ÇOCUKLUK ÇAĞI İDRAR YOLU ENFEKSİYONU TEDAVİ YAKLAŞIMI Dr. Ahmet KESKİNOĞLU Çocuk Sağlığı ve Hast. AD Çocuk Nefrolojisi BD

AZ KALDI Okulu bitirince Ne uzmanı oldun diye soracaklar Sinir olacaksınız….

İYE VUR-UPD-VUD TAŞ MESANE DİSFONK. İDRAR JET AKIMINDA BOZULMA ÜRİNER MALFORMASYON OBSTRÜKSİYON SAVUNMA YETERSİZLİĞİ ÜROMODÜLİN İMMUN YETMEZLİK-pH BAKTERİYEL ÖZELLİK KOLONİZASYON FLORA DEĞİŞİKLİĞİ PARAZİTOZ BAKTERİYEL ÖZELLİK HİJYEN OKSİYÜR ANTİBİYOTİK İYE

Anımsama YD: Erkeklerde daha sık, sıklıkla asemptomatik, Eşlik eden üriner sistem malformasyonları sık Erkek = kız 1 Yaş

Ergenlik: Kız /erkek = 10-30 kat Ateşli çocukların % 10-30 olguda skar gelişmesi Ergenlik öncesi: Kızlarda % 3–5 erkeklerde % 1-2 1 yaş altı sünnetsiz erkek bebeklerde 2-10 kat risk. Ateşli çocuklarda ilk 24 ayda: % 3-5 1 yaş altında Üriner malfor. sık

ETKENLER E. Coli ( % 80-90) ESBL (+)--- yineleyen İLK İYE: Klebsiella Stafiloklar (Adolesanda sık) Enterik streptekoklar Proteus  >1 yaş erkek (%30)  Group B streptokok – YD dönemi

İYE = İdrarda lökosit değildir. Ateşli hastalıklar İnflamatuvar durumlar Aşırı egzersizde Lökositüri olabilir

Tanı YAKINMA-BULGU İDRAR BULGUSU BAKTERİÜRİ [KÜLTÜR (+)] ÖN-TANI Küçük bebeklerde asemptomatik veya nonspesifik bulgu İDRAR BULGUSU DESTEK Nitrit+lökosit esteraz+ piyüri İYE tanısı >%78-94 BAKTERİÜRİ [KÜLTÜR (+)] KESİN TANI 104-105 kesin, sonda ile alınan idrarda 102 koloni

YANIT VERİLMESİ GEREKEN SORULAR Komplike/ komplike olmayan İYE ayrımı Hastanede / ayaktan izlem Üst/alt İYE ayrımı Tedavi şekli (PO/PE) Hangi antibiyotik Kombinasyon (tekli /kombine) Süre Profilaksi ?

Tedavide Temel İlkeler YD dönemi İYE; hematojen kaynaklıdır. Hidrasyonun düzeltilmesi tedavinin başarısını arttırır. PO- gerekirse IV SIVI VER.. Parenteral antibiyotik tedavisi; olabildiğince erken dönemde PO olarak devam edilir.

Tedavide Temel İlkeler İYE’nu kolaylaştırıcı faktörler ortadan kaldırılmalı. Üriner malformasyon olasılığında, tanı kesinleşinceye dek proflaksi yapılabilir.

Hekimine inanmayan hasta tedaviden sıkılıp bırakır! Yineleme riski artar.

Körleme Antibakteriyel Tedavi Başlama Gerekliliği Akut başlangıçlı. Yüksek ateş varlığında. 5 yaşın altındaki çocuklarda. Böbrek parankim zedelenme riski taşıyan hastalarda. US’da obstrüksiyon, taş saptanan hastalar. Üst idrar yolu enfeksiyonu kuşkusu taşıyan hastalar.

