oosit ve Over Dokusu Dondurma Dr. Engin Enginsu Spermed Laboratuvarı Kadıköy Şifa Hastanesi YÜT Ünitesi

Chen 1986 ilk dondurulmuş çözülmüş oosit gebeliği ikiz Lancet

NEDEN OOSİTLER DONDURULMALI? Kanser terapisi, radyasyon veya kemoterapi, cerrahi, premature menapoza yatkınlık vs. Embriyoları etik/dini/düzenleme sebepleri yüzünden dondurmak istenmemesi, sadece oositler Fertilitelerini “genç” oositlerle korumak istenmesi Oosit donörleri; tarama artık ABD’de gerekli Erkek partnerin semen üretememesi veya OPU sırasında bulunamaması

KRİYOPREZERVASYON Hücre içi moleküler hareketin ve hücre metabolizmasının durdurulması Düşük ısı hücre ölümüne neden olmaz Hücre ölümü, hücre içi buz kristallerinin oluşması ile gerçekleşir Hücre içi buz kristalleri oluşumu yoksa hücreler sıvı azot içerisinde yüzyıllarca canlılığını korur Buz kristallerinin oluşumuna suya %50 kriyoprotektan ajan (CPA) eklenmesi ile engel olunabilir

PRİMORDİAL FOLİKÜLLER Avantajlar En fazla sayıdaki oosit evresi İğ ipliği ve zona pellucida yok Büyüme evresi: tamir mekanizmaları için ideal evre Dezavantajlar Olgunlaşma için graft ya da IVM Farklı evrelerde farklı dondurma koşulları

OOSİT Kromozom yapısındaki olası hasarlar Mikrotübül hasarı Mikrofilaman hasarı Zona pellucida hasarı

DONDURMA TEKNİKLERİ Vitrifikasyon Yavaş Dondurma Süre ~ 10 dk ~ 3 saat Uzamış ısı şoku Yok Var Zona pellucida yırtıkları Olası Buz kristal oluşumu Maliyet Az Çok

VİTRİFİKASYON Tanım: Sıvının, hızlı soğutma ile buz kristalleri oluşturmadan yüksek viskositeli, cam benzeri katıya dönüşmesidir. Çok hızlı soğutma (~ -15,000 ile -30,000 oC/dk) ve yüksek konstantrasyonlarda CPAlar kulanılarak yapılabilir (3-6M) Yine de son veriler soğutma hızının 1,800 oC/dk kadar yavaş olması gerektiğini belirtmektedir. (Camus et al. 2007 Gynecol Obstet Fertil 34:737-45)

YAVAŞ DONDURMA Dezavantajları Oluşan buz kristallerinin hücre içi hasara neden olması Osmotik şişme & küçülme CPA ların kimyasal toksisitesi 2 saati aşkın iş gücü Pahalı ekipman

SURVİ ORANLARI

SLOW FREEZING v.s. VITRIFICATION

KRİYOPROTEKTAN AJAN (cpa) En sık kullanılan Etilen Glikol Minimum konsantrasyon %50

BUZ KRİSTALİ, CAM GÖRÜNÜMÜ

VİTRİFİKASYON TEKNİĞİ Kriyoprotektanların konsantrasyonları Soğutma hızı; minimal hacimde soğutmayla ve sıvı azotla yakın temasla hızlı oranlar elde edilir İşlemlerin zamanlaması

İNSAN OOSİTLERİNİN EM VE VM DEKİ MORFOLOJİK DEĞİŞİMLERİ Before in EM 1 min in EM 2 min in EM 3 min in EM 4 min in EM 5 min in EM 10 sec in VM 30 sec in VM 1 min in VM

ÇÖZME SIRASINDA MORFOLOJİK DEĞİŞİMLER 0.5 min in TM 3.0 min in DM-1 3.0 min in DM-2 3.0 min in WM-1 3.0 min in WM-2 Transfer to culture

OOSİT VİTRİFİKASYONU + ICSI Siklus (n) 25 (25) Yaş 31.8 ± 3.6 Çözülen oosit 283 (11.3±5.9) Canlı oosit (%) 253 (89.4) Döllenmiş oosit (%) 184 (72.7) Bölünme (%) 147 (80.0) Transfer edilen embriyo 92 (3.7± 1.1) Klinik gebelik (%) 11 (44.0) İmplantasyon (%) 19 (20.7) McGill Reproductive Center

KANSERDEN KURTULMA ABD’de yaşayan kanserden kurtulmuş insan sayısı > 10 milyon Son 25 sene içerisinde tüm kanserlerde sürvi oranı: %56 → 64 Meme kanseri 5 yıllık sürvi ~ %90 1975-1995 arası çocukluk kanserlerinde sürvi oranı %56 → 75

KANSERDEN KURTULMA 2 ABD’de kadınlardaki invazif kanserlerin %8’i < 40 yaş 220.000 yeni meme kanseri vakasının %25’i premenopozal kadınlar < 40 yaş kadın kanserleri, meme kanseri, serviks kanseri, Non-Hodgin Lenfoma, lösemi 5 yıl sürvi oranı Çocukluk lösemi için %80 NHL için %75

