ÜSY (%90) Mukoza ülserasyonu Geniz akıntısı Pürülan burun akıntısı Ciddi ÜSYE bulguları Böbrek (%80) Kresentik GN Göz (%52) Konjunktivit Sklerit Dakriyosistit Cilt (%40) Papül, vezikül, purpura, ülser, nodül MSS (%23) Mononöritis multiplex Kalp (%8) Perikardit Koroner vaskülit

Wegener Granülomatozu Tanı ve Tedavi c ANCA: Böbrek tutulumu olduğunda %90 (+) Tanı biyopsiyle kesinleştirilir. Tedavi: Siklofosfamid Prednizolon

Churg-Strauss Sendromu (Allerjik Granulomatozis ve Anjiitis) Özellikle akciğer tutulumu belirgin olan birçok organ sistemini tutan granülomatöz vaskülittir. Klasik triadı: Rinit Astım Eozinofili Histopatoloji: Damar ve dokularda ezinofilik infiltrasyonla birlikte granülomatöz inflamasyon.

Churg-Strauss Sendromu

Churg-Strauss Sendromu Laboratuar: ANCA (+) (PR3) Belirgin eozinofili

Henoch - Schönlein Purpurası Purpura, artralji, glomerülonefrit, GIS semptomları. Genellikle çocuklarda görülür. Erişkinlerde daha şiddetli seyreder. Sıklıkla ÜSYE sonrası başlar. Patoloji: Postkapiller venüllerde inflamasyon. Hipersensivite vaskülitlerinden ayrılan yanı immün kompleks birikimi (Ig A). Prognoz: Çok iyi. Tedavi: Prednizolon 1mg/kg/gün.

Kriyoglobülinemik Vaskülit Kriyoglobülinlerin varlığıyla birlikte vaskülit Kriyoglobülinler immünglobülin ve komplemanların karışımından oluşan serum proteinleridir. En sık hepatit C infeksiyonuna bağlı olarak ortaya çıkarlar. İmmünkompleksler damar duvarlarında depolanır (kapiller, venül, arteriol).

Hipersensivite Vasküliti En önemli bulgu palpabl peteşi veya purpuradır. Lezyondan yapılan biyopside lökositoklastik vaskülit tespit edilir. Deri dışı organ tutulumu seyrektir. İdiyopatik ya da bir sebebe bağlı gelişir: İlaçlar Penisilin Sefalosporinler Sulfonamidler (thiazid ve loop diüretikleri gibi) Fenitoin Allopurinol İnfeksiyonlar Hepatit (B veya C) Kronik bakteriyemiler (endokardit, infekte shunt) HIV

Viral infeksiyonlara bağlı vaskülit Bazı viral infeksiyonlar vaskülite yol açabilir: Hepatit B Hepatit C HIV CMV EBV Parvo B19 Klinik tablo PAN veya mikroskopik polianjiitise benzer. Tanı önemlidir çünkü tedavide antiviral kullanılması gerekir.

Vaskülitler Klinik Yaklaşım

Kimlerde vaskülit düşünmeli? Sistemik bulgularla birlikte tek veya birçok organın disfonksiyonunu gösterir bulgular. Sık başvuru nedenleri: Yorgunluk-halsizlik Ateş Artralji Karın ağrısı Hipertansiyon Böbrek yetmezliği Nörolojik bozukluklar Kuvvetle vaskülit düşündüren bulgular: Mononöritis multipleks Palpabl purpura Pulmoner-renal tutulum

Vaskülit düşündüren bulgular.. Mononöritis multipleks (asimetrik polinöropati) Yüksek olasılıkla vaskülit (öz. PAN). Diğer yaygın sebebi diabetes mellitus. Palpabl purpura Sadece purpura varsa Kütanöz vaskülit Hipresensivite vasküliti Sistemik organ tutulumuyla birlikte purpura varsa Henoch-Schönlein purpurası Mikroskopik polianjiitis Pulmoner-renal tutulum Hemoptizi ve renal hastalık bulguları birliktedir. Wegener Anti GBM Hastalığı

Tanıya Yaklaşım Laboratuar Temel tetkikler: serum kreatinin kas enzimleri KCFT ESR Hepatit serolojisi İdrar tahlili PA AC grafisi EKG Gerektiğinde istenecek tetkikler BOS analizi MSS görüntülenmesi Solunum Fonk. Testleri Kan veya doku kültürü İlave tetkikler: ANA Kompleman ANCA EMG Biyopsi Arteriografi

Tanıya Yaklaşım Laboratuar ANA Altta yatan bağ dokusu hast. (özellikle SLE) Kompleman Düşük kompleman düzeyleri: Mikst kriyoglobülinemi SLE ANCA Wegener Granülomatozu Mikroskopik polianjiitis (Anti MPO) Churg Strauss vasküliti İlaca bağlı vaskülit

ANCA Antinötrofil Sitoplazmik Antikorlar Vaskülite yol açan ANCA’nın 2 hedef antijeni vardır: Proteinaz 3 (PR3) → Anti PR3 Myeloperoksidaz (MPO) → Anti MPO Her ikisi de nötrofil ve monositlerin azurofilik granülleri içinde bulunur.

ANCA IF boyanmada iki tip boyanma gösterir: C - ANCA (sitoplazmik) Genellikle anti PR3 P - ANCA (perinükleer) Genellikle anti MPO ANCA vaskülit dışı durumlarda bulunur mu? Anti GBM hastalığı (P-ANCA, anti MPO) Bağ dokusu hastalıkları (SLE, RA, skleroderma, AFA send.) İnflamatuar barsak hastalıkları Ülseratif kolit ve sklerozan kolanjit Crohn hastalığı Otoimmun hepatit Kistik fibrozis Preeklampsi-eklampsi Lepra

ANCA (+) Vaskülitler Wegener Granülomatozu Mikroskopik Polianjiitis Generalize aktif hastalıkta %90 + C-ANCA PR3 Mikroskopik Polianjiitis Hastaların %70’inde + P-ANCA MPO Churg-Strauss Sendromu Her iki tip ANCA pozitif bulunabilir Böbreğe sınırlı vaskülit (pauci immun GN) İlaca bağlı vaskülit İlaçlar: Propiltiyourasil, Hidralazin, Minosiklin, Allopurinol

Tanıya Yaklaşım Laboratuar EMG Nöromüsküler semptomlar varsa (Ör: Mononöritis multipleks) Biyopsi Belirgin etkilenen bir doku veya organ varsa mutlaka biyopsi alınmalıdır Arteriografi Aorta arkı anjiyografisi PAN Takayasu Dev hücreli arterit Mezenterik arter veya renal anjiyografi Anevrizmalar Oklüzyonlar Damar duvar düzensizlikleri

Vaskülitlerde Tedavi Tedavi hastalık tipi ve şiddetine göre değişir. Hipersensivite vasküliti Hafif hastalık: Sorumlu ilacın kesilmesi yeterli. Antihistaminikler (kaşıntı için). Şiddetli hastalık: Kısa kortikosteroid tedavi Kütanöz vaskülit: NSAID Kolşisin Dapson Pentoksifilin Antihistaminikler

Vaskülitlerde Tedavi Sistemik vaskülit Kortikosteroidler Sitotoksik ilaçlar Siklofosfamid Azathioprine Metotreksat

Bülent Tokgöz tokgozb@erciyes.edu.tr Sağlık Sunumları: http://hastaneciyiz.blogspot.com Soru - Cevap Bülent Tokgöz tokgozb@erciyes.edu.tr