MALNUTRİSYON TEDAVİSİ Prof. Dr. Aydan Kansu Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

Yetersiz dengesiz alım Vücut işlevlerinde bozulma E besin öğeleri Büyüme Gelişme Vücut yapısının korunması Özel işlevler Yetersiz dengesiz alım Vücut işlevlerinde bozulma Klinik bulgular MALNUTRİSYON

MALNUTRİSYON Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur Morbidite Mortalite Bilişsel gelişimde gerilik Sosyal gelişimde gerilik Erişkinlikte hastalık riskinde ↑ Sık görülür Önemli bir sağlık sorunudur TOPLUMSAL Çocuk ölümlerinin %50’sinden fazlasından sorumludur Bilinçli / Dikkatli / Sabırlı Tedavi

HAFİF ve ORTA MALNUTRİSYON TEDAVİ Ayaktan tedavi Ayrıntılı beslenme öyküsü AS alımı – süresi Ek gıdaya geçiş zamanı Ek gıda nitelik – miktar Hazırlama şekli – öğün sayı / aralık Beslenme tarzı İştah Bulantı / kusma / ishal / öksürük Kronik hastalık Aşılama durumu Ailenin sosyal / kültürel / ekonomik özellikleri

HAFİF-ORTA MALNUTRİSYON – TEDAVİ boya göre ideal vücut ağırlığı Alması gereken enerji: RDA (kcal/kg) x çocuğun ağırlığı Normalde alması gereken enerjinin %50-100’ü kadar artırılır Anne sütü devam Ek gıdanın zenginleştirilmesi Doğru beslenme – beslenme önerileri Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA) Yaş E kcal/kg Prot g/kg/G KH g/gün 0-6 ay 108 2,2 60 7-12 ay 98 1,6 95 1-3 y 102 1,2 130 4-6 y 90 1 7-10 y 70 11-14 y 47 0,85 55 15-18 y 40 45

HANGİ HASTALAR SEVK EDİLMELİ Hafif / orta malnutrisyon; beslenme düzelmiyor, çocuk kilo almıyor, kilo kaybediyor Sistemik bir hastalık sonucu ikincil malnutrisyon? (öykü, klinik bulgular, …) Ağır malnutrisyon

HANGİ HASTALARI YATIRARAK TEDAVİ ETMELİYİZ Ağır malnutrisyon 1 yaş altı bebekler Ciddi iştahsızlık, ağızdan beslenememe, kusma Ciddi ishal Ödem Elektrolit bozukluğu / ağır dehidratasyon Ağır anemi Ciddi enfeksiyon – ateş Aşırı halsizlik, apati, bilinç değişikliği Sosyal nedenler…

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ İZLEM Besin alımının artırılması Büyümenin yakalanması REHABİLİTASYON Genel durumun düzeltilmesi Komplikasyonların tedavisi Beslenmenin başlanması STABİLİZASYON

STABİLİZASYON Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin düzenlenmesi Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi Enfeksiyon tedavisi Beslenme tedavisi

DEHİDRATASYON MALNUTRİSYON Susuzluk hissi Letarji + Ekstremiteler soğuk, nabız hızlı, zayıf Ön fontanel çökük Turgor bozukluğu Göz küreleri çökük Göz yaşı yok Mukoz membranlar kuru İdrar miktarı azalmış Kapiller geri dolum uzun

1 paket ORS 2 lt su 50 gr sukroz 30 ml %15’lik KCl ReSoMal ORS Glukoz (mmol/L) 125 ↑ 111 Na (mmol/L) 45 ↓ 90 K (mmol /L) 40 ↑ 20 Cl (mmol/L) 70 80 Sitrat (mmol/L) 7 10 Mg (mmol/L) 3 Zn (mmol/L) 0,3 Cu (mmol/L) 0,045 1 paket ORS 2 lt su 50 gr sukroz 30 ml %15’lik KCl

DEHİDRATASYON TEDAVİSİ ORAL / Nazogastrik 5-10 ml/kg/s [ORS] Her dışkılama sonrası 50-100 cc İntravenöz 15 ml/kg/s %5 Dekstroz + ½ Ringer Laktat %0,45 NaCl (½ SF) K: 20 mEq/L Ağır dehidratasyon Kalp hızı Solunum sayısı İdrar miktarı Mukozaların normal ıslaklığa dönmesi Göz küresi çöküklüğünün düzelmesi Fontanel çöküklüğün düzelmesi Deri turgorunun normale dönmesi Dışkı miktarı, kıvamı Kusma Kapiller doluş >3 sn hızlı, zayıf nabız bilinç bulanıklığı