FERTİLİTE VE KANSER TEDAVİSİ Gonadlar Alkalize edici ajanlar Radyasyon gibi sitotoksik tedavilere duyarlı Kemik iliği transplantasyonu yapılan hastalarda fertilite kaybolur

KEMOTERAPİNİN ETKİSİ Kemoterapinin üreme kapasitesi üzerindeki etkisi ya HEP ya HİÇ olayı değildir fakat uzamış ya da kalıcı kısırlığa etkisi olmayan bir süreçtir. Toksisite, pregranulosa hücrelerine ve oositlere kan damarlarındaki son arterlere zarar vererek ve ovaryen kortikal fibroz oluşturarak saldırmayla gerçekleşir.

KEMOTERAPİNİN ETKİSİ Overlere ve oositlere verilen zarar, hastanın yaşına, ajan tipine ve tedavi için kullanılan doza bağlıdır. 30 yaşından önce Ca tedavisi görmüş bir kadının, kemoterapi sonrası hamile kalma olasılığı yüksektir.

KEMOTERAPİNİN ETKİSİ Alkilleyici ajanlar (siklofosfamid, melfalan, busulfan, klorambusil) fertilite üzerinde en yüksek riske sahipken vincristine, 5-FU ve MTX en az etkiye sahiptir. Kemoterapi sonrası yeteri kadar zaman (>6 ay) geçtikten sonra hamile kalmanın, doğacak olan çocuğa etkisini artırmamaktadır.

RADYOTERAPİ (LD50): 4Gy dozda foliküllerin yarısı kaybolur Tek doz TBI (<10 Gy) puberte öncesi ovaryen yetmezlik = %55-80 Fraksiyone TBI (>15 Gy) ovaryen yetmezlik = %100

RADYASYONUN ETKİSİ Radyasyon terapisi overleri, oositi ve folikülleri her yaşta etkiler. Over Ca, Cervix Ca, Rektum Ca, lenfoma, Hodgkin Lenfoma… İrradiasyona Etki: Yaş, Uygulanan alanın yoğunluğu, Doz Corpus Uteri ye radyasyon, düşük veya erken doğum riskini artırır.

MEME KANSERİNDE KOH Minimum östrojen artışı Minimum gonadotropin kullanımını Kısa KOH süresi Maksimum oosit elde edilmesi ↓ Letrozol ve rFSH

OOSİT KRİYOPREZERVASYONU Deneysel 2005 sonrası artan başarı oranları >300 canlı doğum Yavaş dondurma / Vitrifikasyon

OVER DOKUSUNUN SAKLANMASI Onkolog ile iletişim Kriter ve endikasyon: Kanser tipi, evre ve grade Tedavi sonrası prognoz Hastanın fiziksel ve mental durumu Kanser hastasına danışmanlık verilmesi

KANSER HASTASINA DANIŞMANLIK Güncel fertilite koruma seçenekleri Cerrahi prosedürler Over biyopsisi Unilateral ooferektomi Riskler/komplikasyonlar/takip Dondurulmuş over dokusunun geleceği Deneysel düzey

KEMİK İLİĞİ NAKLİ HASTALARI Kemik iliği nakli öncesi kemoterapi görmüş ve/veya tüm vücuduna radyasyon uygulanmış genç, üretken yaştaki hastalar, Ca sürvileri için özgün bir gruptur. Ovaryen yetmezliğinin görülme şansı evrensel (Sanders 1988, Grigg 2000)

JİNEKOLOJİK ONKOLOJİ Seçilmiş ovaryen ve servikal Ca vakalarında TAH-BSO dan daha az agresif prosedürler ile fertilite korunabilir Operasyon sonrası komplikasyonlar doğal/yardımla üreme şansını etkileyebilir.

ONKOLOGLARIN YAKLAŞIMI 32 doktor/44 soru ile araştırma (Stanford) % 53 fertilite koruma çalışmalarını biliyor % 34 ART üniteleri ile görüşüyor % 93 kanser tedavisi sonrasında görüşmeyi düşünüyor % 64 hastalara önerebilecekleri merkez bulamamış Goodwin et al. Jan 2007

DOKTORLAR Jinekolog onkologlar fertilite koruma teknikleri ve olanakları ile ilgili daha bilinçli Pediatrik ve yetişkin onkologları, hematologlar tedavi öncesi hastaları ile fertilite konularını konuşmuyor

Sonuçlar Vitrifikasyon’un standardize edilmesi gerekmektedir Deneyimli ellerde yavaş dondurmadan daha iyi sonuçlar alınabilir High Security Straw kullanımı sıvı azot ile temasa engel olduğundan tercih edilmelidir

Sonuçlar Fertilite korunması onkologlar ve fertilite uzmanlarının birlikte çalışmasını gerektirmektedir