İYE’larında TEDAVİ A) TEDAVİ EDİCİ 1. AKUT İYE 2. YİNELEYEN İYE (İdrar kültürü ile izlem) B) PROFLAKTİK veya KORUYUCU TEDAVİ C) BASKILAYICI TEDAVİ

a) GENEL KURALLAR - ACİL : Körleme antibakteriyel ted. başlanılmalı Küçük yaş, 2 yaş Dehidratasyon (+) Kusma (+) Ailenin tedaviye uyumsuzluğu Eşlik eden hastalık ? (Sık geçirilen enfeksiyon) A) AKUT İYE’larında TEDAVİ a) GENEL KURALLAR - ACİL : Körleme antibakteriyel ted. başlanılmalı Ayaktan /Hastanede tedavi Bölgesel üropatojen direnç % si dikkate alınmalı Uygun ve Etkin Tedavi ÜST-İYE Ateş (Aksiller > 38.8 C) Sedimentasyon (28 mm/s) Lökositoz (Nötrofil > 9000/mm3) CRP ( >0,92 mg dL) Osmolarite düşüklüğü ( < 240 mOsm/kg su) Tedavi şekli PO olmalı (Ateş +İYE) PE tedavi septik+kusan hastada kullanılmalı US ile ÜRİNER SİSTEM OBSTR. VARLIĞI ARAŞTIRILMALI

b) ANTİBAKTERİYEL TEDAVİ SEÇİMİ Gentamisin: 7.5 mg/kg/G 3x1 + Ampisilin 150 mg/kg/G 4x1 veya Amoksisilin 75-100 mg/kg/G 3x1 A) AKUT İYE’larında TEDAVİ b) ANTİBAKTERİYEL TEDAVİ SEÇİMİ YD ve < 3 AY ÇOCUKLARDA 1. BAŞLANGIÇ TED.: (24-48 s. IV ted.) - Aminoglikozit + ampisilin/amoksisilin - III.kuşak sefalosporinler - Sefotaksim 150 mg/kg/G 3x1 +/- - Ampisilin 150-200 mg/kg/G 4x1 24-48 s. uygulama sonrası klinik iyileşme + kan ve idrar kültürü steril

Tedavi toplam süresi: Tedavi sonrası 10-14 gün 2. İDAME TEDAVİSİ (PO) A) AKUT İYE’larında TEDAVİ b) ANTİBAKTERİYEL TEDAVİ SEÇİMİ YD ve < 3 AY ÇOCUKLARDA 2. İDAME TEDAVİSİ (PO)  Amoksisilin + klavilunat 50 mg/kg/G 3x1  Sefaleksin 50 mg/kg/G 3x1 Ürosepsis !!! Tedavi toplam süresi: Tedavi sonrası 10-14 gün

> 3 AY SÜT ÇOCUĞU ve ÇOCUKLARDA A) AKUT İYE’larında TEDAVİ b) ANTİBAKTERİYEL TEDAVİ SEÇİMİ > 3 AY SÜT ÇOCUĞU ve ÇOCUKLARDA Piyelonefritlerde; Hastanede, uygun IV / PO sıvı 1. BAŞLANGIÇ TED.: (48-72 s.) III. Kuşak Sefalosporinler Seftriakson 100 mg/kg/G IV 2x1 Sefotaksim 150 mg/kg/G IV 3x1 Aminoglikozit 5-7.5 mg/kg/G IV 1x1/ 3x1 II. Kuşak : - Sefuroksim: 20-40 mg/kg/G 48-72. Saat Klinik iyileşme- İDRAR kültürü (-) 2. İDAME TEDAVİSİ: PO 7-10 gün  - 1.kuşak sefalosporinler - Sefiksim 8-10 mg/kg/G 2x1 PO - SMX-TMP 30-40 mg/kg/G 2x1 PO ÜST-İYE Ateş (Aksiller > 38.8 C) Sedimentasyon (28 mm/s) Lökositoz (Nötrofil > 9000/mm3) CRP ( >0,92 mg dL) Osmolarite düşüklüğü ( < 240 mOsm/kg su) Küçük yaş, 2 yaş Dehidratasyon (+) Kusma (+) Ailenin tedaviye uyumsuzluğu Eşlik eden hastalık ? (Sık geçirilen enfeksiyon)

Nitrit+lökosit est+pyüri D.A. 12 Yaş kız OLGU- 1 Dizüri YAKINMA: 2 gündür idrar yaparken yanma, Zaman zaman karın ağrısı (suprapubik bölgede) Obez- Okulda tuvalete gitmiyor. Hemogramda özellik yok Sedimentasyon:10 mm/saat CRP: (-) İdrarda nitrit (+), eritrosit (+) lökosit esteraz (+) Sedimentte 15-20 eritrosit, bol bakteri, 7-8 lökosit Risk faktörü Nitrit+lökosit est+pyüri +bakteri >%95 İYE Alt-İYE