Vücutta su ve Na retansiyonu Ağır malnutrisyon Na-K dengesi bozuk, yavaş Vücutta su ve Na retansiyonu K ↓ P ↓ Mg ↓ Tedavi Na kısıtla K ekle P ekle Mg ekle

Ağır malnutrisyon HİPOGLİSEMİ Yanlış uygulamalar E alımı ↓ Gereksinim ↑ Glikojen deposu ↓ Glikolizis ↓ Enfeksiyon HİPOGLİSEMİ Yanlış uygulamalar

Bilinç bulanık-kapalı Sık aralıklarla beslenme HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ Kan şekeri <54 mg/dL Hipoglisemi ORAL / Nazogastrik 50 ml %10 glukoz 3-4 çorba kaşığı su + 1 çay kaşığı şeker İntravenöz Bilinç bulanık-kapalı Nöbet + 5 ml/kg %10 glukoz Kan şekeri izlemi Sık aralıklarla beslenme

Soyunuk / çıplak kalması Ağır malnutrisyon Metabolik hız ↓ Vücut yüzeyi ↑ Cilt altı yağ dokusu ↓ Glukoz ↓ Isı oluşumu ↓ Isı kaybı ↑ HİPOTERMİ Ortam ısısının ↓ Soyunuk / çıplak kalması

HİPOTERMİ TEDAVİSİ Koltuk altı <35°C Rektal <35,5°C Hipotermi Ortamı ısıt Bebeği/çocuğu battaniyeyle sar Giysileri kuru olsun Isıtıcı Pencere – kapı Anneyle yatır Isı kontrolü Sık aralıklarla besle

Ağır malnutrisyon Sınırlı enerji Bağışıklık sistemi ↓ Enfeksiyona yanıt ↓ Ateş, SS, nabız, inflamatuar yanıt Enfeksiyonun belirti ve bulguları Ø Hemen hepsinde bakteriyel enfeksiyon +

ENFEKSİYON TEDAVİSİ Hijyen Otit İdrar yolu enfeksiyonu Pnömoni Geniş spektrumlu antibiyotik Amoksisilin / Ampisilin / Metronidazol / Sefotaksim / Seftriakson Hijyen

Beslenmenin başlatılması BESLENME TEDAVİSİ Beslenmenin başlatılması Düşük kalori (gereksinimin %50-60) Sık aralıklar (2 saat) gece! Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda (Aralıklı / Sürekli) Laktoz ↓ Sıvı gereksinimi: 1 ml / 1 kcal İzlem (mama alımı, kilo alımı) AS

Enteral Beslenme Ürünleri İzokalorik (1-1,2 kcal/1 ml) Hiperkalorik (1,5 kcal/1 ml) 0-18 ay Infatrini Similac high enerji 1 y ↑ Isosource Junior Pediasure Pediasure fiber Fortini Multifiber Isosource energy Pediasure plus Pediasure plus fiber Resource Junior

Refeeding “Yeniden Beslenme” Boateng AA, et al. Nutrition 2010; 26: 156-167

Refeeding (Yeniden Beslenme) - Klinik Bulgular Kardiyovasküler Sistem Aritmi, Hipertansiyon, Konjestif kalp yetmezliği Kas-İskelet Sistemi Myalji, Rabdomyoliz Solunum Sistemi Solunum yetmezliği Sinir Sistemi Parestezi, Tremor, Ataksi, Deliriyum, Koma Metabolik Sistem Metabolik asidoz, Respiratuar alkaloz, Hiperglisemi Hematolojik Sistem Trombositopeni, Hemoliz, Anemi Diğer Akut tubuler nekroz, Karaciğer yetmezliği

ENERJİ GEREKSİNİMİ (RDA) Yaş E kcal/kg Prot g/kg/G KH g/gün 0-6 ay 108 2,2 60 7-12 ay 98 1,6 95 1-3 y 102 1,2 130 4-6 y 90 1 7-10 y 70 11-14 y 47 0,85 55 15-18 y 40 45 Toplam enerjinin %50-55 : KH %30 : yağ %15-20 : protein

kcal/kg/gün Günler

Vitamin-Mineral Desteği Tedavisi A vitamini 6 ay ↓ 50.000 IU 6-12 ay 100.000 IU 1 yaş ↑ 200.000 IU ya da 5000 IU/gün D vitamini 1 yaş ↓ 400 IU/gün 1 yaş ↑ 600 IU/gün E vitamini Folik asit 5 mg/gün 1. gün, daha sonra 1 mg/gün Zn 2 mg/kg/gün 1, 2 ve 15. gün

Duygusal – Fiziksel Uyarı Kalıcı Mental Retardasyon ve Duygusal Gerilik Fiziksel aktivite Olumlu iletişim – etkileşim Konuşma – gülümseme – güldürme – şarkılar – ninniler Oyuncaklar Annelerin eğitimi (beslenme, yeme-yedirme, banyo, oyun)

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ İZLEM Besin alımının artırılması Büyümenin yakalanması REHABİLİTASYON Genel durumun düzeltilmesi Komplikasyonların tedavisi Beslenmenin başlanması STABİLİZASYON

REHABİLİTASYON (2-4 Hafta) Kalori ve protein miktarı artırılır Kilo alımı izlenir kcal/kg/gün günler [BGA z skoru -1] Mikrobesin desteğine devam edilir (+Fe: 3-4 mg/kg/G) Aşılar tamamlanır Anne eğitimi (beslenme/bakım)

Fe tedavisine hemen başlanmaz Serbest Fe Serbest radikal oluşumu ↑ hasarlanma Serbest Fe Bakteri aşırı çoğalması enfeksiyon Serbest Fe Ferritin şeklinde depolanma enerji harcanması

İYİLEŞİYOR MU Genel durumda iyileşme Bebeğin etrafla ilgisi, gülme Ağırlık artışı 10 gr/kg/gün ↑ 5-10 gr/kg/gün Hesaplanan miktar? Hazırlanan miktar? Verilen miktar? Kusma-ishal? Elektrolit bozukluğu? Enfeksiyon? Anne-bebek iletişimi – uyaran? 5 gr/kg/gün ↓

TABURCULUK KRİTERLERİ Klinik olarak iyi Enfeksiyon Ø Ödem Ø Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor Annenin eğitimi tamam Kilo alımı iyi Boya göre ağırlık z skoru ≥-2 Aşılamalar

AĞIR MALNUTRİSYON TEDAVİSİ İZLEM Besin alımının artırılması Büyümenin yakalanması REHABİLİTASYON Genel durumun düzeltilmesi Komplikasyonların tedavisi Beslenmenin başlanması STABİLİZASYON

İZLEM En az 2 yıl Malnutrisyon gelişme riski Beslenme desteği – eğitimi Polivitamin

Ağır Malnutrisyon Tedavisinde Dikkat Edilecek Önemli Noktalar Dehidratasyon derecesini doğru değerlendir! Aşırı sıvı verme! Hidrasyonu oral yoldan yapmayı tercih et! Uygun elektrolit desteği yap! Ödem tedavisi için diüretik verme! Vücut ısısını koru! Hipoglisemiye dikkat et, düzelt! Antibiyotik başla! Hijyen kurallarına dikkat et! Beslemeye vakit geçirmeden başla! Beslemek için başlangıçta kaloriyi düşük tut! Yeterli beslenemiyorsa nazogastrikle besle! Sık aralıklarla besle! Günlük olarak kilo alımını izle! Basamak basamak kaloriyi artır! Vitamin, mineral desteği yap! Fe tedavisine hemen başlama! Anneyi besleme ve bakım konusunda eğit! Bebeğe bilişsel / duygusal yönden uyaran ver! Eksik aşıları tamamla! Taburculuk sonrası izle!

MALNUTRİSYON TEDAVİSİ

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelikli olmalı Beslenme anamnezi Yanlış uygulamalar Anne sütü Beslenme durumunun değerlendirilmesi (boy, kilo) Kilo alımı – boy uzamasının izlemi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı Yetersiz alım >10 günden uzun süredir günlük E gereksiniminin %80’ini karşılayamaması Ağız alımı yoksa 1 y ↓: 3 gün 1 y ↑: 5 gün Engelli çocukta günlük beslenme süresi >4-6 saat Zayıflama-Büyümede Duraklama Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle YGA’da iki eğriden fazla değişim Boy uzama hızında azalma

MALNUTRİSYONUN ÖNLENMESİ, AZALTILMASI Alınan E, protein, yağ, mikrobesin öğeleri Genel sağlık durumu Gıda güvenliği Sağlık sistemine ulaşım Ülke temelinde gıdaya ulaşım Ülke temelinde “Sağlık”a verilen önem, ayrılan para Kadınların eğitimi Beslenme Sağlık durum farkındalığı Bilişsel uyarı AS Gebelik Kadına verilen değer Ülkenin ekonomik durumu – gelir dağılımı Sosyokültürel durum Ülkenin politik durumu Malnutrisyon önlenebilir bir morbidite ve mortalite nedenidir. Malnutrisyonu önleme sağlık hizmetinde öncelik olmalı Malnutrisyon tarama ve tedavisi için ulusal sağlık politikası oluşturulmalı