63kg OLGU- 1 Rp. 1. Metoprim fort tab (800-160) No: bir T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD OLGU- 1 Tarih: 10/03/2006 Hasta Adı: D. A. 63kg Rp. 1. Metoprim fort tab (800-160) No: bir s: 2x1 (7-10 gün) SMX: 30-50 mg/kg/G Diğer Seçenekler: SMX-TMP: Bakton,Bactrim,Kemoprim, Trimoks, Septrin Sefuroksim: aksef, cefaks, sefuroks, oraceftin, zinnat Fosfomisin: Monurol (12 yaş üzeri) 1x1 İdrar KAB: E.coli 105 koloni. SMX-TMP dirençli. Klinik ve laboratuvar yanıt var. Tedaviye devam edildi.

A.H. 8 yaş, erkek, Ağırlık: 18 kg, (25-50ps) OLGU- 2 YAKINMA: Şiddetli yan ağrısı-kolik benzeri ağrı(1 gündür) Kusma (1 kez) Ateş (1 gün, 38.9 C) Taş olabileceği söylenilmiş Piyelonefrit Taşlı piyelonefrit Obstrüksiyon Enfekte obstr. Başvurusunda genel durumu iyi, kusma ve ateş yok. Sağ kostolomber duyarlılık BKH: 17.200, Nötrofil: %84 Nitrit (+), lökositüri (+): bol lökosit ESR ve CRP artmış US: Taş yok, sağda pelvikaliektazi (AP çap 21 mm– hidronefroz (Gr.III)

Rp. 1. Cefaks susp . 250 mg No: Bir kutu s: 2 x 1 ölçek T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD OLGU- 2 Tarih: 02/04/2004 Hasta Adı: A.H. AMPİRİK TEDAVİ 18 kg Rp. 1. Cefaks susp . 250 mg No: Bir kutu s: 2 x 1 ölçek Diğer Seçenekler: Sefuroksim: cefaks, oraceftin,zinnat 20-40 mg/kg Sefiksim: Zimaks, suprax (5-8 mg/kg) III.Kuşak Aminoglikozit

T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD OLGU- 2 Tarih: 02/04/2004 Hasta Adı: A. H... İdrar KAB: Proteus mirabilis 105 koloni. Sefalosporin dirençli, aminoglikozid duyarlı Netilmisin (5-7 mg/kg/Gün) 18kg Rp. 1. Netromycine amp. 150 mg=1,5 cc. No: 6 adet s: 2 x 6 dizyem IM (3 gün) Kültür negatifleşince 2. Bactrim susp. (200-40) No: bir s: Gece bir ölçek , op. Sonrasına kadar UPD operasyonu yapıldı.

AK- 5 yaş, kız OLGU- 3 İYE + İnstabil mesane İdrar yolları ile ilişkili! YAKINMA 2 gündür ateş, karın ağrısı, kusma ÖYKÜ Gündüzleri acil işeme isteği, çömelme, bacak çaprazlama Tanı konulmamış ateş yükseklikleri Fizik bakı: Ateş 39.5 C, dil ve dudaklar kuru LAB: Nitrit (+), İdrar sedimentinde bol lökosit, lökosit silendirleri BKH: 16.400, CRP: 5 (N: 0.6 mg/dL), Sedimentasyon: 40 mm/saat İYE + İnstabil mesane

T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD OLGU- 3 Tarih: 02/03/2006 Hasta Adı: A.K. 16 kg Rp. 1. Seftriakson IM. fla . 500 mg No: On kutu s: 75-100 mg/kg/G 2 x 1.5 flakon IM 2. Uropan susp 5 mg=5 cc No:bir s:2 x 4 cc 3. Oraceftin susp 125 mg No. Bir s: 2x 1.5 ölçek sonra gece yarım ölçek. Seftriakson: forcef, iesef, novosef, rocephin,unacefin

MSUG OLGU- 3 İdrar KAB: Klebsiella pn. 105 koloni. Sefalosporin duyarlı, klinik yanıt verdi. US’da mesane duvar kalınlığı artmış. Rezidü idrar 40 cc. İleri incelemeler Sağda 3. derecede VUR, skarlı böbrek 6 ay proflaksi MSUG

(D.E) 38 günlük erkek hasta OLGU-4 TANI= İYE Huzursuzluk, emmeme, kusma. FB’da hafif fimozis. İdrar: nitrit (+), protein (-), id.sed: 7-8 lökosit, bazı alanlarda 5-6 lı lökosit kümeleri izlendi. Karın US: Sol böbrekte pelvikaliektazi (PA çap: 11 mm) YENİDOĞAN İYE KOMPLİKE’dir Üriner malformasyon ara UPD, VUR,…

TEDAVİ OLGU-4 Hastaneye yatış. Kusma, yeterli sıvı alamama olasılığı değerlendir--- IV sıvı. Aminoglikozid parenteral başlanıldı. Amikasin (Amikozit=100 mg=2 cc) 15 mg/kg 2’ye bölünmüş olarak

T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD OLGU-4 Tarih: 02/04/2004 Hasta Adı: D. E. Ampirik tedavi 4.100 gr-42 günlük Rp. 1. Amikozit fla. 100 mg=2 cc. No: 4 adet s: 6 dizyem sabah, 6 dizyem akşam IV 2. Serum 1/3 mikst 500 cc No: Bir s: İlk gün 24 saatte 500 cc gidecek şekilde dakikada 20 damla.

OLGU-4 İdrar KAB: Klebsiella pn. 103 koloni (Semptomatik-bebek + koliform) = anlamlı bakteriüri 48. saat dirençli Klebsiella üremesi Yanıt olmaması üzerine imipenem IV tedavisine geçildi. (10 gün) Kontrol KAB’da üreme olmadı. Ampisilin ile proflaksiye alındı.

T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD OLGU-4 Tarih: 02/04/2004 Hasta Adı: D.... E.... Rp. 1. Tienam fla. 500 mg. =100 mL No: 10 adet s: 1/4 flakon 6 saatte bir IV infüzyonla verilir. 100 mg/kg/G = 400 mg/G 3-4 dozda 2. Ampisilin susp 250 mg = 5 mL No: Bir S: Her gece 1.5 cc içecek. Grafi, idrar kültürü normal ise 10-12 gün kullanacak. Dr.A.Keskinoğlu

I. basamak hekiminin İYE Tedavisinde kullanacağı antibiyotikler SMX-TMP 1. jenerasyon sefalosporin (Sefaleksin,…) 2. jenerasyon sefalosporin (Sefuroksim,…) 3. jenerasyon sefalosporin (Sefiksim,…) Ampisilin Ampisilin+sulbaktam Aminoglikozit (Gentamisin, netilmisin, amikasin)

Yineleyen İYE Kültüre uygun tedavi Proflaksi: TMP-SMX – Nitrofurantoin (normal dozun ¼’ü gece tek doz İNCELEME: US MSUG DMSA Ürodinami

Mesane-barsak eliminasyon bozukluğu Ürodinamik inceleme yineleyen İYE nedenidir. ÖYKÜ: Gündüz idrar damlatma (inkontinans) Acil işeme hissi ( urgency) Bacak çaprazlama- ağrı Gece işemesi (enüzrezis) Enkoprozis-kabızlık ÜRODİNAMİ: Kapasite İşeme paterni Detrüsör-sfinkter sinejizmi İşeme basıncı

Asemptomatik Bakteriüri Anlamlı bakteriüri olmasına karşın klinik bulgu olmaması. TEDAVİ GEREKMEZ Erkeklerde erken bebeklikte sık: < 2 ay: % 1.6 Okul çocuklarında % 0.2 Kızlarda daha az: 8-14 aya kadar nadir Okul çocuğunda % 1.5 – 2, 7-11 yaşında pik yapar

BİRKAÇ ÖNLEM Oksiyürlere dikkat Tuvalete gitme alışkanlığı Alaturka tuvalet/klozet kullanımı Duş Vulva hijyeni

Oksiyür Yumurtlarını peri-anal bölgeye yapıştırır Periüretral florayı değiştirir Kızlarda vajene girebilir. Yineleyen İYE ve idrar kaçırmalarda dikkat

KORUNMA Altını alma Önden arkaya temizlik Zamanında bez değişikliği Florayı bozucu kremlerden kaçınma

Köpük banyosu Ayakta Duş Banyo filesi

Taharet musluğu Dışkılama sonrası bakterilerin öne taşınması

Obezite Dar pantalon Pamuklu Naylon

Parazitoz Oksiyürler

27 Mart Tiyatro insanı insana insanla insanca anlatma sanatıdır.